喻琬童 吳川杰 吉訓(xùn)明

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)神經(jīng)外科，北京 100053

急性缺血性腦卒中早期治療的關(guān)鍵在于通過靜脈溶栓或機(jī)械取栓等方法盡早使閉塞的血管恢復(fù)再通，挽救缺血半暗帶[1]。靜脈溶栓后血管再通率可達(dá)40%，機(jī)械取栓的血管再通率在80%以上，再灌注可使患者預(yù)后得到明顯改善[2]。顱內(nèi)出血是再灌注治療后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，靜脈溶栓后其發(fā)生率可超過20%，機(jī)械取栓后其發(fā)生率接近50%[3]。不同類型顱內(nèi)出血的治療及預(yù)后不盡相同，因此，對再灌注治療后的顱內(nèi)出血進(jìn)行分型尤為重要。

1 再灌注治療后顱內(nèi)出血的定義

再灌注治療后顱內(nèi)出血最早由FISHER和ADAMS[4]提出，是指在腦梗死后缺血區(qū)恢復(fù)血流灌注時(shí)發(fā)生的繼發(fā)性腦出血，是缺血區(qū)由單純?nèi)毖獱顟B(tài)向出血轉(zhuǎn)變的病理生理過程。顱內(nèi)出血通常發(fā)生于再灌注治療后24～36 h，以快速進(jìn)展的血腫為特征，嚴(yán)重者可使腦損傷加重，增加病死率[5]。LINDLEY等[6]研究顯示，不同程度顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0～85%，嚴(yán)重者可致病情急性惡化甚至死亡。根據(jù)是否伴神經(jīng)功能惡化，顱內(nèi)出血分為癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracerebral hematomas，SICH)和無癥狀性顱內(nèi)出血(asymptomatic intracerebral hematomas，aSICH)。aSICH的發(fā)生率為9.9%，其對患者的不良預(yù)后有一定的影響[7]。但一項(xiàng)評價(jià)亭扎肝素應(yīng)用于急性缺血性卒中的研究(包括1 484名急性缺血性腦卒中患者的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn))顯示，aSICH并不影響患者3個(gè)月或6個(gè)月時(shí)的轉(zhuǎn)歸[8]。導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要是SICH，缺血性腦卒中發(fā)作6 h內(nèi)靜脈溶栓治療(重組織組性纖溶酶原激活劑)后SICH的發(fā)生率為8.8%～15.4%，其致死率為25～53%，缺血性腦卒中發(fā)作3 h內(nèi)靜脈溶栓治療后SICH的發(fā)生率為2.4～9.9%，其致死率為9.4～47%[5]，機(jī)械取栓后SICH的發(fā)生率為8.1%[9]。

2 再灌注治療后腦出血分型的研究歷史

1990年，PESSIN等[10]將腦梗死后出血轉(zhuǎn)化分為梗死后出血和腦實(shí)質(zhì)血腫，前者是指在梗死區(qū)內(nèi)的點(diǎn)狀或小片狀出血；后者是指在梗死區(qū)內(nèi)具有占位效應(yīng)，可破壞并取代腦組織的出血。1994年，LEVY等[11]在一項(xiàng)關(guān)于靜脈溶栓的影像學(xué)研究中首次使用了SICH的概念，即影像學(xué)顯示有顱內(nèi)出血且伴神經(jīng)功能惡化。該定義將急性缺血性腦卒中再灌注治療后的顱內(nèi)出血與臨床癥狀進(jìn)行聯(lián)系，改變了對再灌注治療后顱內(nèi)出血的認(rèn)識(shí)。歐洲急性卒中協(xié)作研究(European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS)Ⅰ采用了PESSIN等[10]提出的腦出血分型，將靜脈溶栓后的腦出血分為梗死后出血和腦實(shí)質(zhì)血腫，并依據(jù)CT的影像學(xué)表現(xiàn)，每型又分為2個(gè)亞型，以評估缺血性腦卒中后CT檢查發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)出血與臨床的相關(guān)性。梗死后出血-1型定義為梗死區(qū)邊緣的小出血點(diǎn)，而梗死后出血-2型則代表梗死區(qū)內(nèi)的小片狀出血，但無占位效應(yīng)；腦實(shí)質(zhì)血腫-1型定義為出血不超過梗死面積的30%且具有輕度占位效應(yīng)，腦實(shí)質(zhì)血腫-2型定義為出血占梗死體積的30%以上且具有顯著的占位效應(yīng)[12]。ECASSⅠ未依據(jù)癥狀對顱內(nèi)出血進(jìn)行分型，但有研究表明，顱內(nèi)出血中的腦實(shí)質(zhì)血腫-2型與3個(gè)月病死率(OR=18，95%CI8.05～40.1)及神經(jīng)功能惡化(OR=32.3；95%CI13.4～77.7)相關(guān)[13]。

