陳曉欣,呂雄，郭麗珍

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510405)

呂雄教授，全國名中醫(yī)邱健行教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作導(dǎo)師(全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室傳授人)，從事臨床30余年，對治療糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥、肥胖病及血脂紊亂等內(nèi)分泌代謝疾病的防治有豐富臨床經(jīng)驗，并創(chuàng)制多個經(jīng)驗方投入臨床使用，療效顯著?，F(xiàn)將呂雄教授治療代謝綜合征相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

代謝綜合征[1]是一組以肥胖、高血糖(糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損)、血脂異常(高甘油三酯血癥和/或低HDL-C血癥)以及高血壓等聚集發(fā)病,嚴(yán)重影響機體健康的臨床征候群,是一組在代謝上相互關(guān)聯(lián)的危險因素的組合；這些因素直接促進(jìn)了動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生,也增加了發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險；在上海、北京、武漢等大中城市，中國人代謝綜合征的粗患病率為14%～16%，標(biāo)化患病率為9%～12%，總體上呈現(xiàn)北方高于南方，城市高于農(nóng)村的趨勢。中醫(yī)認(rèn)為[2]代謝綜合征以腎虛為本，多伴肝脾失調(diào)，痰濁、瘀血為標(biāo)；中醫(yī)辨治本病具有一定的優(yōu)勢。因此，運用中醫(yī)藥治療代謝綜合征具有重要臨床意義。

1 病因病機

1.1 脾胃虛弱，濕熱壅盛

《素問·奇病論》載：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉(zhuǎn)為消渴?！眳涡劢淌谥赋?，隨現(xiàn)代生活水平提高，食品的多樣化，獲取的便捷，以及國外高熱量快餐文化進(jìn)入中國市場，使人們進(jìn)食酒肉味厚之品明顯增多，導(dǎo)致一種飲食不調(diào)，營養(yǎng)過剩的陰陽失衡狀態(tài)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行?！薄镀⑽刚摗罚骸帮嬍匙员叮瑒t脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”中焦脾胃主要將人體攝取的水谷轉(zhuǎn)化為精微營養(yǎng)物質(zhì)，經(jīng)肺輸布全身，滋養(yǎng)五臟六腑。當(dāng)人們過度進(jìn)食肥厚甘膩之品，日久脾損，運化乏力，水濕橫生，濕為陰邪，易礙氣機，脾胃郁厄，升降失和，使人體進(jìn)入一種脾虛生濕，濕困傷脾，虛濕夾雜的狀態(tài)。《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸案嗾叨鄽?，多氣者熱?！眳涡劢淌谥赋?，酒肉為多氣多血之品，味厚助陽，氣盛化熱，兼脾胃納運失調(diào)，肉食停滯胃腸，阻遏氣機，郁而化熱，與濕相合，釀生濕熱之證。因此，呂雄教授認(rèn)為代謝綜合征初期多因飲食失節(jié)，致脾胃運化不調(diào)，濕熱壅盛的臟腑功能性改變時期，以實證多見，病位主要在脾胃大腸，臨床預(yù)后較好。

1.2 土壅木郁，痰濁困厄

呂雄教授指出，代謝綜合征中期為初期脾胃濕熱進(jìn)一步發(fā)展，損及于肝，肝脾不和，痰濁內(nèi)生的過程。肝脾二者，實為氣血關(guān)系，二者互根互用。肝主疏泄，條暢氣機，肝氣調(diào)達(dá)，以助脾運；脾氣健運，生津化血，肝脈得養(yǎng)，氣機通利。《丹溪心法》指出:“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！薄恶T氏錦囊秘錄》提到“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰?！本夁^食肥膩之品，壅滯脾土，生濕化火，濕熱蘊結(jié)，蒸液成痰，兼以脾胃濕熱邪盛，不得化生精微，肝失所養(yǎng)，脾實則相侮于肝，致肝氣不調(diào)，疏泄失常，氣機遏郁則氣滯痰凝。學(xué)者總結(jié)仝小林教授治療代謝綜合征經(jīng)驗指出[3]“土壅”與“木郁”往往互為因果，最終導(dǎo)致精微不布，濁陰難降，行于脈內(nèi)，充于肌膚，則成痰成瘀，終成“膏濁”之態(tài)。呂雄教授指出，肝氣疏泄不暢，水谷納化障礙，損及于脾，氣血不利，運化失司，物不歸正化則為痰、為濁。因此，代謝綜合征中期總歸為土壅木郁，氣血失調(diào)，化生痰濁的病理過程，病位在肝在脾，多屬本虛標(biāo)實之證。此期為氣血合病，痰濁郁積，始及脈絡(luò)，為器質(zhì)性病變早期，可逆性較大。呂雄教授指出，該期患者應(yīng)采取積極治療方案，嚴(yán)格控制相關(guān)指標(biāo)，密切監(jiān)測血糖、血壓，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 久病入血，瘀血阻絡(luò)

