魏芳芳

廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院麻醉科，廣西百色 533000

妊娠期間孕婦機(jī)體功能發(fā)生較大改變，對麻醉方案的要求也更高，對于整個(gè)麻醉過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件，麻醉醫(yī)師應(yīng)積極預(yù)防并進(jìn)行相應(yīng)處理，不僅需滿足手術(shù)要求，同時(shí)也要保障母嬰健康[1]。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的改進(jìn)及手術(shù)質(zhì)量的不斷提高，當(dāng)前剖宮產(chǎn)已廣泛運(yùn)用于臨床產(chǎn)科鄰域中，在臨床醫(yī)療工作中占有重要地位。剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉管理應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾點(diǎn)：（1）維持呼吸道通暢、預(yù)防嘔吐、誤吸，保持充分氧供；（2）積極預(yù)防仰臥位低血壓綜合征；（3）麻醉力求平穩(wěn)，最大限度減少血流動力學(xué)波動；（4）做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備；（5）對于高危妊娠產(chǎn)婦，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)重要臟器功能，早期發(fā)現(xiàn)并積極進(jìn)行處理，預(yù)防肺水腫、心衰、羊水栓塞、DIC等各類并發(fā)癥[2-3]。麻醉藥物具有明顯中樞抑制作用，且可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，作為產(chǎn)科麻醉醫(yī)師，麻醉前必須對麻醉藥可能對母嬰造成的影響進(jìn)行綜合性評估，麻醉基本原則為滿足手術(shù)需要、麻醉完全，同時(shí)應(yīng)充分考慮孕婦實(shí)際情況及麻醉醫(yī)師熟練度，選擇一種可滿足多方面需求的麻醉方式[4-6]。

1 產(chǎn)科手術(shù)麻醉方式

1.1 局部浸潤麻醉

局部浸潤麻醉主要是指將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)域組織內(nèi)，通過阻滯神經(jīng)末梢起到麻醉作用。局部浸潤麻醉適用于有排管內(nèi)麻醉禁忌及飽胃孕婦，此種麻醉方式的缺點(diǎn)主要體現(xiàn)在鎮(zhèn)痛不完全、產(chǎn)婦肌肉不松弛，直接影響手術(shù)方案的順利實(shí)施。此外，應(yīng)用大量局麻藥還可能引起母體、胎兒中毒，對母嬰健康造成直接危害，因此，局部浸潤麻醉在臨床上的應(yīng)用范圍受到限制，已逐漸被淘汰[7]。

1.2 硬膜外阻滯麻醉

硬膜外阻滯麻醉是指將局麻藥注入硬膜外腔，使其支配局部區(qū)域并產(chǎn)生麻痹，根據(jù)給藥方式可分為單次法、連續(xù)法；根據(jù)不同穿刺部位可分為高位、中位、低位及骶管阻滯，該麻醉方式不適用于低血容量、休克、低凝狀態(tài)及穿刺部位感染者。硬膜外阻滯麻醉是近年來國內(nèi)外產(chǎn)科實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)首選麻醉方式，鎮(zhèn)痛效果顯著，可明顯減輕產(chǎn)婦宮縮痛，不影響子宮收縮，無明顯抑制作用，有利于維持手術(shù)區(qū)域肌肉松弛，確保手術(shù)方案順利實(shí)施，且不對胎兒呼吸循環(huán)造成影響，具有效果理想、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，對母嬰健康無明顯影響[8-10]。硬膜外阻滯麻醉阻滯效果確切，可對產(chǎn)婦術(shù)中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)起到抑制作用，硬膜外導(dǎo)管也可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效減輕術(shù)中內(nèi)臟牽拉痛。此外，硬膜外麻醉常用阿片類藥物增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，部分產(chǎn)婦乳汁中可能含有阿片類藥物，對母乳喂養(yǎng)造成不良影響。有研究表明[11]，使用芬太尼進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉不影響新生兒哺乳行為，但對于需急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，芬太尼的應(yīng)用并無明顯優(yōu)勢，反而可能導(dǎo)致惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率增加。

