稅丹　楊君　曾莉　郝更生

斜視是眼睛失調(diào)的一種眼科疾病,其在兒童中的患病率約為2～4%,對兒童的日常生活產(chǎn)生了嚴重的影響[1]。斜視疾病大約有一半是內(nèi)斜視,其原因主要是由解剖學、神經(jīng)學、機械、屈光、遺傳和環(huán)境等因素引起[2]。先天性內(nèi)斜視是一種常見的內(nèi)斜視,是一種非調(diào)節(jié)性的較大角度恒定性斜視,發(fā)病率在普通人群中約為1～2%[3-5]。其發(fā)病人群主要為幼齡兒童,發(fā)病時間主要在6個月齡之前。先天性內(nèi)斜視的傳統(tǒng)治療方式主要是手術治療[6]。A型肉毒毒素(Botulinum toxin A,BTXA)是革蘭氏陽性厭氧芽孢肉毒桿菌產(chǎn)生的一種外毒素,它可與神經(jīng)細胞膜上的特異受體結合并導致化學性去神經(jīng)作用及肌肉弛緩性麻痹,通過抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放來產(chǎn)生肌肉麻痹作用[7]。有關研究表明,A型肉毒毒素在矯正斜視時的正位率接近傳統(tǒng)手術治療[8]。采用A型肉毒毒素對斜視進行治療具有創(chuàng)傷性小、操作簡便和安全性高的特點,因此容易被患兒家長接受[9]。為了減少兒童治療創(chuàng)傷、提高安全性及簡化治療操作步驟,本研究通過對2015年3月至2016年6月在我院確診的20例先天性內(nèi)斜視兒童患者應用直視Tenon囊下注射A型肉毒毒素并進行全程護理,現(xiàn)將有關觀察結果和護理報告如下。

1　對象與方法

1.1　研究對象

選取2015年3月至2016年6月在我院確診的20例先天性內(nèi)斜視兒童患者作為研究對象,患兒年齡為1～8歲,平均年齡為4.23±1.31歲,其中,男性11例,女性9例?；純褐委熐靶币暥葹?25△～+80△,隨訪時間為6個月。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會的批準,所有納入的患兒或監(jiān)護人均簽署知情同意。

1.2　藥物來源

A型肉毒毒素購自蘭州生物制品研究所,該毒素為凍干結晶制品,每瓶含量為50 u(每u為1只小鼠50%最低致死量(LD50),約為0.04 ng的A型肉毒毒素)。

1.3　治療方法

治療前對存在可疑弱視的患兒給予充分的弱視治療,對屈光不正的患兒給予適當矯正。治療前,用生理鹽水將A型肉毒毒素稀釋到25 u/ml的濃度,每條肌肉的注射量為0.1 ml,采用0.5%鹽酸丙美卡因對患兒進行2次表面麻醉,然后在顯微鏡下用齒鑷固定眼球,將眼球往鼻側牽引,在所要注射肌肉的角鞏膜緣后約10～15 mm處夾起結膜和Tenon氏囊,用球后針針尖斜面沿肌肉方向平行進入Tenon氏囊并進行緩慢注射。注射后對結膜囊應用左氧氟沙星眼液進行治療,每天滴用3次,共滴用3天。所有患兒的治療均由同一位醫(yī)生操作。

1.4　療效評定及觀察指標

在對先天性內(nèi)斜視患兒應用A型肉毒毒素注射治療后1周、2周、1個月、2個月、3個月、6個月后對患兒進行觀察隨訪,觀察患兒視力、屈光度、斜視、眼球運動等情況。療效評定標準以治療后看遠斜視度<10△為正位標準。

2　結果

2.1　不同年齡先天性內(nèi)斜視患兒治療6個月后的療效比較

對20例經(jīng)注射A型肉毒毒素治療的患兒隨訪6個月,按照療效評價標準考察各患兒的治療效果,并統(tǒng)計分析各年齡段患兒情況.治療6個月后,20例患兒中15例痊愈,治愈率為75%。此外,小于3歲患兒治愈率為77.78%,顯著高于3歲以上患兒的治愈率,差異具有統(tǒng)計學意義。結果表明,小于3歲時對先天性內(nèi)斜視患兒注射A型肉毒毒素治療具有較高的治療效果。

2.2　A型肉毒毒素注射次數(shù)對患兒斜視度的影響

治療前后注射2次患兒的平均斜視度均顯著高于注射1次的患兒,注射1次的患兒治療后平均斜視度比治療前降低了36.67△,注射2次的患兒降低了40.46△。說明對具有較高斜視度的患兒多次注射A型肉毒毒素可提高治療效果。

2.3　治療后各項目檢查情況

所有患兒均無全身副作用發(fā)生,1例患兒伴結膜下出血,3例患兒伴上瞼下垂,3個月復診時以上并發(fā)癥均恢復正常。治療6個復診時所有患兒視力為0.2～1.0,眼球運動狀態(tài)良好。

