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1 資 料

病人，女性，60歲，主因睡眠障礙9年余，加重2月于2017年2月13日入院。

現(xiàn)病史：病人9年來間斷出現(xiàn)睡眠障礙，主要表現(xiàn)為入睡困難、早醒、醒來后再次入睡困難，上床后肢體不自主抖動，以下肢為主，經(jīng)下地活動后癥狀有所好轉(zhuǎn)，可再次入睡，再次入睡后上述癥狀再次出現(xiàn)。伴第2日注意力不集中、胡思亂想、精神萎靡、情緒低落，不伴耳鳴、聽力下降、小便次數(shù)增多、惡心、嘔吐、吞咽困難、頭痛、頭暈等癥狀，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予口服“帕羅西汀片 1片 1日1次”“苯海索片，必要時(肢體活動障礙)服”，1年前上述藥物效不著，遂給予加用氯硝西泮片 3 mg每晚1次口服，治療 1年，效尚可，近2月余上述癥狀加重，遂來診，為求進(jìn)一步診治收住入院。病人自發(fā)病以來，睡眠差、精神差、食欲差，小便正常，便秘。

查體：血壓130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識清楚、言語尚流利、反應(yīng)遲鈍、行動遲緩，肢體肌張力略高，Romberg征睜眼、閉眼均不穩(wěn)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征。精神狀態(tài)檢查：病人接觸尚可，時間、地點、人物定向力差。對答尚可，表情憂郁，語速慢，未引出明顯幻覺、妄想癥狀，情緒未見明顯異常，興趣差，夜間睡眠差，入睡尚可，睡眠淺，早醒，雙下肢不自主抽動，白天精神差，感全身疲乏，食欲可，大便秘結(jié)，小便正常。

輔助檢查：甲狀腺功能，抗甲狀腺過氧化酶抗體159.08 U/mL。貧血測定：葉酸2.49 ng/mL，維生素B12為122 pg/mL。尿液分析：潛血(+)，酮體(±)，白細(xì)胞(+)。腹部彩超、心臟彩超未見明顯異常。頸動脈及椎動脈彩超示：雙側(cè)頸動脈硬化伴多發(fā)斑塊形成。甲狀腺彩超示：甲狀腺右側(cè)葉囊性結(jié)節(jié)。完善頭顱核磁檢查后可見皮層輕度萎縮。頭顱核磁：雙側(cè)額葉皮層下、基底節(jié)區(qū)多發(fā)小缺血灶。頭顱MRA：左側(cè)大腦中動脈M1段局限狹窄，基底動脈環(huán)發(fā)育不良，右側(cè)胚胎型大腦后動脈。

量表評分：簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)13分；漢密爾頓抑郁量表(HAMA)13分；漢密爾頓焦慮量表(HAMD)36分；抑郁自評量表(SDS)52分；焦慮自評量表(SAS)53分；日常生活能力(ADL)輕度困難；副作用評分表(UKU)有不影響日常生活的輕微副作用。臨床總體印象量表(CGI)明顯有病。疲勞嚴(yán)重度量表(FSS)40分；Epworth嗜睡量表(ESS)5分；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)自覺睡眠質(zhì)量較差，做事精力不足，經(jīng)常感到困倦。睡眠個人信念及態(tài)度量表：對睡眠關(guān)注度較高。

入院后第一天，根據(jù)病人癥狀考慮睡眠障礙、不寧腿綜合征、焦慮狀態(tài)，給予右佐匹克隆片 3 mg、氯硝西泮片 1 mg，每晚1次口服。第2天晨起查房病人家屬訴夜間入睡后下肢抽動癥狀好轉(zhuǎn)。

第2日晚仍給予右佐匹克隆片 3 mg、氯硝西泮片 1 mg口服，夜間病人入睡困難，并訴說夜間可在門前看到熟悉的人、清晰的并不存在的物體等類似于“夢游”的表現(xiàn)，值班醫(yī)師臨時給予加服氯硝西泮片 1 mg、奧沙西泮片 15 mg后病人至次日02：00入睡，至第3日中午醒來，醒來后一般狀況好轉(zhuǎn)，精神、食欲好轉(zhuǎn)。