1.3 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉于1902年被首次應(yīng)用于產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)中，但在此之后由于從事相關(guān)工作的人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，不重視麻醉監(jiān)護(hù)的重要性，加上頻繁使用導(dǎo)致麻醉并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，人們也對這一技術(shù)安全性產(chǎn)生質(zhì)疑，一度認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是一種危險(xiǎn)性較高的麻醉方案。隨著有關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉研究的不斷深入，當(dāng)前蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在產(chǎn)科剖腹產(chǎn)中得到廣泛普及與應(yīng)用，已逐漸成為產(chǎn)科常用麻醉方式之一。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果確切，起效迅速，但同時(shí)也在某種程度上導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的可能性增加[12-14]。以往蛛網(wǎng)膜下腔麻醉術(shù)后產(chǎn)婦普遍伴有頭痛癥狀，而隨著鉛筆尖型穿刺針的廣泛應(yīng)用，當(dāng)前采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉產(chǎn)婦術(shù)后頭痛情況明顯減少，受到臨床產(chǎn)科麻醉醫(yī)師的廣泛認(rèn)同，另外，采用型號較小穿刺針進(jìn)行穿刺也可預(yù)防術(shù)后頭痛。因此，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉憑借其鎮(zhèn)痛效果確切，并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)勢已成為產(chǎn)科麻醉醫(yī)師首選麻醉方式，加上羅哌卡因等新型局麻藥物的使用，為產(chǎn)科麻醉提供更多藥物選擇。研究表明[15-16]，低血壓是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉最常見問題，但臨床上通過減少局麻藥物用量、合理應(yīng)用血管活性藥物、積極補(bǔ)液擴(kuò)容等方式，可最大限度降低血壓發(fā)生率，進(jìn)一步提升蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應(yīng)用于產(chǎn)科手術(shù)的安全性。此外，胎兒酸中毒也是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉常見問題，降低胎兒臍動脈血PH值，針對此種現(xiàn)象的解決方式是使產(chǎn)婦處于左側(cè)位，以免引起低血壓綜合征。此外，早期給予苯腎上腺素有利于促進(jìn)胎兒酸中毒癥狀的消失。因此，當(dāng)前蛛網(wǎng)膜下腔麻醉已成為產(chǎn)科剖腹產(chǎn)手術(shù)常用麻醉方式之一，其鎮(zhèn)痛效果及麻醉作用受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的廣泛認(rèn)同，具有阻滯完善、用藥量小、潛伏期短等優(yōu)勢，且近年來麻醉后頭痛、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在臨床上的使用率有增加的趨勢[17-19]。

1.4 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯

腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯優(yōu)勢主要體現(xiàn)在麻醉用藥量少、潛伏期短、效果確切等方面，除此之外，還具有硬膜外麻醉的靈活性，硬膜外導(dǎo)管還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度，在臨床上應(yīng)用范圍較廣。近年來腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)中已得到廣泛普及與應(yīng)用，憑借其效果確切、安全性高等優(yōu)勢受到產(chǎn)婦及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的廣泛認(rèn)同[20]。相較于硬膜外阻滯麻醉，其適應(yīng)證范圍更廣，即便是嚴(yán)重先兆子癇患者仍可耐受，是一種理想的麻醉方式。從另個(gè)層面來說，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉雖具備其他麻醉方式不具備的優(yōu)點(diǎn)，但也伴隨著一些缺點(diǎn)，有研究表明，與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉相比，采用此種麻醉方式的患者更易發(fā)生感覺異常[21-22]。與此同時(shí)，相較于硬膜外麻醉，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉麻黃堿用量更多，而硬膜外麻醉術(shù)中主要應(yīng)用林格氏液，且胎兒臍動脈血PH值明顯更低。

