王 東 張 詠 林春龍 邱榮元 鄧 可 周中華 龍 倩 李 蓮 徐雅婧

岳陽市二人民醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)呼吸內(nèi)科 3)消化內(nèi)科，湖南 岳陽 414000

急性腦卒中是危害人類生命健康的主要疾病之一，有著高的發(fā)病率、致殘死率及病死率。近年我國流行病學(xué)資料顯示，腦卒中在我國人口死因中位居第一位。吞咽障礙是急性腦卒中患者的常見癥狀，發(fā)生率為 22%～65%。急性腦卒中合并吞咽困難病人多靠鼻飼或靜脈營養(yǎng)提供能量。然而目前國內(nèi)外對留置鼻飼管是否會(huì)增加肺部感染幾率及肺部感染可能發(fā)生機(jī)制，意見仍不統(tǒng)一。為了探討上述問題，岳陽市二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016-04—2017-09收治的急性腦卒中合并吞咽困難患者120例，隨機(jī)分為鼻飼組60例，靜脈營養(yǎng)組60例，觀察評價(jià)2組患者在治療4周后的肺部感染發(fā)生情況，并探討留置鼻飼管肺部感染的發(fā)生機(jī)制。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2016-04—2017-09于岳陽市二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中合并吞咽困難患者120例，隨機(jī)分為鼻飼組60例，靜脈營養(yǎng)組60例。2組患者性別、年齡、腦卒中類型、吞咽困難測試、既往病史及神經(jīng)功能缺損評分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2入組標(biāo)準(zhǔn)(1)腦卒中病人均符合1995年全國第4屆腦血管疾病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均經(jīng)頭顱CT 和(或)MRI 掃描證實(shí)。(2)吞咽困難為采用日本洼田俊夫的飲水試驗(yàn)Ⅳ級、Ⅴ級病人入選。(3)排除腦卒中發(fā)病前已存在肺部感染患者。

1．3吞咽功能測試采用日本洼田俊夫的飲水試驗(yàn)(病人取坐位，與平常一樣喝30 mL水)。Ⅰ級：1次喝完，無嗆噎；Ⅱ級：分2次以上喝完，無嗆噎；Ⅲ級：能1次喝完，但有嗆噎；Ⅳ級：分2次喝完，有嗆噎；Ⅴ級：常常嗆噎，難以全部喝完。診斷：Ⅰ級5 s內(nèi)為正常；Ⅰ級5 s以上和Ⅱ級為可疑；Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級為異常。2組患者在入院時(shí)進(jìn)行吞咽功能測試。

1．4治療方法2組入院后按腦血管病常規(guī)治療，腦出血給予脫水降顱壓、控制血壓為主；腦梗死給予抗血小板聚集、抗凝及改善腦循環(huán)為主，2組均輔以對癥支持治療。(1)鼻飼組給予常規(guī)置入胃管，由我院營養(yǎng)科按20～30 kcal/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)配制，食物包括牛奶、豆?jié){、肉湯、米湯、蔬菜汁、雞蛋羹等混制而成的勻漿湯液，每日7：30、12：00、17：30、21：00共4次，每次200 mL經(jīng)鼻飼管給予，鼻飼前后給予少量溫開水注入。(2)靜脈營養(yǎng)組給予脂肪乳及17種復(fù)合氨基酸，保證能量供應(yīng)為：20～30 kcal/(kg·d)。

1．5觀察時(shí)間鼻飼組在鼻飼開始后4周，靜脈營養(yǎng)組在靜脈營養(yǎng)開始后4周。

1．6觀察指標(biāo)(1)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音；④WBC>10×109個(gè)/L 或<4×109個(gè)/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除肺結(jié)核、肺栓塞等疾病外。(2)符合上述肺部感染標(biāo)準(zhǔn)患者行痰細(xì)菌培養(yǎng)及鼻飼管近咽腔段細(xì)菌培養(yǎng)。(3)痰細(xì)菌培養(yǎng)方法：應(yīng)用專用的痰培養(yǎng)瓶，向患者宣教留痰的注意事項(xiàng)，每日清晨護(hù)士經(jīng)清潔口咽后深部咳痰，連續(xù)2次培養(yǎng)為同一病原菌者確定為感染致病菌。避免污染；不能咳嗽的患者在無菌操作下用一次性密閉吸痰管吸出痰液，即刻送檢。(4)鼻飼管近咽腔段細(xì)菌培養(yǎng)方法：拔出鼻飼管，距離鼻飼管鼻尖處12～17 cm(鼻飼管近咽腔段)，用無菌剪取約5 cm做細(xì)菌培養(yǎng)。

