鄭路鑫，史陽琳，王海峰

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)常急性起病，患者近期呼吸系統(tǒng)癥狀的變化超出了日常范圍，并需要調(diào)整治療方案，即出現(xiàn)氣促癥狀加重，或胸悶、喘息、咳嗽加劇，膿性痰和/或痰量增多及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)[1]，它與患者的病死率及預(yù)后密切相關(guān)[2]。研究資料[3]顯示：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)在中國仍然是一個(gè)巨大的健康問題，而反復(fù)出現(xiàn)的急性加重是臨床上COPD經(jīng)濟(jì)支出的主要部分。AECOPD的治療目標(biāo)是減輕患者的癥狀、體征，預(yù)防再次急性加重，改善生活質(zhì)量和疾病預(yù)后[1]。中醫(yī)藥在防治AECOPD及其康復(fù)過程中具有一定優(yōu)勢，能有效改善患者的臨床癥狀(咳嗽、咳痰、胸悶、喘息)，改善肺通氣功能及提高生存質(zhì)量[4]。現(xiàn)關(guān)于AECOPD的中醫(yī)藥治療目前常用方法現(xiàn)陳述于下。

1　內(nèi)治法

1.1　辨證治療

臨床上辨證治療AECOPD是中醫(yī)家最為常用的方法，辨別中醫(yī)證候是臨床處方遣藥的依據(jù)。因此對COPD急性加重期中醫(yī)證候的分類成為學(xué)者們探索的關(guān)鍵。余學(xué)慶[5]認(rèn)為：AECOPD住院患者的常見證候依次為痰氣互結(jié)、痰熱壅肺、瘀血、寒飲停肺、肺氣虛、肺腎氣虛、腑實(shí)、水飲、肺腎陰虛9種。王勝等[6]認(rèn)為：臨床中AECOPD患者常見中醫(yī)證型有痰熱壅肺，肺氣上逆；肺腎氣虛、外邪留戀；肺脾氣虛、痰濁阻肺；脾腎氣虛、氣滯血瘀4種。李建生等[7]初步建立了AECOPD的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)〔風(fēng)寒束肺證、外寒內(nèi)飲證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證7個(gè)常見證候和1個(gè)兼證 (血瘀證)〕?，F(xiàn)將臨床中常見的證候及治法分述如下。

1.1.1溫肺化飲法

臨床上小青龍湯加減是治療AECOPD屬外寒內(nèi)飲證的重要方劑。高振等[8]通過檢索小青龍湯聯(lián)合西藥治療AECOPD的隨機(jī)和半隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，認(rèn)為小青龍湯聯(lián)合西藥內(nèi)服可以提高治療效果，改善血?dú)夥治?，改善肺功能。文蕾[9]通過對90例AECOPD患者分為3組治療的研究，發(fā)現(xiàn)西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合小青龍湯治療，患者中醫(yī)證候積分改善、癥狀緩解時(shí)間均優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

1.1.2燥濕化痰法

李建生等[10]對60例辨證屬痰濕阻肺型AECOPD患者研究后，認(rèn)為該法可明顯改善本證型患者的臨床癥狀、改善肺功能、改善氧合及降低CO2潴留，并提高患者生存質(zhì)量。何森等[11]發(fā)現(xiàn)：用化痰法可以有效防治AECOPD，并推測其機(jī)制可能與抗氣道高分泌、調(diào)節(jié)免疫、平衡氧化/抗氧化系統(tǒng)、降低肺動脈壓及血流動力學(xué)等有關(guān)。三子養(yǎng)親湯是燥濕化痰的代表方之一，有醫(yī)家運(yùn)用三子養(yǎng)親湯加減治療屬痰濕蘊(yùn)肺型的AECOPD患者，該方藥能夠使咳嗽、咳痰、喘息等癥狀明顯改善、提高肺功能[12-13]。

1.1.3清熱化痰法

臨床中對于痰熱壅肺型AECOPD患者，李建生等[14]采用清熱滌痰、宣肺降氣平喘類方藥進(jìn)行隨機(jī)分組治療研究，發(fā)現(xiàn)：該方法可以使患者運(yùn)動耐力得到提高、疲勞閾值增加；可以改善臨床癥狀與肺功能，并提高生存質(zhì)量。陳旭波等[15]通過對120例AECOPD屬痰熱郁肺型患者的隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)：清金化痰湯可有效改善患者臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。王興福等[16]通過觀察80例痰熱壅肺型AECOPD患者運(yùn)用清熱化痰合劑聯(lián)合西藥治療的效果，發(fā)現(xiàn)此種治療方法能有效改善患者臨床癥狀體征、顯著改善患者血常規(guī)、肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)，并提高生存質(zhì)量。

