安曉霞，梁堯，王振剛，程臣

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

功能性消化不良(FD)是臨床常見的一種功能性胃腸疾病，是指經(jīng)標準檢查后未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病而無法解釋的消化不良的統(tǒng)稱。早在1984年Themposon提出“非潰瘍性消化不良(NUD)”的概念，此后國際上對此多次進行研討，1991年在英國倫敦舉行的國際研討會正式提出“功能性消化不良(FD)”這一病名。本病臨床表現(xiàn)為令人不適的餐后飽脹、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感等癥狀。2016年頒布了最新的羅馬Ⅳ標準對FD做出了新的診斷標準：即符合上述癥狀的其中一項或多項，無可以解釋的上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)(包括胃鏡檢查)，診斷前上述癥狀出現(xiàn)至少6月，近3月符合以上標準。羅馬Ⅳ標準按其臨床表現(xiàn)分為餐后不適綜合征(PDS)和上腹痛綜合征(EPS)兩大類。據(jù)統(tǒng)計我國FD的發(fā)病率為18%～45%，約占消化科門診20%～50%[1]。目前西醫(yī)對本病的治療多以抑酸、改善胃腸動力、抗HP及抗焦慮抑郁等為主，臨床療效欠理想。近年來中醫(yī)藥對本病的研究頗多，不斷深入，亦取得了良好的效果，現(xiàn)綜述如下。

1 發(fā)病機制及中醫(yī)對本病的認識

功能性消化不良病因迄今為止尚未完全明確，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。目前認為發(fā)病機制可能與胃酸的分泌、HP感染、胃腸動力異常、內(nèi)臟敏感性改變、腦-腸軸及胃腸激素異常以及環(huán)境、精神心理因素、應(yīng)激等多種因素有關(guān)。如有研究[2]發(fā)現(xiàn)不同類型的功能性消化不良與Hp感染具有相關(guān)性，EPS組HP陽性檢出率明顯高于PDS組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。汪江波等[3]認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)腦腸肽所組成的腦腸肽機制在FD的演變過程中起著非常重要的作用。亦有研究報導[4]功能性消化不良患者的精神心理因素較正常人群更為明顯，說明精神心理是FD發(fā)病的重要因素之一，在本病的發(fā)病中起著一定的作用?？傮w來說，F(xiàn)D的發(fā)病機理是復雜的，多因素參與的，與患者的個體情況等都有一定的關(guān)系。

從祖國醫(yī)學角度分析，本病當屬中醫(yī)的“痞滿”“胃脘痛”“納呆”“嘈雜”“嘔吐”“泛酸”等范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，《素問·五常政大論》曰：“土曰備化”“備化之，其病痞”。《素問·太陰陽明論》云:“飲食不節(jié)，起居不時者，……入五臟則瞋滿閉塞?！睔v代不同的醫(yī)家對此也有不同的認識?！毒霸廊珪てM》提到：“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂……”“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”。李東垣《蘭室秘藏·中滿腹脹》提出：“脾濕有余，腹?jié)M食不化”?！峨s病源流犀燭·腫脹源流》云:“痞滿，脾病也”。脾胃同居中焦，其病因多為情志失調(diào)(如惱怒氣郁傷肝或思慮傷脾)或飲食勞倦，損傷脾胃，或中氣不足，邪犯胃腸，致脾胃運化失常，升降失序，出入不利而出現(xiàn)臨床癥狀。病位在胃，涉及肝脾兩臟，正如《素問·寶命全形論》的“土得木而達”和葉天士的“肝為起病之源，胃為傳病之所”。現(xiàn)代醫(yī)者對FD病因病機亦有不同的認識。廖建良[5]認為本病病機包括情志失調(diào)、飲食失常、脾胃虛弱、寒熱錯雜等。王俊等[6]運用內(nèi)容分析法研究認為飲食乃是本病最主要的病因，寒邪內(nèi)侵、脾陽被遏致氣機阻滯為本病的病機特點，虛實夾雜或兩實相兼的復合病機是FD反復不愈致病程遷延的關(guān)鍵所在。劉衛(wèi)仁[7]則認為本病病因為脾胃虛弱、肝氣犯胃，病機主要為肝失疏泄、橫逆犯胃。陳貞等[8]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，本病中醫(yī)辨證屬脾虛氣滯證比例最高，說明脾虛是FD的主要病因病機。安麗等[9]總結(jié)張照蘭教授經(jīng)驗認為脾胃虛弱為FD的發(fā)病基礎(chǔ)，肝氣郁滯為FD的致病條件，血瘀、濕熱、痰飲為FD的病理產(chǎn)物。