1.5 全身麻醉

臨床上主要將全身麻醉用于合并精神病、精神高度緊張產(chǎn)婦，此外，不適用椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)婦也可采用全身麻醉，此種麻醉方式麻醉誘導(dǎo)迅速，且通氣良好，產(chǎn)婦發(fā)生低血壓可能性較低，同時(shí)可明顯改善產(chǎn)婦不良心理狀況，消除術(shù)前緊張、焦慮等負(fù)性情緒[23]。全身麻醉的缺點(diǎn)主要是易造成產(chǎn)婦術(shù)中嘔吐返流導(dǎo)致誤吸，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。與此同時(shí)，全身麻醉操作管理流程復(fù)雜，不僅要求在完善的手術(shù)條件下進(jìn)行，同時(shí)也對麻醉者提出更高的要求，需具備豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與麻醉技術(shù)，同時(shí)具備良好心理素質(zhì)，以便對各種突發(fā)情況做出緊急處理[24]。全身麻醉情況下，維持過深、麻醉用藥不當(dāng)?shù)染赡軐?dǎo)致新生兒呼吸抑制，對母嬰生命健康造成嚴(yán)重威脅。一些麻醉學(xué)者認(rèn)為麻醉藥對胎兒造成的影響是可逆的，不應(yīng)由于擔(dān)心影響胎兒健康而限制麻醉藥物的選擇，當(dāng)前尚未有研究表明全身麻醉深度對胎兒有何影響，早期一些國家產(chǎn)科手術(shù)麻醉方式的選擇更偏向于全身麻醉，而現(xiàn)在產(chǎn)科手術(shù)麻醉方式的選擇以區(qū)域麻醉為主[25]。產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)用全身麻醉最大的危險(xiǎn)就是術(shù)中嘔吐、誤吸導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。針對此種情況除采用禁食措施外，麻醉前可通過肌注0.5mg阿托品、0.2mg格隆溴銨起到增強(qiáng)食管括約肌張力的作用?？焖僬T導(dǎo)插管時(shí)先給予1mg維庫溴銨消除肌顫，麻醉誘導(dǎo)時(shí)避免過度正壓通氣，并壓迫環(huán)狀軟骨閉鎖食管，防止發(fā)生返流、誤吸情況，術(shù)后待產(chǎn)婦完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

2 現(xiàn)代產(chǎn)科手術(shù)麻醉方法選擇及進(jìn)展

保障產(chǎn)婦、胎兒安全是選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方式及麻醉藥物的重要基礎(chǔ)，可最大限度提高產(chǎn)婦及手術(shù)醫(yī)師滿意度。通過應(yīng)用先進(jìn)穿刺技術(shù)及設(shè)備保障蛛網(wǎng)膜下腔麻醉安全性，進(jìn)一步提升麻醉效果。連續(xù)性硬膜外麻醉主要特點(diǎn)是麻醉效果顯著，是一種理想的產(chǎn)科麻醉方式，可較好維持孕婦血壓穩(wěn)定性。單次硬膜外麻醉是通過采用穿刺針將麻醉藥直接注入患者體內(nèi)，麻醉藥物可迅速在產(chǎn)婦體內(nèi)擴(kuò)散，此種麻醉方式臨床操作過程較簡單。腰硬聯(lián)合麻醉具有操作簡單、用量小、起效快等優(yōu)勢，且無明顯不良反應(yīng)，對胎兒造成的影響較小，還可起到術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。此外，腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用可促使產(chǎn)婦盡快下床活動，改善胃腸功能，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短產(chǎn)婦住院時(shí)間，同時(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，腰硬聯(lián)合麻醉是產(chǎn)科手術(shù)最佳麻醉策略。上述幾種麻醉方式均是當(dāng)前臨床產(chǎn)科手術(shù)常用麻醉方案，而全身麻醉由于易造成嘔吐物返流、誤吸臨床應(yīng)用范圍受到限制，在產(chǎn)科使用率較低。在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)孕婦具體情況結(jié)合其心理、生理變化選擇最為合適的麻醉方案，將不良反應(yīng)降到最低，同時(shí)保障麻醉有效性。若孕婦身體狀態(tài)良好且無麻醉藥物禁忌情況下，首選蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；對于緊急剖宮產(chǎn)孕婦采用腰硬聯(lián)合麻醉，如臍繞頸、胎兒宮內(nèi)窘迫等；對于急診剖宮產(chǎn)孕婦建議以區(qū)域麻醉為主；硬膜外分娩鎮(zhèn)痛孕婦首選頭向硬膜外置管。

3 小結(jié)