1.1.4化濁祛瘀法

針對臨床中AECOPD發(fā)病時(shí)常見的痰濁阻肺證，常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥可以明顯改善患者氧合與糾正二氧化碳儲留，縮短住院時(shí)間。韓桂玲等[17]通過對68例AECOPD患者治療研究認(rèn)為：用中醫(yī)化濁祛瘀的治法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能更好地改善患者的缺氧狀態(tài)，縮短住院時(shí)間。

1.1.5通腑法

通腑法是依據(jù)中醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”的臟腑理論，通過用瀉下類藥物通導(dǎo)大便以達(dá)到消除積滯、蕩滌實(shí)熱的治法。屬中醫(yī)學(xué)下法范疇，韋蓉[18]等通過觀察通腑煎劑對AECOPD患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)：通腑法可以改善低氧和血流動力學(xué)指標(biāo)、降低肺動脈壓。

1.1.6活血化瘀法

蔡萬在[19]通過對98例氣虛血瘀型老年AECOPD患者的隨機(jī)分組研究發(fā)現(xiàn)：西藥常規(guī)治療聯(lián)用血府逐瘀湯能有效改善患者肺功能，減輕炎性反應(yīng)及血液黏滯。柏燕羽等[20]從調(diào)節(jié)血流動力學(xué)、調(diào)節(jié)免疫及調(diào)節(jié)抗氧化系統(tǒng)平衡三方面論述了化瘀法在治療COPD急性加重期的作用機(jī)制，認(rèn)為活血化瘀治法療效肯定。

1.1.7補(bǔ)虛法

臨床中對于AECOPD患者，如果其病程越長，則出現(xiàn)虛證的比例越高； 而虛證越久發(fā)展的證型越多，肺功能就越差，血?dú)馑皆较陆?，并且住院天?shù)越長，預(yù)后越差[21]。常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中益氣湯可有效抑制炎癥反應(yīng)，改善患者肺功能，提高臨床療效[22-23]。

1.1.8健脾補(bǔ)肺法

謝民棟等[24]認(rèn)為針對脾肺氣虛型AECOPD患者，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾益肺中藥治療可明顯改善患者癥狀及肺功能，增加6 min步行距離，提高患者生存質(zhì)量，療效優(yōu)于單獨(dú)西藥治療。

1.1.9補(bǔ)肺納腎法

在臨床中針對肺腎氣虛證的AECOPD患者，李長安[25]等用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合具有補(bǔ)肺納腎、降氣平喘類中藥口服，能取得較顯著療效。

1.2　固定方藥

臨床上AECOPD的診治過程中，部分醫(yī)家針對AECOPD的病機(jī)特點(diǎn)，固定地使用某一自擬方藥或某一經(jīng)方，也能收到良好治療效果。李詩國等[26]運(yùn)用自擬山臘梅葉健脾湯治療93例AECOPD患者，通過治療前后對比發(fā)現(xiàn)，山臘梅葉健脾湯有能較好的改善AECOPD患者的咳嗽、咳痰及呼吸困難等臨床癥狀、血?dú)夥治黾胺喂δ?，不同程度地降低患者氣道阻力。徐萌[27]通過對86例AECOPD患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)采用小陷胸湯合葦莖湯加味聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法能夠明顯改善臨床癥狀，增強(qiáng)肺功能，且優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。

1.3　中成藥

中成藥是以中草藥為原料，按一定治病原則配方制成、隨時(shí)可以取用的現(xiàn)成藥品，包括丸、散、膏、丹等各種劑型。呂獻(xiàn)青[28]對148例AECOPD患者進(jìn)行隨機(jī)分組治療研究后，用西醫(yī)的常規(guī)治療聯(lián)合桑通顆?？诜苊黠@減輕患者臨床癥狀和體征，縮短療程，有效改善肺功能，且療效優(yōu)于常規(guī)治療。

1.4　中藥注射劑

中藥注射劑是指從藥材中提取的有效物質(zhì)制成的可供注入人體內(nèi)的滅菌溶液或乳狀液、混懸液。具有生物利用度高、作用迅速的特點(diǎn)。肖蕓等[29]通過對47例AECOPD患者的研究，發(fā)現(xiàn)具有補(bǔ)氣升陽、益氣固表、解毒生肌等功效的黃芪注射液能改善氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)狀態(tài)，從而有益于AECOPD的防治。