第3日查房時追問病史，病人家屬訴近幾日仍給予“美多芭片，每晚1片”“苯海索片，必要時”口服。鑒于病人診斷不寧腿綜合征明確，給予口服“普拉克索片 0.125 mg 每晚1次口服”，同時囑其停用苯海索片，美多芭片以1/4片為單位逐漸減量(1周減1/4片)，之后病人不寧腿癥狀好轉(zhuǎn)，夜間“幻覺”癥狀好轉(zhuǎn)，但當(dāng)病人美多芭減量至1/2片時出現(xiàn)肢體僵硬，行動遲緩，起動困難、凍結(jié)步態(tài)，病人走平路不能行走，起床費力，但上樓梯尚可。仔細(xì)查體可見肢體齒輪樣肌張力增高，表情僵硬，輪替動作緩慢。

再次追問病史，病人家屬訴病人9年來間斷出現(xiàn)睡眠障礙，主要表現(xiàn)為入睡困難、早醒、醒來后再次入睡困難，伴情緒低落，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予“帕羅西汀片，早20 mg”口服，至今共8年。5年前出現(xiàn)頸僵硬，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“多巴絲肼片，每晚1次”口服5年，4年前因出現(xiàn)上床后肢體不自主抖動，以下肢為著，經(jīng)下地活動后癥狀有所好轉(zhuǎn)，可再次入睡。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予口服“苯海索片，必要時(肢體活動障礙)服”4年，1年前上述藥物效不著，遂給予加用氯硝西泮片 3 mg每晚1次口服，共 1年，效尚可，近2月來上述癥狀加重，遂來診，5年來病人便秘。

2 討 論

根據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙與帕金森病學(xué)組制定的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷考慮為帕金森病。給予加用多巴絲肼片1/4片，每日4次口服，病人肢體僵硬、行動緩慢癥狀好轉(zhuǎn)。

診斷方面考慮焦慮狀態(tài)引起的軀體癥狀？不寧腿綜合征？帕金森病多巴胺治療后的異動癥？長期使用帕羅西汀引起的遲發(fā)型運動障礙？便秘，帕金森病癥狀？抗焦慮及失眠藥物引起的副作用？“夢游”，快速眼動期睡眠行為異常(RBD)還是苯海索引起的視幻覺？

對睡眠障礙病人，詳細(xì)詢問病人病史，區(qū)分使用藥物的前后順序，區(qū)分是藥物的副作用還是疾病本身引起的癥狀。對睡眠障礙、睡眠行為異常病人，行多導(dǎo)睡眠檢查區(qū)分病人行為異常為非快速眼動期(NREM)還是快速眼動期(REM)行為異常，針對不同分型尋找合適的治療方法。帕金森病人常合并睡眠障礙、焦慮或抑郁狀態(tài)。

該病人來診后根據(jù)病人及家屬描述癥狀初步考慮為睡眠障礙-不寧腿綜合征-焦慮狀態(tài)。此時需區(qū)分是焦慮狀態(tài)引起的軀體癥狀還是不寧腿綜合征，根據(jù)不寧腿綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及病人典型的臨床表現(xiàn)，考慮不寧腿綜合征，經(jīng)口服普拉克索、促進(jìn)睡眠治療后“不寧腿”癥狀有所好轉(zhuǎn)，但當(dāng)停用多巴絲肼片后出現(xiàn)肢體僵硬、行動遲緩等癥狀，考慮帕金森病可能性大，同時排除其他可能引起上述癥狀的帕金森綜合征，診斷考慮為帕金森病。追問病史，病人既往曾服用多巴絲肼片1片，每日1次。可能與病人不正規(guī)服用多巴絲肼片引起的異動癥有關(guān)。

該病人長期服用帕羅西汀(每日1粒，共8年)，需與遲發(fā)型運動障礙相鑒別，入院后即考慮了該診斷，給予停用帕羅西汀，同時加用普拉克索治療后病人下肢不自主運動癥狀好轉(zhuǎn)，治療效果有待鑒別。