2 治療方法

2.1 辨證分型論治

目前尚無統(tǒng)一的辨證分型標準，2010年全國中西醫(yī)結(jié)合消化會議所達成的《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2010)》則將FD分為肝氣郁結(jié)、肝氣犯胃、脾胃氣虛、濕熱滯胃、寒熱錯雜等證型[10]。然而國內(nèi)眾多學者結(jié)合個人臨床，對本病有不同的辨證，目前報導的FD的辨證分型有肝胃不和、痰濁中阻、肝胃郁熱、肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)、脾胃虛弱等，在臨床上都取得了一定的療效。趙魯卿等[11]以“寒熱虛實”為綱對500余例FD患者研究其癥候特點，將本病分為脾虛氣滯證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、寒熱錯雜證四個證型，據(jù)此辨證施治，臨床取得了良好的療效。王健等[12]主張臨床治療FD分虛實進行辨證論治，并根據(jù)脾、胃、肝各自的生理、病理特點選方用藥，將FD分為實證、虛證、寒熱錯雜三大主要類型，再各予以具體分證治療。符思教授[13]從六郁理論出發(fā)辨證論治，將FD分為氣郁(以行氣解郁為法，方用加味三香湯治療)、血郁(以行氣活血為法，方選加味三香湯合桃紅四物湯加減)、痰郁(以健脾化痰為法，方用六君子湯合二陳湯加減治療)、濕郁(以利濕健脾為法，方用參苓白術(shù)散合三仁湯加減治療)、火郁(方用龍膽瀉肝湯合左金丸加味治療)、食郁(以健脾消食化積為法，方用加味三香湯合保和丸加減治療)。蘇國春[14]對114例功能性消化不良患者進行中西醫(yī)治療對照研究，觀察組辨證分為脾胃虛弱、肝胃郁熱、肝郁脾虛、肝胃不和四型，并分別予香砂六君子湯、化肝煎、四逆散合六君子湯、柴胡疏肝散加減治療，臨床總有效率為93.1%，明顯優(yōu)于西藥對照組(多潘立酮聯(lián)合奧美拉唑，總有效率76.8%)，差異具有統(tǒng)計學意義。王藝超等[15]對80例FD患者隨機分為治療組與對照組，治療組分四型辨證用藥：肝胃不和型(予柴胡疏肝散加減治療)、脾虛氣滯型(予枳實消痞湯加減)、濕熱中阻型(予連樸飲加減)、寒熱錯雜型(予半夏瀉心湯加減)，對照組口服多潘立酮片，結(jié)果治療組總有效率為95.0%，顯著高于對照組的65.0%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 固定治法與方藥

2.2.1 舒肝調(diào)氣法

中醫(yī)學認為脾的升清與胃的降濁之間是否協(xié)調(diào)平衡，是脾胃運化功能正常與否的一個極其重要環(huán)節(jié)，而肝的疏泄功能，直接影響脾升胃降的生理功能，故肝之疏泄功能至關(guān)重要。葉天士所謂“凡醒胃必先制肝”對FD的治療有重要指導意義。近年來從肝論治FD的報導最為多見，在臨床上都取得了一定的療效。付旭彥[16]選用加味柴胡疏肝散治療肝胃不和型功能性消化不良，經(jīng)與對照組(口服美利曲辛片和多潘立酮片)比較，治療組臨床總有效率為93.3%，明顯優(yōu)于對照組的總有效率76.7%，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。石友權(quán)等[17]亦通過臨床研究發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散加減聯(lián)合黛力新治療肝郁氣滯型功能性消化不良效果顯著，且復發(fā)率低。余星等[18]報道疏肝解郁腹安湯治療肝氣郁結(jié)FD在改善患者臨床癥狀、降低焦慮狀態(tài)、郁癥積分及胃電圖改變方面均較西藥對照組效果明顯，具有統(tǒng)計學意義。吳鎮(zhèn)印等[19]將60例FD患者隨機分為兩組，治療組予加味四逆散治療，對照組予多潘立酮片口服，結(jié)果兩組療效比較治療組與對照組總有效率分別為93.3%、76.7%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。李莉等[20]觀察疏肝健脾方治療功能性消化不良PDS的臨床療效，結(jié)果中醫(yī)癥狀積分、LDQ問卷積分改善情況治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組餐后飽脹、早飽感以及乏力、便溏等癥狀改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)；且治療組治療前后胃感知閾值和胃不適閾值差值亦顯著大于對照組(P<0.05)。馬民強等[21]采用丹梔逍遙散治療肝郁氣滯型FD，與西藥對照組比較，中藥組總有效率(90%)明顯優(yōu)于對照組(70.97%)(P<0.05)。

