武圣超，賀自克，余 鵬，張浩浩，李 強，王上增

慢性血源性骨髓炎指身體其他部位感染性致病菌經(jīng)血液轉移，感染骨髓、骨膜和骨皮質的炎癥性疾病。該病以病灶周圍形成死腔死骨、竇道為主要病理表現(xiàn)[1]，細菌學研究發(fā)現(xiàn)65%～80%的感染菌為金黃色葡萄球菌[2]。慢性血源性骨髓炎誤診率較高，病情易反復，治療較為困難。目前的治療技術主要有帶血管游離骨移植術、改良開放植骨術、蝶形手術等，存在開放傷口易繼發(fā)感染、骨缺損修復重建困難以及住院時間長等問題[3-4]。我們采用一期壞死骨刮除結合萬古霉素磷酸鈣骨水泥植入治療慢性血源性骨髓炎，近期療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2016年3月河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院收治的29例慢性血源性骨髓炎患者作為研究對象。其中男20例，女9例；年齡6～55歲（平均15.6歲）；體質量指數(shù)19.0～25.4 kg/m2（平均22.6 kg/m2）；病程3～20個月（平均5個月）；Cierny-Mader分級[5]：Ⅲ級19例、Ⅳ級10例；發(fā)病部位：股骨頸干骺端8例、跟骨5例、跖骨4例、脛骨3例、肱骨5例、尺橈雙骨4例。骨缺損長度為1～4 cm，10例合并軟組織缺損，缺損面積（2.1～3.6）cm×（1.5～3.8）cm。

1.2 診斷標準

依據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查、細菌學及影像學檢查等結果進行診斷：①有急性血源性骨髓炎或低度細菌感染病史；②患處壓痛，竇道形成，皮周色素沉著；③X線片示蟲蛀狀骨破壞、硬化，破壞區(qū)骨質疏松，周圍骨質增生；④血CRP、ESR升高，或深部組織細菌培養(yǎng)或骨組織活檢陽性。同時滿足上述4個條件并排除腫瘤、結核可能，即可明確診斷。

1.3 納入標準和排除標準

納入標準：①符合慢性血源性骨髓炎診斷標準；②Cierny-Mader分級Ⅲ級、Ⅳ級；③年齡4～60歲；④骨缺損長度≤5 cm；⑤術前創(chuàng)面培養(yǎng)均為革蘭氏陽性菌；⑥同意接受該臨床試驗方案并簽署知情同意書。

排除標準：①創(chuàng)傷性骨髓炎及膿毒敗血癥；②合并有嚴重糖尿病、嚴重心腦血管疾病、肝腎功損害等原發(fā)性疾?。虎墼袐D及過敏體質者；④臨床資料不全者。

1.4 手術方法

患者采用全身麻醉，由同一組醫(yī)生完成手術。清除竇道周圍壞死組織，暴露中央壞死灶，以骨刀開窗，再用刮勺仔細刮除壞死組織及炎性肉芽組織，徹底去除囊壁及壞死骨，磨鉆打磨至髓腔相通、周圍骨組織新鮮血液均勻滲出，打磨出的部分新鮮骨質留存?zhèn)溆谩?/p>

對壞死組織進行細菌培養(yǎng)加藥敏及病理檢查，刮除完成后以雙氧水、碘伏及生理鹽水交替沖洗3遍，待無任何液體分泌物流出后，根據(jù)缺損面積放入合適大小的磷酸鈣[內徑（150±50）μm，上海貝奧路生物材料有限公司]與萬古霉素結合的曠置物（固液比例為3 g/mL），以正常骨質或骨水泥封蓋骨窗，清洗傷口，透視滿意后逐層關閉傷口。

1.5 術后處理

常規(guī)抗凝、鎮(zhèn)痛治療；靜脈注射敏感抗生素2周，后改口服；術后第2天患肢行收縮功能鍛煉；定期換藥并觀察傷口愈合情況。術后定期評估患肢功能，拍攝X線片，了解患處骨缺損長度有無進展，判斷新骨長入情況，定期復查肝腎功能及血CRP、ESR等實驗室指標。