2　外治法

外治法是中醫(yī)學(xué)“內(nèi)病外治”的一種治法。中醫(yī)外治法治療COPD的療效確切，能夠緩解臨床癥狀、改善肺功能、減少急性發(fā)作次數(shù)，進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量。常用的方法有灸法、穴位貼敷、耳穴、針灸、中藥霧化等。

2.1　灸　法

灸法又稱艾灸，指以艾絨為主要材料，點(diǎn)燃后直接或間接熏灼體表穴位具有溫經(jīng)通絡(luò)，升陽舉陷，行氣活血，祛寒逐濕，消腫散結(jié)，回陽救逆等作用一種治法。臨床中灸法對于AECOPD的恢復(fù)、臨床癥狀的改善有較好的療效。

2.1.1督灸

梁國玲等[30]運(yùn)用小樣本、隨機(jī)、單盲、對照的研究方法，對AECOPD患者治療后發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合益肺灸可以減少中重度COPD患者急性加重次數(shù)；并且這種療效會隨著治療時(shí)間的延長越來越顯著，患者的預(yù)后也會越好。王湘雨[31]運(yùn)用督灸治療脾腎陽虛證型的COPD患者，3個(gè)月后患者肺功能和臨床癥狀明顯得到改善。

2.1.2熱敏灸

艾灸熱敏化輸穴可有效緩解COPD的急性發(fā)作，提高患者的生存質(zhì)量，并具有簡、便、驗(yàn)、廉，無毒副作用的特點(diǎn)，程愛萍等[32]選取90例COPD急性加重期患者，進(jìn)行隨機(jī)對照研究后發(fā)現(xiàn)，于熱敏點(diǎn)處施行溫和灸的治法具有較好的療效，優(yōu)于傳統(tǒng)辨證取穴灸療法及單純西醫(yī)常規(guī)治療法。

2.2　穴位貼敷

李江等[33]認(rèn)為穴位貼敷可以很好的控制COPD的再發(fā)、緩解臨床癥狀，且遠(yuǎn)期效果更佳，對患者長期預(yù)后大有裨益。廖濤等[34]通過研究中藥穴位貼敷肺俞、定喘對AECOPD療效，認(rèn)為中藥貼敷肺俞、定喘穴能夠明顯改善AECOPD患者的肺功能。

2.3　針刺及耳穴

曹琳等[35， 36]通過對60例痰濁壅肺型AECOPD患者的隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示針刺配合耳穴治療，能使患者的臨床癥狀較前有效緩解、肺功能得到顯著改善。

2.4　中藥灌腸

葉思文等[37]依據(jù)肺與大腸相表里的臟腑理論，通過對60例痰瘀阻肺型AECOPD患者桃核承氣灌腸液灌腸的研究，發(fā)現(xiàn)桃核承氣灌腸液能夠改善痰瘀阻肺型AECOPD患者的臨床癥狀，改善預(yù)后。吳巧媚[38]等認(rèn)為大承氣湯保留灌腸結(jié)合電針雙足三里能夠降低COPD急性期無創(chuàng)通氣患者腹內(nèi)壓及改善患者呼吸功能。

2.5　中藥離子導(dǎo)入

王曉冬等[39]將82例AECOPD住院患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用提純中藥“抑喘湯”離子透入，治療前后對比發(fā)現(xiàn)中藥離子導(dǎo)入能夠明顯改善患者咳嗽、咯痰、喘息、氣短及肺部啰音等臨床癥狀體征，改善肺功能，縮短急性加重期病程。

2.6　中藥熏洗

熏洗療法是利用藥物煎湯乘熱在皮膚或患處進(jìn)行熏蒸、淋洗并借助藥力和熱力，通過皮膚、黏膜作用于肌體，促使腠理疏通、脈絡(luò)調(diào)和、氣血流暢，而達(dá)到預(yù)防和治療疾病目的的一種傳統(tǒng)特色療法。梁仕勤[40]在臨床中通過對AECOPD患者的隨機(jī)對照研究，認(rèn)為用中藥熏洗配合西醫(yī)常規(guī)治療的方法，可明顯改善臨床癥狀，降低CRP，提高生活質(zhì)量。郭明媚[41]發(fā)現(xiàn)中藥熱熨治療和拍打手太陰肺經(jīng)有助于減輕AECOPD患者咳嗽、喘息、氣短、痰多、腹脹、納呆等癥狀，改善患者肺功能，臨床療效優(yōu)于單純的西醫(yī)治療及護(hù)理干預(yù)。