2.2.2 健脾理氣法

FD病位主要在脾胃，健脾理氣是治療本病的根本大法，近年各醫(yī)家運用健脾理氣法治療FD同樣占有較高的比例。楊潔等[22]以健脾理氣方(以張元素之枳術(shù)丸為基本方加味而成)臨床治療脾虛氣滯型FD，在早飽感、餐后飽脹感、上腹燒灼感及上腹疼痛等癥狀的改善方面，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。朱梅兒等[23]認為脾虛易出現(xiàn)胃排空功能低下及胃腸運動功能紊亂，治療上予溫中健脾湯(黃芪、炒白術(shù)、黨參、茯苓、炙甘草、香附、元胡、炮姜、白芍、浙貝母、蒲公英等)治療FD，總有效率為92.67%，療效顯著優(yōu)于對照組(予莫沙比利+雷貝拉唑)，說明溫中健脾湯較西藥具有較好的療效。王學武等[24]采用香砂六君子湯加減治療FD，治療后及隨訪時癥狀指數(shù)(NDSI)、生活質(zhì)量指數(shù)(NDLQI)評分均明顯改善(P<0.05)，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組；治療組在生長抑素(SS)、血清胃動素(MTL)、血漿P物質(zhì)測定以及胃排空率改善方面亦優(yōu)于對照組。朱道斌等[25]將100例脾胃氣虛型功能性消化不良患者隨機分成兩組，治療組給予自擬健脾舒胃飲治療，對照組給予多潘立酮片及維生素B1治療，結(jié)果治療組總有效率為96%，高于對照組的80%(P<0.05)；治療后觀察組在脘腹痞滿、納差、大便溏軟及泛吐清水等癥狀積分改善方面也明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組復發(fā)率亦較對照組明顯降低。洪秋月等[26]對160例FD患兒進行對照研究，治療組予益氣健脾法觀察療效，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療后血清胃動素(MTL)、神經(jīng)肽(NPY)均明顯上升，5-羥色胺(5-HT)明顯下降，但組間比較，治療組上升與下降幅度更大(P<0.05)，從而說明益氣健脾法治療兒童脾虛型FD療效顯著，其作用機制可能與調(diào)節(jié)MTL、NPY及5-HT水平有關(guān)。

2.2.3 辛開苦降法

FD是由于各種因素導致脾胃樞機不利，氣機失調(diào)，升降失常所致。因此治療核心以調(diào)升降最為關(guān)鍵，故辛開苦降法在臨床上也不應(yīng)忽視，臨床報導亦不鮮見。李依潔[27]等認為FD以氣機順逆失司為疾病本質(zhì)，致陽閉于外、陰結(jié)于內(nèi)，寒熱錯雜，故臨床重視運用辛開苦降的半夏瀉心湯或消痞通降湯平調(diào)寒熱，多用半夏、黃芩、枳實、厚樸、白芍、延胡索、郁金等藥物。王蓓等[28]采用辛開苦降的胃康寧治療寒熱錯雜型FD，患者餐后飽脹、早飽、上腹疼痛、上腹燒灼等癥狀積分均顯著低于對照組，且治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明以胃康寧為代表的辛開苦降法治療寒熱錯雜型FD有效且安全。且實驗研究表明[29]，胃康寧方能夠上調(diào)FD大鼠十二指腸P物質(zhì)(SP)、5-羥色胺(5-HT)的表達,并可促進FD大鼠十二指腸組織Ca2+-Mg2+-ATP酶活性升高,亦可使升高的嗜酸性粒細胞下調(diào)。李欣等[30]認為FD的基本病機為中焦氣機阻滯，升降失常，依此采用半夏瀉心湯治療FD，并與西藥馬來酸曲美布汀對照，結(jié)論顯示治療組和對照組的總有效率分別是93.33%和75.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。丁憲春[31]采用半夏瀉心湯聯(lián)合莫沙必利治療寒熱錯雜型FD，并與單純西藥組對照，結(jié)果治療后兩組患者積分均有明顯下降，組間比較治療后觀察組癥狀積分顯著低于對照組(P<0.05)。據(jù)研究半夏瀉心湯可有效提高血漿胃動素(MTL)濃度，有增強胃腸運動、改善胃動力的作用[32]。

