董國軍　祁玉麟　羅維　葉河江

1　臨床資料

楊斌,女,48歲,已婚,患者于2017年1月5日于成都市第三人民醫(yī)院就診,查FFA示:左眼聶上、鼻上靜脈分支迂曲擴(kuò)張,管壁著染,分布區(qū)片狀無灌注區(qū),后期各象限視網(wǎng)膜團(tuán)簇狀熒光素滲漏,黃斑區(qū)熒光素寄存呈花瓣樣。右眼未見明顯熒光素滲漏。眼部B超檢查:左眼玻璃體暗區(qū)內(nèi)見點(diǎn)絮狀弱回聲,后運(yùn)動(+),診斷為“左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞”“左眼葡萄膜炎”“左眼視網(wǎng)膜淺脫離”,具體治療不詳,患者自覺未見明顯好轉(zhuǎn),12日后來我院住院治療,入院時左眼視力0.3,眼前節(jié)無特殊,玻璃體絮狀混濁,視盤色淡紅,邊界欠清,杯盤比=0.3,視網(wǎng)膜鼻上、聶上可見大量黃白色滲出,周邊視網(wǎng)膜輕度水腫,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光反射欠清,眼壓Tn。色紅苔薄黃,脈細(xì)數(shù),仔細(xì)詢問病史,患者自訴1月前于成都市第三人民醫(yī)院確診為“結(jié)核病”,查24小時動態(tài)血壓平均值163/94mmHg,心內(nèi)科會診診斷為高血壓病,于查靜滴予營養(yǎng)視神經(jīng)、清熱解毒及降血壓藥物等治療,中醫(yī)辨證為陰虛火旺證,予滋陰降火湯加減,生白芍15g生黃柏10g生地黃15g知母15g天花粉15g生甘草10g玄參15g連翹15g陳皮10g生白術(shù)10g茯苓30g法半夏15g車前子15g焦山楂15g雞內(nèi)金30g牡丹皮15g水煎服,日一劑,治療1周后出院,左眼視力恢復(fù)至0.5,玻璃體混濁,視網(wǎng)膜滲出減少,眼底水腫減輕,患者出院后未及時復(fù)診。2017年2月27日因左眼視力未見明顯提升再次入院治療,時左眼視力0.2～1,眼底視網(wǎng)膜水腫較前增高,余同前。查血、肝功及胸片正常,雙眼B超:雙眼玻璃體暗區(qū)內(nèi)可見少量點(diǎn)狀弱回聲,后運(yùn)動(+),黃斑OCT:左眼黃斑區(qū)玻璃體后皮質(zhì)及視網(wǎng)膜前膜牽拉,視網(wǎng)膜水腫。予全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎,復(fù)方樟柳堿穴位注射改善眼部循環(huán),配合針灸及中藥,自備利福平噴丁膠囊、異煙肼、鹽酸乙胺丁醇片抗結(jié)核,水飛薊賓葡甲胺片保肝等治療,治療2周后患者視力恢復(fù)至0.3,查TC培養(yǎng)+干擾素釋放實(shí)驗(yàn):陰性(斑點(diǎn)數(shù):10個-),出院后激素改為口服。4月15日復(fù)診,左眼視力0.12,眼底大致同前,予生黃芪30g茯苓30g生甘草10g北沙參30g制黃精20g玄參15g浙貝母15g龍骨30g牡蠣30g天花粉15g丹參20g瓜蔞皮10g當(dāng)歸10g粉葛20g珍珠母30g防風(fēng)15g水煎服,日一劑,10劑,繼續(xù)激素減量治療。5月6日復(fù)診,左眼視力0.25,眼底視網(wǎng)膜水腫減輕,較少滲出,上方去天花粉、北沙參、玄參、瓜蔞皮、粉葛加豆蔻10g四制香附10g海螵鞘15g五味子15g焦山楂15g,水煎服,日一劑,10劑。5月30日復(fù)診,患者訴汗多口干,舌質(zhì)紅,苔黃,脈數(shù)。左眼視力0.3,眼底無明顯變化,上方去甘草、黃精、龍骨、牡蠣、豆蔻、五味子,加梔子10g決明子15g郁金15g天花粉15g車前子15g生白芍15g浮小麥30g,水煎服,日一劑,10劑。以及中成藥珍青明目片、海昆化瘀片清肝明目、活血化瘀。6月22日復(fù)診,視物較前清晰,大便干結(jié),左眼視力0.5,眼底較前好轉(zhuǎn),上方去知母、防風(fēng)、香附、天花粉、車前子、浮小麥,加粉葛20g菊花10g白術(shù)10g升麻20g珍珠母30g郁李仁15g,水煎服,日一劑,10劑。7月15日復(fù)診,左眼視物仍模糊,大小便正常,視力0.5,上方去丹參、梔子、郁金、升麻,加墨旱蓮30g女貞子15g生地黃10g玄參10g,水煎服,日一劑,10劑。8月7日復(fù)診,左眼視力0.6,自覺視物有黑影遮擋,上方去茯苓、決明子、白芍、粉葛、菊花、郁李仁、墨旱蓮、女貞子,加天花粉10g雞內(nèi)金20g龍骨30g牡蠣30g醋柴胡10g山藥30g陳皮15g法半夏15g水煎服,日一劑,10劑,及中成藥補(bǔ)精益視片滋腎明目。9月9日復(fù)診,患者自覺視力恢復(fù)較明顯,但仍有少許遮擋,左眼視力0.8,上方去浙貝母、珍珠母、生地黃、天花粉、雞內(nèi)金、龍骨、牡蠣、醋柴胡、陳皮、法夏,加麥冬15g五味子10g黃柏20g知母15g酸棗仁25g梔子15g淡豆豉15g首烏藤30g山茱萸10g磁石10g水煎服,日一劑,10劑?；颊呶磸?fù)診,2月后電話詢問,患者自訴視力較為清晰,僅少許遮擋,余無明顯不適。