2.7　其它療法

2.7.1砭石療法

是以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論支撐，運(yùn)用無創(chuàng)性的溫?zé)岽碳?，以調(diào)和陰陽、氣血、臟腑功能，從而恢復(fù)身心健康的一種療法。辛瑾琛等[42]運(yùn)用隨機(jī)對照的研究方法，對145例AECOD患者研究后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用砭石療法的中西醫(yī)結(jié)合治療能有效改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)及肺通氣功能。

2.7.2中藥霧化

劉詒強(qiáng)[43]通過對220例COPD患者中藥霧化吸入的研究，認(rèn)為中藥霧化吸入可以明顯改善肺功能，提高療效，促進(jìn)患者康復(fù)。黃清苑等[44]研究自擬清肺化痰湯霧化治療AECOPD，發(fā)現(xiàn)常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)上加霧化清肺化痰湯治療，能夠改善肺功能，有效控制臨床癥狀。

3　中醫(yī)肺康復(fù)操

王振偉等[45]對選取的AECOPD恢復(fù)期患者進(jìn)行為期1年的隨機(jī)分組研究后，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)肺康復(fù)操對于COPD患者可以減少急性加重次數(shù)、減輕急性加重的期發(fā)作程度。

4　小　結(jié)

根據(jù)臨床表現(xiàn)AECOPD可歸屬中醫(yī)學(xué)“痰飲”“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇。目前中醫(yī)認(rèn)為其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。急性加重期，往往是有邪實(shí)誘發(fā)起本虛之體而成，并確立了相應(yīng)的治法[7，46-49]。

綜上所述，中醫(yī)藥治療AECOPD有一定的優(yōu)勢。在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療是目前的主要治療方法。即通過聯(lián)合內(nèi)服湯藥，或針灸、穴位貼敷、霧化吸入等，以改善癥狀與肺功能，提高運(yùn)動耐力，縮短病程，減少急性發(fā)作次數(shù)，提高生存質(zhì)量，直接或間接減少經(jīng)濟(jì)支出[50]。

然而，AECOPD的中醫(yī)治療仍存在一些問題：①辨證和治療不規(guī)范：臨床中雖然已制定了客觀循證的中醫(yī)辨證治療指南[51]，但未得到有效的執(zhí)行。目前臨床中多為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)辨證與治療。②AECOPD中醫(yī)治療的相關(guān)研究質(zhì)量有待提高：目前AECOPD的中醫(yī)藥治療方案設(shè)計(jì)普遍存在著方法學(xué)質(zhì)量低下，絕大多數(shù)研究只有隨機(jī)字樣，無具體的隨機(jī)方法，更沒有隨機(jī)方案隱藏的記錄以及盲法方案的交待和使用，再者還有樣本含量偏小、干預(yù)措施的混亂等這些問題的存在，很難保證研究結(jié)果的可靠。③AECOPD的中醫(yī)治療的療效評價(jià)欠合理：從以上研究文獻(xiàn)來看，臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，有生物學(xué)指標(biāo)、生理學(xué)指標(biāo)、患者或評價(jià)者報(bào)告指標(biāo)，部分療效評價(jià)指標(biāo)偏重于患者或醫(yī)師的主觀評價(jià)。都不同程度地影響了中醫(yī)療效評價(jià)的可靠性。

因此，針對以上問題今后可著眼于①臨床中AECOPD中醫(yī)辨證與治療應(yīng)遵照已制定的客觀循證的指南，以提高臨床療效。②提高臨床研究設(shè)計(jì)水平，開展高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床研究以提供高級別的證據(jù)，使研究結(jié)論更為可靠是必要的③為使療效評價(jià)更為合理，應(yīng)根據(jù)研究目的的不同，有所側(cè)重地、規(guī)范地并能體現(xiàn)中醫(yī)藥臨床特點(diǎn)地選用療效評價(jià)指標(biāo)，并報(bào)告不良反應(yīng)，以客觀、全面地反映中醫(yī)藥的療效。相信，隨著中醫(yī)藥的臨床及基礎(chǔ)研究逐漸深入，中醫(yī)藥治療AECOPD將擁有更好的前景。

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