代謝綜合征后期，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)并發(fā)癥期，主要表現(xiàn)心、腦、腎、眼、下肢相關(guān)血管病變或功能障礙?！杜R證指南醫(yī)案》：“病初在經(jīng)在氣，久病入絡(luò)入血?！薄端貑枴け哉摗罚骸安【萌肷睿瑯s衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通。”《景岳全書》:“凡人氣血猶如源泉也,盛則流暢,少則塞滯,故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯。”《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀?！眳涡劢淌谥赋?，疾病的發(fā)生發(fā)展實則為正邪交爭過程，正氣存內(nèi)，邪不可干，正氣充盛則能快速驅(qū)邪外出，病程較短，預(yù)后良好。在疾病后期，多為人體正氣不足，邪盛正退，由表及里，延及血分，氣虛血瘀，脈絡(luò)壅塞，損及臟腑的過程。血瘀期為代謝綜合征器質(zhì)性病變階段，且多已為病變晚期或危重時期，可逆性較小，預(yù)后較差。

2 分期辨治

2.1 濕熱期

此期主要表現(xiàn)為形體肥胖，油脂分泌旺盛，多伴面部、胸背部痤瘡，語聲重濁有力，口氣臭穢，口干口苦，夢多，易煩躁，大便干結(jié)或稀溏伴肛門灼熱，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。臨床上，呂雄教授習(xí)用自擬方舒和飲治療。舒和飲主要由柴胡、蒲公英、黃芩、救必應(yīng)、生地黃、甘草等藥物組成。柴胡性味苦、辛、微寒，歸肝膽經(jīng)，主心腹，去腸胃中結(jié)氣，疏導(dǎo)氣機，助脾化濕；蒲公英味苦甘，其性寒，歸肝胃二經(jīng)；《本草衍義補遺》載：“主化熱毒，消惡腫結(jié)核，解食毒，散滯氣”,黃芩味苦平，主諸熱；《名醫(yī)別錄》曰：“可療痰熱胃中熱，小腹絞痛，消谷，利小腸”。蒲公英、黃芩、救必應(yīng)三者合用以清利中焦脾胃濕熱之邪；生地黃清熱涼血以滋陰，清補相用，防熱盛傷陰；甘草調(diào)和諸藥兼以固護(hù)中土；研究表明[4]其提取物中甘草黃酮對糖尿病大鼠血糖升高和脂代謝紊亂具有顯著的抑制作用。研究表明[5]舒和飲在改善糖尿病前期及早期的中醫(yī)證候體征、空腹血糖、血糖波動系數(shù)以及BMI指標(biāo)有明顯的優(yōu)勢,治療組總有效率高達(dá)95%。前期基礎(chǔ)研究也發(fā)現(xiàn)舒和飲具有改善營養(yǎng)物質(zhì)在腸道消化、吸收，促進(jìn)調(diào)節(jié)糖脂的作用。其中，大便干結(jié)者，原方基礎(chǔ)上加厚樸、枳實以理氣通便；濕氣較重者加茯苓、薏苡仁、扁豆以健脾利濕；夏季習(xí)用藿香、佩蘭、蒼術(shù)以芳香燥濕；胃脘飽脹不思食者予布渣葉、萊菔子消積除脹；反酸噯氣者可予法半夏、瓦楞子。呂雄教授多運用此方治療代謝綜合征中糖耐量減低、空腹血糖損害、高脂血癥、肥胖患者。

2.2 痰濁期

臨床多見神情疲倦，頭身困重，頭暈頭痛，視物模糊，飯后腹脹明顯，心下滿悶不舒，口干多飲，舌淡暗苔白膩，脈弦澀。主方予自擬方舒正飲治之。該經(jīng)驗方主要由人參、澤瀉、茯苓、桃仁、川芎等藥物組成，君用人參以補氣健脾，臣取茯苓、澤瀉化飲降濁，佐以川芎、桃仁行氣化瘀，方取理氣通絡(luò)、祛痰化濁之意，達(dá)到改善循環(huán)、軟化血管、調(diào)節(jié)血脂臨床目的。呂雄教授指出，臨證辨治過程中，應(yīng)將化濁、解毒融會于扶正補益大法中，如兼陰虛內(nèi)熱者，應(yīng)益腎養(yǎng)陰化濁解毒，合六味地黃湯化裁；兼脾虛者，予健脾益氣化濁解毒，合七味白術(shù)散化裁；兼肝膽郁熱者，則需清肝利膽化濁解毒，合加味逍遙散化裁。臨床多用于血管病變初期(如糖尿病性周圍血管病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變)、高脂血癥、高血壓病等病癥。