2 結果

術后1例復發(fā)，再次行壞死骨徹底清除并萬古霉素磷酸鈣骨水泥治療后痊愈，余病例均一期愈合，無膿性滲出，皮周顏色趨于正常。骨缺損愈合時間3.5～7.0個月，平均愈合時間4.5個月。

隨訪時間1.0～2.5年（平均1.5年）。末次隨訪時X線片顯示植骨區(qū)礦化、骨痂連續(xù)；患肢功能正常，無明顯壓痛；根據(jù)Paley感染性骨缺損評分標準[6]：優(yōu)27例、良1例、差1例，優(yōu)良率97%。典型病例見圖1，2。

圖1 一期壞死骨刮除結合萬古霉素磷酸鈣骨水泥植入手術前后影像學圖片（女，16歲，右股骨頸慢性血源性骨髓炎）1A，1B術前正蛙位X線片示骨盆無明顯異常骨質征象 1C術前CT可見右側股骨頭頸部片狀低密度影及小囊狀條狀低密度影，雙側髖臼稍淺，右髖關節(jié)周圍軟組織腫脹模糊 1D術前MRI示股骨頸骨質破壞，竇道形成1E，1F術后1周正軸位X線片示磷酸鈣骨水泥位置良好 1G 術后3個月正軸位X線片示右側股骨頭頭頸區(qū)條狀高密度影，植入物部分降解，頭頸形態(tài)可 1H，1I術后6個月正蛙位X線片示植入物進一步降解，可見礦化影 1J術后1年正蛙位X線片示右側股骨頭頭頸形態(tài)可，植入物基本降解完畢，新骨進一步礦化

圖2 一期壞死骨刮除結合萬古霉素磷酸鈣骨水泥植入手術前后圖片（男，19歲，左足第一跖骨慢性血源性骨髓炎）2A，2B術前左足正斜位X線片示左足第一跖骨基底部低密度影 2C術前CT示左足第一跖骨基底部信號異常，提示骨髓炎可能 2D，2E術中發(fā)現(xiàn)病灶骨質破壞，竇道形成 2F，2G 術后1周正斜位X線片示磷酸鈣骨水泥位置良好 2H，2I術后6個月正斜位X線片示植入物部分降解，可見礦化影2J，2K 術后1年正斜位X線片示植入物進一步降解，新骨進一步礦化 2L術后1年復查患肢功能恢復良好

3 討論

3.1 慢性血源性骨髓炎的特點及治療

慢性血源性骨髓炎多發(fā)于長骨干骺端，該區(qū)域血運豐富，血流緩慢，易滋生細菌，引起血管末端栓塞，深部組織變性壞死，進而產生膿液，破壞骨質及髓腔，形成死骨。一旦出現(xiàn)誤診或漏診，處理不及時，患者生活將受到嚴重影響，甚至可能致殘、危及生命[7]。

傳統(tǒng)治療是通過清除死骨結合外固定的方法來彌補骨缺損丟失的骨強度，同時全身應用抗生素以抑制炎癥。其弊端在于：①在血液循環(huán)較差的情況下，全身應用低濃度抗生素后病灶局部難以獲得有效濃度，而選擇高濃度抗生素易引起肝腎損害等并發(fā)癥；②長期治療后致病菌易出現(xiàn)耐藥，繼發(fā)院內感染；③治療手段復雜，需行多次手術，增加了住院時間，加重了患者的經(jīng)濟及身心負擔[8]。因此，慢性血源性骨髓炎的診療關鍵在于早期診斷、抗生素局部有效作用于病灶以及修復骨缺損[9]。