1．7試驗(yàn)終止(1)病人能經(jīng)口進(jìn)食，洼田飲水試驗(yàn)為恢復(fù)至Ⅰ級或次Ⅱ級者。(2)患者試驗(yàn)過程中出院或死亡者。

2 結(jié)果

2．1 2組患者治療3周后肺部感染發(fā)生率的比較治療4周后鼻飼組肺部感染20例(33.3%)；治療4周后靜脈營養(yǎng)組肺部感染為9例(17.6%)；治療4周后2組肺部感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2．2 2組治療4周后肺部感染患者痰細(xì)菌培養(yǎng)治療4周后鼻飼組20例肺部感染患者痰細(xì)菌培養(yǎng)情況：銅綠假單胞菌8例，肺炎克雷伯菌5例，大腸埃希菌2例，嗜麥芽假單胞菌1例，肺炎鏈球菌1例，白假絲酵母菌1例，金黃葡萄球菌1例，陰溝腸桿菌1例。靜脈營養(yǎng)組9例肺部感染患者痰細(xì)菌培養(yǎng)情況：銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯菌3例，大腸埃希菌1例，肺炎鏈球菌2例，金黃葡萄球菌1例。

2．3鼻飼組治療4周后肺部感染患者鼻飼管近咽腔段細(xì)菌培養(yǎng)情況銅綠假單胞菌7例，肺炎克雷伯菌5例，大腸埃希菌2例，嗜麥芽假單胞菌0例，肺炎鏈球菌1例，白假絲酵母菌0例，金黃葡萄球菌1例，陰溝腸桿菌1例。鼻飼組治療4周后肺部感染患者痰細(xì)菌培養(yǎng)和同一患者鼻飼管近咽腔段細(xì)菌培養(yǎng)為同一類型細(xì)菌感染的共15例。

3 討論

急性腦卒中病人吞咽障礙較為常見，常因腦干或雙側(cè)大腦半球病變導(dǎo)致延髓型麻痹或假性延髓型麻痹所致，從而導(dǎo)致吞咽功能障礙的發(fā)生率大幅度攀升，甚至高達(dá) 60%[1-2]。吞咽障礙癥狀嚴(yán)重的病人，可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養(yǎng)不良。急性腦卒中后發(fā)生的肺炎，不僅使得卒中的治療難度增加，亦加重卒中患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更是增加了卒中的病死率[3-6]。對于明顯的吞咽困難，目前臨床上多采取留置胃管鼻飼，留置胃管進(jìn)行鼻飼已成為腦血管疾病且存在吞咽功能障礙患者獲得足夠營養(yǎng)、熱量及治療所需藥物的重要途徑[7]。但長期留置鼻飼管不僅可造成鼻、咽、食管黏膜潰瘍及出血等并發(fā)癥，而且會(huì)發(fā)生頻繁的吸入和吸入性肺炎，稱之為鼻飼管肺炎[8]。潘瑞華等[9]認(rèn)為，肺部疾病、延髓性麻痹、鼻飼治療也是卒中相關(guān)性肺炎的高危因素。程小禾等[10]對神經(jīng)內(nèi)科近2 a留置胃管患者病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)113例留置胃管患者發(fā)生醫(yī)院感染87例，其中57 例發(fā)生獲得性肺部感染，占醫(yī)院感染的65.52 %。李愛東等[11]采取回顧性研究發(fā)現(xiàn)：胃管鼻飼雖能解決進(jìn)食問題，但患者仍會(huì)出現(xiàn)吸入性肺炎、胃食管反流、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。徐林聰?shù)萚12]回顧性分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2015-01—2016-06高血壓腦出血術(shù)后留置鼻飼管的213例患者的臨床特征，分為肺炎組147例與對照組66例，應(yīng)用單因素分析和Logistic回歸分析。Logistic回歸分析顯示：氣管插管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、出血量、入住NSICU時(shí)間、低蛋白血癥、留置鼻飼管時(shí)間是并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓腦出血術(shù)后留置鼻飼管時(shí)間是醫(yī)院獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長時(shí)間留置鼻飼管可增加醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。朱兆鳳等[13]研究發(fā)現(xiàn)，鼻胃管方法誤吸率高達(dá) 61.11%。由于誤吸引起吸入性肺炎的達(dá)38.89%。以上國內(nèi)研究均發(fā)現(xiàn)留置胃管可增加肺部感染幾率；但肺部感染在留置鼻飼管何時(shí)出現(xiàn)，肺部感染機(jī)制如何，尚未完全闡明。