2.3 血瘀期

該期患者多表現(xiàn)為胸悶胸痛，肢體麻木或疼痛，固定不移，健忘心悸，或視物模糊，或中風(fēng)偏癱，肌膚甲錯，面色晦暗，目眶黧黑，口唇暗紫，舌質(zhì)偏暗，或伴瘀斑，舌底脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈弦沉而澀。呂雄教授認(rèn)為氣為血帥，血為氣母，氣虛推動乏力，血液運行不暢，緩慢澀滯而成瘀。治療當(dāng)以通補并用，以益氣祛瘀逐血為法，方選舒絡(luò)飲；舒絡(luò)飲由黃芪、桃仁、血竭、黃連等藥物組成；黃芪補氣以扶正驅(qū)邪，桃仁、血竭以祛瘀通絡(luò)，佐以黃連防藥物過于溫燥而傷陰。前期研究表明高劑量舒絡(luò)飲顯著降低了糖尿病大鼠的TC、LDL-C，能通過調(diào)節(jié)大鼠血脂的異常，改善糖尿病大鼠的血管內(nèi)皮損傷[6]。心胸悶痛者，加丹參、烏藥以通心絡(luò)、止痹痛；頭暈頭痛者，予葛根、川芎；下肢浮腫，小便濁者予牛膝、玉米須、布渣葉化濁利水；下肢腫痛明顯者，加桂枝、路路通以通利筋脈。因此，舒絡(luò)飲多用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)系列血管病變中晚期，如動脈硬化鈣化、斑塊形成、動靜脈閉塞、糖尿病足病等。

3 病案舉隅

羅某某，男，38歲，公司職員，2016年3月11日初診。因近期較忙碌，應(yīng)酬多，近1月體重減輕約3 kg，口干多飲明顯，伴頭暈，易疲倦，測末梢血糖達(dá)14.8 mmol/L?？淘\：精神倦怠，形體肥胖，口干多飲，易饑餓，納可，眠一般，夢多，大便稍干，舌稍紅，苔薄膩微黃，診其脈左右均弦滑。實驗室檢查：BMI:28.3 kg/cm2,FBG15.3 mmol/L,HbA1c10.5%,ERS 45 mm/h,CRP12 mg/L,TC 7.29 mmol/L,TG 23.46 mmol/L,HDL-C 0.77 mmol/L,LDL-C 1.12 mmol/L，UA481.60 μmol/L；糖尿病自身抗體陰性；Cr、BUN、ALT、AST未見明顯異常；超聲：輕度脂肪肝。西醫(yī)診斷為代謝綜合征，治療上，予胰島素強化治療2周后，改用口服瑞格列奈1 mg，每日3次，拜糖平50 mg，每日3次；中醫(yī)辨證脾胃濕熱，治以理氣健脾，清熱利濕，予自擬方舒和飲加減柴胡15 g，枳實15 g，生地黃30 g，蒲公英30 g，白芍12 g，黃連5 g，廣藿香10 g，葛根20 g，救必應(yīng)20 g，甘草6 g，10劑，水煎服，每日1劑，飯后服。對患者進(jìn)行糖尿病健康教育，密切監(jiān)測血糖、血壓，在避免低血糖發(fā)生前提下，建議患者餐后慢走約30 min。2016年3月28日二診：胰島素強化治療后，患者空腹血糖平穩(wěn)下降，空腹血糖波動在5～6 mmol/L,餐后2 h血糖波動較大，最高達(dá)12 mmol/L，口干多飲癥狀較前改善，大便通暢，舌紅苔膩較前減輕，苔仍微黃；建議西藥減半量服用；中藥予前方去黃連，加布渣葉10 g，14劑，水煎服，每日1劑，飯后服。囑患者嚴(yán)格控制碳水化合物攝入，做到定時定餐定量，建議患者進(jìn)行游泳、跑步等體育鍛煉。2016年4月16日三診：口干多飲癥狀消失，舌稍紅，苔薄微黃。患者覺服中藥不便，改用中成藥治之，即舒和膠囊(生產(chǎn)批準(zhǔn)文號：粵20090015)，每次5粒，每日3次，三餐飯后服用。建議患者堅持運動，其運動時間及強度皆以自身承受能力為準(zhǔn)。2016年5月23日四診：服用舒和膠囊5周，患者自我感覺良好，訴狀態(tài)恢復(fù)至發(fā)病前。實驗室檢查示：FBG5.7 mmol/L,HbAlc 7.2%。建議患者繼續(xù)服用舒和膠囊，飯后適當(dāng)活動。隨訪1年余，患者堅持服藥半年后改為舒和膠囊每次3粒，每天2次，并于2017年1月后停服所有藥物，2017年8月復(fù)查結(jié)果示：FBG5.3 mmol/L,HbAlc 5.2%；血脂、尿酸未見明顯異常；未見脂肪肝超聲影像。

按：本病例為典型代謝綜合征，多因工作、生活緊張及飲食改變而起病。該患者體質(zhì)壯實，平素運動較少，喜嗜肥膩之品，日久損傷脾氣，脾虛則濕困中焦，清陽不升則頭暈；郁而化熱，耗傷陰液則口干多飲，善食消饑；濕熱膠著，遏郁氣機，肝失疏泄而為脈弦。治以健脾清熱化濕，以自擬方舒和飲、舒和膠囊治之。對于治療代謝綜合征，應(yīng)加強患者生活方式的調(diào)整，并貫穿于整個治療過程。臨床實踐表明中醫(yī)辨證用藥基礎(chǔ)上，配合患者飲食、運動等生活方式的干預(yù)，往往能取得更為理想的臨床療效。