崔建蓉

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求也越來越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作模式逐漸從 “以醫(yī)療為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，藥劑科工作也從單純的藥品供應(yīng)向臨床藥學(xué)發(fā)展，臨床藥師是以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)活動的主角，我院從2006年開展臨床藥學(xué)工作，臨床藥師負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，藥物安全性監(jiān)測，積極推廣個體化給藥方案為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)。現(xiàn)從我院臨床藥學(xué)工作開展現(xiàn)狀談點粗淺認(rèn)識，探討臨床藥師發(fā)展方向。

1 臨床藥學(xué)的定義

臨床藥學(xué)是以病人為對象研究藥物及其劑型與病體相互作用和應(yīng)用規(guī)律的綜合性學(xué)科，旨在用客觀科學(xué)指標(biāo)來研究具體病人的合理用藥。其核心問題是最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效，確保病人的用藥安全與合理，[1]美國臨床藥師協(xié)會定義臨床藥學(xué)是一門研究藥師提供病人保健從而使藥物治療、促進(jìn)健康以及疾病預(yù)防最優(yōu)化的保健學(xué)科[2]。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，人民對健康的要求越來越高，醫(yī)院藥師的工作職責(zé)發(fā)生了明顯變化：由傳統(tǒng)的以藥品為中心的藥師向以患者為中心的臨床藥師轉(zhuǎn)變。臨床藥師承擔(dān)臨床用藥過程中發(fā)生與藥有關(guān)的技術(shù)性工作，參與查房、參與會診、參與藥物治療工作。

2 我院臨床藥師的主要工作現(xiàn)狀及典型事例

2012年衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確指出“要逐步建立臨床藥師制”，在制度上為藥師開展臨床藥學(xué)工作提供了政策依據(jù)[2]。我院從2006年開展臨床藥學(xué)工作已10年有余，現(xiàn)就我院臨床藥師的處方點評、圍手術(shù)期預(yù)防用藥、TDM小組會診討論、中藥臨床藥師對科室的指導(dǎo)意義等方面的工作實踐及典型事例描述如下。

2.1 臨床藥師的處方、病歷醫(yī)囑點評及圍手術(shù)期預(yù)防用藥的合理使用指導(dǎo)

我院于2006年開展臨床藥師工作，通過建立專門的實施機(jī)構(gòu)，完善相關(guān)的工作制度和流程規(guī)范，建立臨床藥師制、合理用藥質(zhì)控和合理用藥考評制三項制度,形成系統(tǒng)化的處方點評制，臨床藥師每月對2000張以上處方進(jìn)行點評，針對每月處方中藥物不合理使用問題，對醫(yī)院全體醫(yī)師定期專業(yè)培訓(xùn)，并就處方點評結(jié)果對臨床不合理用藥進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，促進(jìn)臨床醫(yī)師合理用藥。通過臨床藥師的工作，我院不合理藥品使用由干預(yù)前的16.6%下降至干預(yù)后的6.8%。同時在降低了患者醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展等方面取得了明顯的成效。另外臨床藥師根據(jù)2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對醫(yī)師進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理性培訓(xùn)，并開展I類切口手術(shù)合理使用抗菌藥物事前干預(yù)，2018年開始在外科、眼科等開展了圍手術(shù)期合理預(yù)防使用抗菌藥物培訓(xùn)，對上百份病歷進(jìn)行干預(yù)和講解，加強(qiáng)了臨床醫(yī)師對預(yù)防用藥的認(rèn)識，取得較好的效果。我院的術(shù)前抗菌藥物合理選擇從年初的81%提升到92%，臨床藥師對臨床不合理用藥的藥學(xué)干預(yù)。能規(guī)范臨床醫(yī)師的用藥行為，減少不合理用藥的發(fā)生，有效地減少藥療缺陷和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高醫(yī)院合理用藥水平，控制醫(yī)院的藥品比、門診處方費用和住院費用，取得了很好的社會效益。強(qiáng)化了藥師主體責(zé)任，逐步提高藥學(xué)人員在醫(yī)院藥物科學(xué)化管理工作中的重要作用。