2　討論

葡萄膜炎可能與結(jié)核同時存在,但直接聯(lián)系很難證明[2]。結(jié)核性葡萄膜炎是內(nèi)因性葡萄膜炎的原因之一,可表現(xiàn)為肉芽腫性虹膜睫狀體炎、多灶性脈絡(luò)膜炎、慢性結(jié)核性全葡萄膜炎[3]。葡萄膜結(jié)合主要表現(xiàn)為:①眼底后極部灰白或黃色病灶,伴局限滲出;②散在多發(fā)性眼底候機(jī)不黃白色結(jié)節(jié);③孤立的葡萄膜團(tuán)球狀結(jié)核病灶。熒光眼底血管造影:動脈期葡萄膜病灶呈早期高熒光,伴周圍明顯的期熒光光環(huán),動靜脈期表現(xiàn)為中心病灶熒光增強(qiáng)晚期呈高熒光[4]。本病首診時患者因左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞,考慮為高血壓引起,但患者眼底黃白色滲出及結(jié)核病史,考慮為合并結(jié)核性葡萄膜炎,但不能確定因果關(guān)系。葡萄膜炎按部位及病癥特點(diǎn)中醫(yī)可歸屬于“痛神緊小”(《證治準(zhǔn)繩》)、“瞳神干缺”(《秘傳眼科龍木論》)、“云霧移睛”(《證治準(zhǔn)繩》)、“視瞻昏渺”(《證治準(zhǔn)繩》)、“狐惑病”(《傷寒雜病論》)等范疇。火熱為標(biāo),肝膽為樞,五臟為本”是葡萄膜炎的基本病機(jī)?！案涡允?火熱上炎”是葡萄膜炎的關(guān)鍵病機(jī)[5]。根據(jù)本病的發(fā)病部位及癥狀特點(diǎn),當(dāng)屬“視瞻昏渺”范疇。第一次入院時根據(jù)患者舌脈及病癥特點(diǎn),辨證為陰虛火旺證,治療上以滋陰降火兼以柔肝配合西藥降壓及抗結(jié)核藥等,治療1周后視力有所恢復(fù)。結(jié)核病致病的機(jī)理是體質(zhì)虛弱,氣血不足,癆蟲傳染所致,臨床以陰虛者多見,在整個疾病演變過程中可表現(xiàn)氣陰虧耗、陰虛火旺等特點(diǎn)[6]。出院時曾叮囑患者半月后門診復(fù)診繼續(xù)配合中藥治療,但患者個人原因,未及時復(fù)診服用中藥,故1+月后因視力下降再次入院治療?；颊叱鲈汉髥渭兾麽t(yī)抗結(jié)核藥物治療,正氣耗傷較大,故此次中藥予滋陰降火佐以少許益氣養(yǎng)陰,配合針灸扶正、滋陰及穴位注射改善眼部循環(huán)等治療,2周后視力有所提高,但仍需堅(jiān)持中藥調(diào)理。出院后患者堅(jiān)持服用中藥治療數(shù)月,視力雖漸漸恢復(fù),但仍有部分視物黑影遮擋,前人云“久病多虛,久病多淤”,故予成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院自制中成藥“海昆化瘀片及珍青明目片”活血化瘀、清肝明目,后予補(bǔ)精益視片補(bǔ)益肝腎明目,結(jié)合中藥以扶正為主,患者治療半年余視力恢復(fù)至0.8。