1995年，美國國立神經(jīng)病與卒中研究院(National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS)的研究中，根據(jù)是否伴臨床可觀察到的神經(jīng)功能惡化，研究者將再通治療后顱內(nèi)出血分為SICH和aSICH，并將既往CT掃描未見出血但出現(xiàn)了可疑出血癥狀或神經(jīng)功能下降定義為SICH[14]。1998年，ECASSⅡ沿用了ECASSⅠ研究的分型，但將腦實(shí)質(zhì)血腫-2型定義為血腫體積超過梗死區(qū)的30%，且伴明顯占位效應(yīng)，或伴任何梗死灶以外的出血病變，包括腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血[15]。該研究重新定義了SICH，即CT掃描所見的任何部位腦出血(由CT評估小組進(jìn)行盲法評估)并伴臨床惡化或提示臨床惡化的不良事件(如困倦、輕度偏癱等程度增加)，或美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分增加至少4分。2007年，靜脈溶栓治療的安全性監(jiān)測研究將SICH定義為靜脈溶栓治療后22～36 h發(fā)生腦實(shí)質(zhì)血腫-2型腦出血，且伴NIHSS評分增加4分；或?qū)е滤劳龅哪X出血[16]。2008年，ECASS Ⅲ將SICH定義為任何與臨床癥狀惡化相關(guān)的顱內(nèi)出血，如NIHSS評分增加4分以上，或?qū)е滤劳?，并提出顱內(nèi)出血是神經(jīng)功能惡化的主要原因[17]。2012年，國際卒中試驗(yàn)-3采用的SICH定義為：治療后7 d內(nèi)發(fā)生了明確的腦實(shí)質(zhì)血腫或明顯的出血轉(zhuǎn)化，且癥狀顯著惡化，如顱內(nèi)出血導(dǎo)致卒中再發(fā)等[18]。

以上分類方法均是在各個(gè)研究中為了評價(jià)血管再通的治療效果而出現(xiàn)的，因此，不同的研究中分類的方法不同，對于再灌注后顱內(nèi)出血這一并發(fā)癥一直以來并沒有專門統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2015年，研究人員在以往的分型基礎(chǔ)上，為急性缺血性腦卒中再灌注治療后顱內(nèi)出血制定了正式分型標(biāo)準(zhǔn)——海德堡分型(Heidelberg Classification，HBC)。該分型包括單純依據(jù)影像學(xué)特征的標(biāo)準(zhǔn)，其中1～3型分別為出血轉(zhuǎn)化、局限于梗死區(qū)域的腦實(shí)質(zhì)出血、梗死區(qū)域外腦實(shí)質(zhì)出血或顱內(nèi)-顱外出血。1型又分為3個(gè)亞型，其中1a、1b、1c分別對應(yīng)既往分型的梗死后出血-1、梗死后出血-2、腦實(shí)質(zhì)血腫-1；3型又分為4個(gè)亞型，3a定義為遠(yuǎn)離梗死灶的實(shí)質(zhì)性血腫，3b定義為腦室內(nèi)出血，3c定義為蛛網(wǎng)膜下腔出血，3d定義為硬膜下出血。HBC提出，NIHSS評分增加≥4分或NIHSS中單項(xiàng)評分增加≥2分表明神經(jīng)功能狀態(tài)的變化，可能與長期不良預(yù)后有關(guān)。因此，建議再灌注治療后至少5 d內(nèi)，應(yīng)每天對患者進(jìn)行密切的NIHSS評分評估。NIHSS評分每增加≥4分或單項(xiàng)≥2分，則需行頭部CT或MRI檢查[19]。