2.2 臨床藥師對患者的個體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床藥學(xué)以臨床安全合理用藥為目的，重點研究藥物及其制劑與人體相互作用的特點和規(guī)律，闡明藥物的治療作用及不良反應(yīng)，并據(jù)此制定患者臨床治療的最佳用藥方案，以最大限度地發(fā)揮藥物的療效，降低其不良反應(yīng)及費用，臨床藥師對會診患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)就是以病人為中心，由臨床藥師與臨床醫(yī)護(hù)人員組成醫(yī)療團(tuán)隊充分發(fā)揮臨床藥師的作用，確定臨床藥師的存在價值和學(xué)術(shù)地位，使藥師成為醫(yī)療護(hù)理隊伍中的一員，有利于臨床藥師綜合素質(zhì)的培養(yǎng)

例1：患者男85歲，患腦出血術(shù)后臥床。護(hù)士和工人經(jīng)常更換患者體位。但是患者近日皮膚出現(xiàn)黃色膿頭，護(hù)士習(xí)慣性用硫酸慶大霉素注射液濕敷，沒有明顯效果后咨詢藥師。臨床藥師說金黃色葡萄球菌和β-溶血性鏈球菌是皮膚的主要定植菌[3]，屬革蘭氏陽性菌。硫酸慶大霉素對需氧革蘭氏陰性菌作用強(qiáng)，對革蘭氏陽性球菌作用差。臨床藥師建議使用莫匹羅星軟膏，對革蘭氏陽性球菌引起皮膚感染如膿胞瘡，疔腫等效果非常好[4]。后換用百多邦軟膏涂抹，3日后黃色膿頭消退。

2.3 參加醫(yī)院會診與DM小組討論

我院規(guī)定對于病情危重患者，多學(xué)科會診中，臨床藥師必須參加，臨床藥師在會診中發(fā)揮藥物治療方面的優(yōu)勢，可根據(jù)患者病情特點,提供用藥方案，提高了臨床藥物治療效果.臨床會診可發(fā)揮臨床藥師應(yīng)有的作用，有利于臨床藥師綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，我院臨床藥師同時加入我院肺癌ATM小組，在小組中對很多肺癌患者的治療提出藥學(xué)治療意見。

例2：患者女59歲，3年前患者于我院檢查發(fā)現(xiàn)右下肺占位，后于華西醫(yī)院就診，行右肺下葉手術(shù)，術(shù)后病檢提示肺腺癌，予GP方案化療4周期，后患者定期每3月復(fù)診1次，自訴未見異常。4月前患者咳嗽咯痰，無畏寒發(fā)熱，無頭痛、惡心就嘔吐，無胸悶胸痛，就診于華西醫(yī)院，行胸部CT示：考慮復(fù)發(fā)。口服“吉非替尼”予以靶向治療?？诜邢蛩幬?0余天后，患者出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽咳痰癥狀加重，再次于我院就診。先后予以頭孢哌酮他唑巴坦、美羅培南、利奈唑胺抗感染，患者持續(xù)高熱，體溫?zé)o明顯下降。纖維支氣管鏡提示右支氣管新生物，活檢：慢性炎癥?；颊卟±砬衅馑腿A西醫(yī)院考慮真菌感染，趨向于曲霉，加用伏立康唑抗真菌治療，醫(yī)生抗真菌感染20天后要求會診，臨床藥師向醫(yī)生說明抗真菌治療時間較長，建議醫(yī)生繼續(xù)抗真菌治療，同時注意患者肝腎功能，獲得了較好的療效。