入院后考慮不寧腿綜合征給予多巴受體激動劑緩解病人不寧腿癥狀，同時改善病人焦慮、抑郁情緒，經(jīng)治療后“不寧腿”癥狀有所好轉(zhuǎn)，焦慮癥狀較前好轉(zhuǎn)，但該病人在停用多巴絲肼過程中出現(xiàn)肢體僵硬、行動遲緩等帕金森癥狀加重，根據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙與帕金森病學(xué)組制定的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人在使用多巴絲肼過程中癥狀減輕，但停用后癥狀加重，診斷帕金森病明確。雖病人年齡小于65歲，但仍考慮繼續(xù)給予口服多巴絲肼片改善肢體僵硬、運動遲緩癥狀，同時多巴受體激動劑改善焦慮、抑郁情緒，并有多巴受體激動作用，可改善病人癥狀。

病人入院時焦慮狀態(tài)明顯，查體可見神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，此時需區(qū)分是長期睡眠差、焦慮引起的淡漠、不配合檢查還是帕金森病癡呆。經(jīng)改善睡眠后病人焦慮狀態(tài)好轉(zhuǎn)，但仍反應(yīng)遲鈍，測MMSE為13分。此時考慮為癡呆，需進(jìn)一步區(qū)分是血管性還是變性病性癡呆，給予完善頭顱核磁檢查后考慮為變性病性癡呆。

病人剛?cè)朐簳r未訴便秘，給予改善睡眠藥物治療2 d后病人訴便秘，此時需區(qū)分病人便秘為促眠藥物引起還是疾病本身引起。追問病史，病人訴便秘已5年，考慮為疾病本身引起，帕金森病早期癥狀即為便秘、嗅覺減退。詳細(xì)追問病史對診斷具有一定重要性。

第3天晨起查房病人家屬訴夜間出現(xiàn)“生動的幻覺”現(xiàn)象，表現(xiàn)看到門前有熟悉的人、并不存在的物體等。需區(qū)分是“夢游”？RBD？還是苯海索引起的視幻覺？PD、MSA都可出現(xiàn)RBD，考慮為突觸核蛋白病的共同表現(xiàn)。使用氯硝西泮后癥狀改善提示為可能的RBD。該病人在停用苯海索后家屬所述的“生動的幻覺”消失，此時需考慮是否為使用苯海索引起的視幻覺？因為膽堿酯酶參與REM期睡眠的啟動，大量研究證據(jù)提示，乙酰膽堿在睡眠-覺醒周期中扮演著重要角色。增強(qiáng)膽堿能的藥物，如膽堿酯酶抑制劑(ACEI)可能非特異性地激活了腦橋和基底前腦，上述兩個腦區(qū)均參與了睡眠-覺醒的生理學(xué)調(diào)節(jié)。所以ACEI可加重REM期行為異常，停用該類藥物后上述癥狀消失。對于敏感病人，膽堿酯酶抑制劑可能與幻視及妄想相關(guān)，取決于神經(jīng)退行性變在腦內(nèi)的位置及嚴(yán)重程度。Shanna 等[1]曾報道1例病人因服用ACEI類藥物后在夜間保持覺醒及失眠，而REM卻在白天侵入了病人的覺醒期內(nèi)。這種“覺醒中的夢”可能被誤認(rèn)為生動的幻視及妄想；因為其僅僅激活REM睡眠的視覺成分，而不伴有典型的肌張力下降，使得病人雖然身處REM期睡眠，但看起來像是處于覺醒中，也能保持警覺狀態(tài)。

不寧腿綜合征(RLS)是PD常見的非運動癥狀之一[2]，PD伴發(fā)RLS病人的運動癥狀更重，非運動癥狀中焦慮、抑郁、疲勞更重，睡眠質(zhì)量更差。PD-RLS腦內(nèi)α-突觸核蛋白寡聚體沉積可能是PD-RLS的發(fā)生機(jī)制，多巴胺缺乏可能是PD-RLS的神經(jīng)生化基礎(chǔ)[3]。