3　護理

3.1　注射前護理

3.1.1注射前需完善的檢查

眼科常規(guī)檢查,排除器質(zhì)性眼病,檢查項目包括視力、屈光度、斜視角、眼球運動等項目。采用國際標準視力表進行視力檢查,采用兒童圖形視力表和點狀視力表對年幼的患兒進行檢查。采用檢影驗光法進行屈光檢查,驗光前根據(jù)患兒的年齡情況分別用阿托品眼膏和后馬托品眼膏麻痹睫狀肌。斜視角測定采用三棱鏡加遮蓋法和Krimsky法進行檢查,雙眼單視功能主要采用同視機檢查。眼球運動檢查時,若眼球向某一方向無法轉動則為-4,若眼球向某方向轉動過度為+4,眼球轉動正常為0。

3.1.2注射前健康宣教

由于患兒年齡小,家長擔憂與焦慮心理較重,特別由于該注射是首次開展的研究性項目,無豐富的臨床案例,因此家長顧慮重重。告知家長注射肉毒素藥物安全有效,許多人因對名字的懼怕認為有毒,因而有一定的心理排斥,護士與醫(yī)生反復多次與患兒家屬講解斜視相關知識及對患兒視功能發(fā)育的影響,幫助其了解注射藥物的作用特性,可能產(chǎn)生的效果,注射的必要性和安全性,讓家屬了解整個注射過程,權衡輕重,給孩子一個機會,使其在盡可能早的年齡干預治療,以最大限度降低先天性內(nèi)斜視所造成的視功能損害,讓家長盡量配合醫(yī)生配合治療。告知家長如注射效果不理想后期可能需手術治療,以降低家長過高的期望值。

3.2　注射日護理

囑患兒家長予患兒清淡早餐,量適中,勿過饑過飽。注射時協(xié)助固定頭位,患兒有輕度牽拉感,避免突然轉動眼球,安撫患兒情緒,鼓勵家長積極配合,以使注射順利進行。注射后讓患兒留觀一小時,同時再次向家長講解可能出現(xiàn)結膜下出血,上瞼下垂等副作用并可逐漸消失,不用過度擔憂。

3.3　注射后護理

3.3.1注射后用藥

左氧氟沙星眼液每天3次,共3天,囑按時用藥并教會家長滴眼藥正確方法,注意手衛(wèi)生,滴眼前修剪指甲,洗凈雙手,手指翻開下眼瞼,將眼液滴入結膜囊內(nèi),每次一滴,避免接觸睫毛或眼瞼。

3.3.2并發(fā)癥護理

對出現(xiàn)上瞼下垂、重影等并發(fā)癥及時安撫,并囑注意安全,再次講解藥物的藥理作用,幫助樹立樂觀的態(tài)度,對效果不理想者應傾聽訴說進行解釋,幫助對患兒疾病的正確認識,鼓勵適當時再次注射或手術治療。

3.3.3定期復查

復查時主要觀察感染、并發(fā)癥及斜視度改變情況,隨時掌握其心理情況,以便及時溝通,同時給與相應的護理指導。

4　討論

先天性內(nèi)斜視是一種常見的內(nèi)斜視,是一種非調(diào)節(jié)性的較大角度恒定性斜視,發(fā)病人群主要為幼齡兒童,發(fā)病時間主要在6個月齡之前。先天性內(nèi)斜視的傳統(tǒng)治療方式主要是手術治療,而手術成功率在19～79%之間,治療效果具有很大差異[10,11],并且諸多因素均可導致手術失敗,例如,15個月齡之前的早期手術、斜視度較大、伴有弱視、陽性家族史以及伴隨眼部運動等因素都被認為是再手術的風險因素[12]。本研究中,對20例經(jīng)注射A型肉毒毒素治療的患兒隨訪6個月后發(fā)現(xiàn),20例患兒中15例痊愈,治愈率為75%。此外,小于3歲患兒治愈率為77.78%。先天性內(nèi)斜視發(fā)生在視皮層連接建立雙眼融合和立體視覺的關鍵時期,因而及時治療對患兒視覺功能發(fā)育至關重要,本研究結果表明,小于3歲時對先天性內(nèi)斜視患兒注射A型肉毒毒素治療具有較高的治療效果,而在15個月齡之前的行早期手術的患兒存在再手術的風險。治療前后注射2次患兒的平均斜視度均顯著高于注射1次的患兒,說明對具有較高斜視度的患兒多次注射A型肉毒毒素可提高治療效果,而斜視度較低的患兒應用A型肉毒毒素治療效果更好,并且A型肉毒毒素注射治療可顯著改善先天性內(nèi)斜視患兒的斜視程度。

采用直視Tenon囊下注射A型肉毒毒素治療先天性內(nèi)斜視患兒臨床療效較好、操作簡便、安全性高、創(chuàng)傷性小。注射前后全程專業(yè)細致的護理使患兒家長了解相關知識,提高治療依從性以保障注射治療的成功率。

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