我們研究發(fā)現(xiàn)治療4周后鼻飼管組肺部感染發(fā)生率高于靜脈營養(yǎng)組(P<0.05)，且鼻飼組治療4周后肺部感染患者痰細(xì)菌培養(yǎng)和同一患者鼻飼管近咽腔段細(xì)菌培養(yǎng)為同一細(xì)菌感染的共15例，占全部鼻飼組肺部感染病人的75%，由我們的研究結(jié)果推測，急性腦卒中合并吞咽困難患者鼻飼管近咽腔段附著物可能導(dǎo)致肺部感染發(fā)生幾率增加，可能的原因是急性腦卒中合并吞咽困難患者，患者食管上括約肌和下括約肌失去完整性、食管下括約肌開放的次數(shù)和程度增加、咽聲門的內(nèi)收反射敏感性降低和胃食管反流物，口腔分泌物、胃反流物、食物在咽滯留，加上急性腦卒中患者經(jīng)常給予脫水減輕腦水腫藥物或患者補(bǔ)液不足，導(dǎo)致痰液黏稠，痰液和口腔分泌物、胃反流物、食物在咽滯留，鼻飼管長期留置，導(dǎo)致這些物質(zhì)在鼻飼管近咽腔段附著，這些附著物的存在，為細(xì)菌繁殖提供了良好的生存環(huán)境，帶有細(xì)菌繁殖的附著物一旦脫落，對于存在吞咽困難的腦卒中患者更容易誤吸到氣管，從而導(dǎo)致肺部感染發(fā)生幾率增加。我們研究亦發(fā)現(xiàn)肺部感染患者感染細(xì)菌分布以革蘭氏陰性菌為主，前三位依次為銅綠假單胞菌排、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，其中大多數(shù)為條件致病菌，與既往文獻(xiàn)[14-22]報(bào)道一致。

國內(nèi)侯佳嫻等[23]研究發(fā)現(xiàn)，超早期胃管置入能減少吸入性肺炎發(fā)生率，減少病死率。謝志群等[24]研究發(fā)現(xiàn)對腦卒中吞咽障礙患者采取早期鼻飼，可以使患者發(fā)生誤吸以及吸入性肺炎的幾率明顯降低。國外研究發(fā)現(xiàn)[25-26]早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有改善腦卒中后營養(yǎng)狀況的惡化，降低感染的發(fā)生，有利于腦卒中的康復(fù)。KALRA等[27]研究在一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，納入了從2008-04-21—2014-05-17 住院1 217例在癥狀發(fā)作48 h內(nèi)預(yù)防性運(yùn)用抗生素并且限制進(jìn)食的卒中患者，在第14天，研究者分析了卒中后肺炎的發(fā)生情況，其研究發(fā)現(xiàn)早期插入鼻飼管不會(huì)增加卒中后肺炎發(fā)病率、病死率和較差功能預(yù)后，它可安全用于急性卒中患者。以上國內(nèi)外研究在腦卒中早期插入鼻飼管不會(huì)增加卒中后肺炎發(fā)病率。而我們是在鼻飼管留置4周后發(fā)現(xiàn)鼻飼管組肺部感染發(fā)生率高于靜脈營養(yǎng)組(P<0.05)，與國內(nèi)外研究結(jié)果不同，可能原因是在留置鼻飼早期，鼻飼管近咽腔段附著物尚未形成或者附著物早期無明顯脫落，此時(shí)腦卒中患者誤吸幾率較低，肺部感染發(fā)生幾率亦降低。

然而，我們的研究由于樣本量有限，觀察時(shí)間較短，且為單中心研究，鼻飼管肺炎發(fā)生的詳細(xì)發(fā)生機(jī)制，還有待于繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，做多中心、隨機(jī)、雙盲、長期的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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