根據(jù)本病病情變化特點(diǎn),前期主以西藥抗結(jié)核,急性期兼以激素抗炎治療,配合中醫(yī)中藥降火滋陰,補(bǔ)腎,柔肝等扶助正氣對抗西藥副作用,及針灸取穴[7]精明、申脈、照海、中都、瞳子髎、列缺、三間、太陽配合太溪、涌泉、百會、肝俞、腎俞等配合中藥滋陰降火、疏肝益腎。中期患者雖抗癆已有成效,但中醫(yī)仍需謹(jǐn)守病機(jī),注意滋陰不可太過滋膩、降火不可太過寒涼,恐其礙脾、傷陽,脾胃為水谷之海,氣血生化之源,《金匱要略》云:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?！?jīng)日:虛虛實(shí)實(shí),補(bǔ)不足,損有余”,故需兼以健脾益氣之品,以防肝旺乘脾?！稖夭l辨》云:“熱病救陰尤易,通陽最難”,故不可過于寒涼以防傷陽。后期多以調(diào)理正氣,兼以化瘀散結(jié)為法,以丸藥緩之持續(xù)服用,以達(dá)補(bǔ)益不傷脾、攻伐不傷正之效。本病病程較長,常反復(fù)發(fā)作,需長期堅(jiān)持治療,不可盲目認(rèn)為一蹴而就。

對外肺結(jié)核的診斷通常是困難的,尤其是在眼內(nèi)疾病方面[8]。并且葡萄膜炎眼底大多表現(xiàn)較多,且本病可出現(xiàn)不典型表現(xiàn),眼科醫(yī)生常常忽視對該疾病的診斷,故在原因不清的葡萄膜炎可多予警惕?，F(xiàn)今西醫(yī)抗結(jié)核藥物部分雖療效較快,但副作用也較明顯,且對于耐藥結(jié)核病療效甚微,中醫(yī)理論體系的兩個基本觀點(diǎn)是整體觀和辨證論治,故配合中藥辨證論治及針灸治療以達(dá)中西醫(yī)治療結(jié)核目的,也是以后我們眼科醫(yī)生進(jìn)一步探討方向。

[1]Mjid M,Cheri J,Toujani S,et al.Epidemiology of tuberculosis[J].elsevier science，2015，71(2-3):67-72.

[2]Alvarez GG,Roth VR,Hodge W.Ocular tuberculosis:diagnostic and treatment challenges.Int J Infect Dis，2009，13:432-435.

[3]趙堪興,楊培增.眼科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2013，8(1):322-323.

[4]張銘連,楊啟平,石慧君,等.結(jié)核性葡萄膜炎1例[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2002，12(2):73.

[5]畢宏生,楊振寧,張慶祥,等.葡萄膜炎中醫(yī)辨證理論及治法探討[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，39(1):34-36.

[6]陳宗光.辨證治療結(jié)核病化療藥物副作用 43例[J].福建中醫(yī)藥，2001，32(4):31-32.

[7]曾慶華,林建華.眼科針灸治療學(xué)[M].四川科學(xué)技術(shù)出版社，1989，9(1):320.

[8]Sanghvi,Bell C,Woodhead M,et al.Presumed tuberculous uveitis:diagnosisi,management,and Outcome.Eye(lond)，2011,25(4):475-480.