3.2 徹底刮除病灶的重要性

徹底刮除病灶是治療慢性血源性骨髓炎最基本最有效的治療措施，需要刮除的包括竇道、炎性肉芽組織、膿液、死骨及新骨包裹的死腔等。通過有效刮除竇道、炎性肉芽組織和膿液，可以使附近皮膚和軟組織新鮮化，為細胞再生、血管通暢創(chuàng)造有利條件；徹底摘除死骨死腔，打磨壞死骨直至周圍骨均勻滲血，可使周圍骨質新鮮化，有利于骨水泥植入后骨缺損的修復及炎癥的控制[10]。此外，徹底刮除病灶不僅能夠改善周圍內環(huán)境，修復周圍免疫系統(tǒng)，而且還可清除大部分致病菌，降低致病菌濃度，提高靜滴及口服抗生素的治療效果，從根源上阻止慢性血源性骨髓炎的復發(fā)[11]。

3.3 局部抗生素治療

金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性菌是慢性血源性骨髓炎的常見致病菌，抗生素特別是萬古霉素療效確切[12]。本組術前培養(yǎng)出的致病菌均為革蘭陽性菌，包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌等，故采用萬古霉素是合理的。

局部應用抗菌藥物的優(yōu)勢在于提高有效藥物濃度，減少毒副作用。但目前常用的局部抗生素沖洗方法存在一些問題，如包裹病灶的硬化骨阻止抗炎藥物進入病灶，可能使藥物的抗炎效果無法充分發(fā)揮[13]；沖洗后反復炎癥刺激易導致肌肉萎縮、病理性骨折等一系列病理反應等等[14]。

局部使用抗生素骨水泥是治療慢性骨髓炎的較好選擇，既可在病灶處迅速獲得較高的藥效濃度，又能為骨缺損修復提供滿意的力學支撐。有學者應用萬古霉素骨水泥治療36例骨髓炎患者，結果表明，其治療有效率、癥狀控制時間和住院治療時間均優(yōu)于常規(guī)治療對照組，是一種安全、有效的治療手段[15]。本組研究結果證實，將萬古霉素與可降解填充劑混合后直接高濃度持續(xù)作用于病灶，同時靜脈點滴敏感抗生素，可取得滿意效果。

至于骨水泥材料，我們選擇磷酸鈣骨水泥作為抗菌藥物的載體，原因在于：①力學強度＞4 MP，能夠在缺損區(qū)支撐以防塌陷；②孔隙率＞99%，具有可控多孔微結構等特點，可促進成骨長入，滿足血管化要求；③磷酸鈣可在體內完全降解吸收，其降解產物（鈣和磷）利于新骨礦化；④磷酸鈣骨水泥中釋放的萬古霉素能夠長時間有效抗菌；⑤手術時間短，經(jīng)濟及心理負擔小，患者接受度高。

動物實驗研究表明，一期應用磷酸鈣骨水泥治療脛骨慢性骨髓炎，術后力學強度、抗菌效果及兔脛骨骨缺損修復均達到滿意效果[16]。而臨床研究方面，張磊等[17]采用含去甲萬古霉素的磷酸鈣骨水泥治療13例慢性骨髓炎患者，療效顯著；本研究報道29例慢性血源性骨髓炎患者，通過術前有效干預、術中徹底清創(chuàng)以及植入磷酸鈣與萬古霉素，優(yōu)良率達到97%，療效滿意。

3.4 手術體會

①早期診斷、早期手術干預是治療慢性血源性骨髓炎的重中之重；②術前需行竇道致病菌培養(yǎng)，術中病灶宜多處取標本送檢，以保證敏感抗生素的正確選擇[18]；③術中壞死骨刮除需至周圍骨組織新鮮血液均勻滲出，以徹底清創(chuàng)；④術后封閉骨窗時將術中鉆磨出的新鮮骨與磷酸鈣骨水泥混合植入，利于術后成骨及缺損修復；⑤髓腔應相通，令磷酸鈣骨水泥與正常骨組織充分接觸，以促進誘導成骨。

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