3 不同分型的比較

目前，顱內(nèi)出血尚無統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)研究采用NINDS、ECASS Ⅲ和靜脈溶栓治療的安全性監(jiān)測研究標(biāo)準(zhǔn)。由于各臨床試驗(yàn)對SICH的定義不盡相同，所以，研究顯示的SICH發(fā)生率存在較大差異[5]。一項(xiàng)對985例接受Ⅳ溶栓治療的缺血性卒中患者的研究顯示，以靜脈溶栓治療的安全性監(jiān)測研究為標(biāo)準(zhǔn)，SICH的發(fā)生率為2.1%；以ECASSⅢ為標(biāo)準(zhǔn)，SICH的發(fā)生率為7.0%；以NINDS為標(biāo)準(zhǔn)，SICH的發(fā)生率為9.4%[20]。國際卒中試驗(yàn)-3中，SICH的絕對風(fēng)險(xiǎn)為6.8%[21]。由此可見，NINDS對SICH的定義過于寬泛，可能將部分并未致神經(jīng)功能惡化者歸為SICH[22-24]，并且NINDS未對靜脈溶栓后顱內(nèi)出血進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)分型[14]。采用ECASS Ⅲ和靜脈溶栓治療的安全性監(jiān)測研究標(biāo)準(zhǔn)對SICH的定義可更好地識(shí)別與臨床結(jié)果改變相關(guān)的出血。此外，在針對機(jī)械取栓的隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究中，對SICH并無統(tǒng)一的定義，而機(jī)械取栓的風(fēng)險(xiǎn)之一是導(dǎo)管或?qū)Ыz損傷血管所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，對該類出血尚無明確歸類[25-28]。

一項(xiàng)采用ECASS Ⅲ和HBC對768例患者進(jìn)行了影像學(xué)與預(yù)后關(guān)系的研究，結(jié)果顯示，156例存在不同類型的顱內(nèi)出血，HBC可判讀全部顱內(nèi)出血病例(100%)并進(jìn)行分類，其中SICH占18.6%(29/156)；ECASS Ⅲ分型僅診斷出顱內(nèi)出血101例(64.7%)，其中SICH占27.7%(28/101)。在所有治療后的患者中，采用HBC和ECASS Ⅲ診斷出的SICH分別為3.8%(29/768)和3.7%(28/768)[29]。由此可見，HBC進(jìn)行顱內(nèi)出血的判斷可減少漏診，在增加顱內(nèi)出血診出率的同時(shí)并未增加SICH的診出率，避免將無臨床惡化的病例診斷為SICH。

4 結(jié)論

對再灌注治療后顱內(nèi)出血進(jìn)行分型可以及時(shí)準(zhǔn)確地采取治療，并有助于研究出血轉(zhuǎn)化的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素，在早期對急性腦梗死患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。HBC綜合了以往的分型標(biāo)準(zhǔn)，較全面考慮了腦出血的診斷要點(diǎn)，在診斷上將癥狀與影像學(xué)緊密結(jié)合，其對解剖的描述更加精確，細(xì)化了分型。為顱內(nèi)出血的癥狀提供了一個(gè)正式的分類方法，可在不同的試驗(yàn)和護(hù)理環(huán)境中應(yīng)用。

HBC是從一系列顱內(nèi)出血分型標(biāo)準(zhǔn)中發(fā)展而來，結(jié)合近年來對急性腦梗死血管再通治療后腦出血的最新研究，是目前最為規(guī)范的分型和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。按照這一統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以減少腦出血的誤診和漏診，還能夠?qū)Σ煌渲兄委熤行暮筒煌芯窟M(jìn)行橫向?qū)Ρ群秃喜⒎治?。但也?yīng)認(rèn)識(shí)到，隨著對再灌注治療后腦出血的臨床標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深入，HBC也會(huì)進(jìn)一步不斷發(fā)展和完善，從而更好地為臨床工作和患者服務(wù)。