2.2.4 其他治法

許鳳蓮[33]運用燥濕化痰消痞法治療痰濕壅滯型功能性消化不良，療效優(yōu)于西藥組。另有報道[34]予清熱利濕法治療濕熱內(nèi)蘊型功能性消化不良，采用三仁湯加減，對照組給予多潘立酮片口服，治療后觀察組胃動素(MTL)、促胃液素(GAS)水平提升幅度高于對照組(P<0.05)，且治療組復發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。韋玉娜等[35]以通調(diào)氣血法治療功能性消化不良，結(jié)果顯示其較西藥組療效顯著，能有效預防復發(fā)，從而能明顯改善患者的生存質(zhì)量。李依潔等[36]予活血化瘀的當歸補血湯加減(黃芪，當歸，丹參，炒白芍，桂枝，炙甘草，炒谷芽，炒麥芽)治療功能性消化不良1例，取得了良好的效果。

2.3 外治法

近年隨著功能性消化不良中醫(yī)藥治療的不斷研究，中醫(yī)外治亦較多的參與治療，外治法的方法多樣、操作簡便，患者依從性良好，臨床療效肯定，另有醫(yī)家采用外治與中藥內(nèi)服結(jié)合治療FD，效果倍增。目前報導的較多的外治方法有針灸、推拿、穴位貼敷、耳穴等。劉宸睿等[37]運用中藥結(jié)合穴位埋線療法治療伴焦慮、抑郁狀態(tài)的FD患者，有效率優(yōu)于對照組，且焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分均較治療前明顯降低。楊敏[38]采用針刺足陽明胃經(jīng)特定穴位治療FD，經(jīng)與對照組口服伊托必利比較，能明顯降低功能性消化不良患者癥狀評分，改善臨床癥狀，提高總有效率。林佳等[39]采用毫針針刺董氏奇穴，配合毫刃針松解胸背部肌肉筋膜，并結(jié)合龍氏正骨手法治療FD，有效率達到97.2%。許建軍等[40]予中藥穴位貼敷治療功能性消化不良，并與安慰劑貼敷進行對照，觀察治療后1周、2周及治療結(jié)束4周后尼平消化不良指數(shù)降低程度，治療組療效顯著，兩組有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且安全性良好。

3 問題與展望

功能性消化不良是一種臨床發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)疾病，且目前病因病機尚未完全明確，西藥治療本病療效欠佳，且易反復發(fā)作。近年來中醫(yī)藥對FD實驗研究、臨床治療及療效機理探討等方面均取得了一定的進展，顯示了中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢，尤其在現(xiàn)代社會，隨著環(huán)境與工作生活壓力的增加，功能性疾病正日益受到重視，本病發(fā)病率高，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)從整體辨證論治的思想更有利于對本病的治療，能更有效的改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量。但我們還應(yīng)認識到，中醫(yī)藥在治療FD方面還存在值得改進和提高的地方：現(xiàn)有文獻大多停留在經(jīng)驗總結(jié)階段；辨證分型不統(tǒng)一，缺乏觀察療效的客觀標準，難于作橫向比較；同時缺乏公認的FD動物模型等。因此，今后我們應(yīng)嚴格科研設(shè)計，廣泛利用現(xiàn)代科學的科研成果，將中醫(yī)脾胃理論與現(xiàn)代醫(yī)學機制緊密結(jié)合起來，加強對FD的研究，進一步促進中醫(yī)藥治療FD的發(fā)展。