2.4 中藥臨床藥師對科室的指導(dǎo)意義

很多三甲醫(yī)院積極安排中藥臨床藥師下臨床開展中成藥的用藥合理性分析和干預(yù)、中西藥配伍禁忌和藥物相互作用干預(yù)，慢病管理的中藥用藥管理等工作[5]，我院中醫(yī)科為成都市重點學(xué)科，我院也開展中藥臨床藥學(xué)服務(wù),臨床中藥師建立醫(yī)院中藥使用評價體系、開展中藥處方點評和中藥不良反應(yīng)監(jiān)測、臨床中藥師應(yīng)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢,為臨床提供各類藥學(xué)信息服務(wù)、為臨床醫(yī)師和患者提供了合理用藥建議和服務(wù).確保中藥及中成藥在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下辯證使用,注重合理用藥,保障臨床用藥的安全、有效和經(jīng)濟(jì)。

例3：護(hù)士向臨床中藥師反映長春西丁在輸液時瓶內(nèi)發(fā)生沉淀，懷疑藥品質(zhì)量有問題。臨床中藥師經(jīng)過認(rèn)真調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生沉淀的原因是由于配制輸液時濃度過高。藥師建議，配制濃度降至規(guī)定濃度下，再也沒有出現(xiàn)沉淀現(xiàn)象。同時我院臨床藥師提供了我院中藥注射液的配伍表，方便了臨床醫(yī)師合理使用。

3 臨床藥師在臨床服務(wù)中應(yīng)該注意的問題

3.1 明確任務(wù)、正確定位

臨床藥師深入臨床是從以醫(yī)師為中心的醫(yī)生與患者一對一的傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)形式，向以患者為中心的開展團(tuán)隊服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)形式轉(zhuǎn)變的結(jié)果[6]，在團(tuán)隊中臨床藥師應(yīng)該積極配合醫(yī)師做好自己的工作。

3.2 加強(qiáng)學(xué)習(xí)與實踐，提高綜合素質(zhì)，提高服務(wù)能力

3.2.1 強(qiáng)化專業(yè)培訓(xùn)，提高專業(yè)知識 臨床藥師要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，臨床藥師要具備扎實的藥學(xué)專業(yè)知識，對藥物的治療學(xué)、藥動學(xué)、藥品不良反應(yīng)、注意事項等了如指掌。臨床藥師由于起步晚，臨床知識和經(jīng)驗非常欠缺，應(yīng)采取多種途經(jīng)學(xué)習(xí)。除了到上級醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)外，業(yè)余時間應(yīng)通過三條途經(jīng)學(xué)習(xí)：（1）向臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員學(xué)習(xí)，碰到實際問題，不懂就問；（2）向書本學(xué)習(xí)。多看《人體解剖學(xué)》、《臨床診斷學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)習(xí)》等臨床教科書；（3）利用網(wǎng)絡(luò)、電視節(jié)目學(xué)習(xí)。

3.2.2 深入臨床實踐，提高處理臨床事件能力 臨床藥師應(yīng)具備專業(yè)知識外，還要熟悉常見病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)，具備一定的臨床分析能力，協(xié)助臨床診斷。深入臨床，加強(qiáng)與護(hù)士溝通，解決實際問題，保證安全、合理用藥。加強(qiáng)與臨床醫(yī)師、護(hù)士溝通交流，各自發(fā)揮自己的專業(yè)特長，對于臨床治療十分必須[7]，有利于患者得到更好地診斷與治療。3.2.3 學(xué)習(xí)交流技巧，提高溝通能力 臨床藥師開設(shè)咨詢窗口的主要任務(wù)，藥師直接與病人交流，所以臨床藥師要積極學(xué)會交流與溝通技巧，了解患者病情與用藥依從性等關(guān)鍵問題，才能更好的服務(wù)患者。

4 總結(jié)

結(jié)合我院臨床藥師工作的體會及思考, 藥師轉(zhuǎn)變職能，發(fā)揮其應(yīng)有的作用，用現(xiàn)代系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)以及相關(guān)學(xué)科知識，指導(dǎo)社會人群安全用藥，這就是臨床藥師的主要任務(wù)。藥師直接與病人交流，在為病人提供藥品信息服務(wù)，提升藥物治療水平的同時提高醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮臨床藥師的作用，確定臨床藥師的存在價值和學(xué)術(shù)地位。