當(dāng)前國內(nèi)外對產(chǎn)科手術(shù)麻醉方式的選擇偏向于硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉等，而局部浸潤麻醉已逐漸被淘汰，全身麻醉所占比例越來越少。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應(yīng)用初期雖曾被一度淘汰，但隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平及麻醉技術(shù)的不斷提高，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉已成為很多國家產(chǎn)科手術(shù)首選麻醉方式，將其應(yīng)用于產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉效果確切，安全性有保障。區(qū)域麻醉適用于急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，頭向硬膜外置管適用于硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，術(shù)中無需另行穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉適用于未采用硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦。在產(chǎn)科臨床工作中，選擇合適麻醉方式對減少產(chǎn)后并發(fā)癥、保障孕婦及胎兒安全具有重要意義，因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)婦個(gè)體特點(diǎn)對其適合的麻醉方式進(jìn)行選擇與判斷，進(jìn)而采用與產(chǎn)婦實(shí)際情況最相符的麻醉策略。

[1] 許仲婷，白玉青，劉敏，等.不同麻醉方式在肝炎后肝硬化孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中臨床效果的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（4）：338-341.

[2] 烏劍利，鄧東銳.產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)麻醉方式的選擇[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（6）：415-417.

[3] 謝繼平，胡煒，林曉冰等.不同麻醉方式對妊娠合并重度肺動脈高壓患者剖宮產(chǎn)術(shù)后結(jié)局的影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（4）：296-298.

[4] D'Angelo R，Smiley RM，Riley ET，et al.Serious complications related to obstetric anesthesia: The serious complication repository project of the society for obstetric Anesthesia and Perinatology[J].Anesthesiology，2014，120（6）：1505-1512.

[5] 孫燕霞，馮麗，崔小英，等.兩種不同硬膜外麻醉方式對膽囊切除術(shù)患者麻醉效果的對比研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（1）：38-41.

[6] 陳麗，于丹，尹長久，等.硬膜外麻醉前后導(dǎo)尿?qū)D產(chǎn)科手術(shù)患者的影響分析[J].中國婦幼保健，2014，29（7）：1131-1132.

[7] 金全芳，黃光榮，王小波，等.高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠分娩方式的選擇[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（21）：125-126.

[8] D'Angelo R，Smiley RM，Riley ET，et al.Serious complications related to obstetric anesthesia: The serious complication repository project of the society for obstetric Anesthesia and Perinatology[J].Anesthesiology，2014，120（6）：1505-1512.

[9] 何靜，陶寧，李衛(wèi)東，等.羅哌卡因腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（24）：4710-4713.

[10] 羅建剛，艾紅云.硬膜外麻醉與腰麻—硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的對比[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2017，17（5）：107-108.

[11] Cossu AP，De Giudici LM，Piras D，et al.A systematic review of the effects of adding neostigmine to local anesthetics for neuraxial administration in obstetric anesthesia and analgesia[J].International journal of obstetric anesthesia，2015，24（3）：237-246.

[12] 李屹，賈杰，孫藝娟，等.七氟醚對產(chǎn)科全身麻醉母體熱休克蛋白70的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（17）：2915-2917.

[13] 郭波，陳曉燕.老年婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中靜吸復(fù)合麻醉與全憑靜脈麻醉的效果對比[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（5）：1192-1194.

[14] Robert D'Angelo，Richard M Smiley，Edward T，et al.Serious Complications Related to Obstetric Anesthesia:The Serious Complication Repository Project of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology[J].Survey of anesthesiology，2015，59（1）：27-28.

[15] 張樂，黃紹強(qiáng).右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腰麻-硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的效果分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2014，21（2）：173-175.

[16] 董秀華，程衛(wèi)平，盧家凱，等.孕產(chǎn)婦合并主動脈夾層的麻醉管理[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（8）：813-815.

[17] Stein MH，Cohen S，Mohiuddin MA，et al.Prophylactic vs therapeutic blood patch for obstetric patients with accidental dural puncture - A randomised controlled trial[J].Anaesthesia: Journal of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，2014，69（4）：320-326.

[18] 曲音音，曾鴻，郭向陽，等.妊娠期急性脂肪肝患者的麻醉管理及圍手術(shù)期處理方式分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（24）：1878-1882.

[19] 黃志豪，陳珊娥，魏志英，等.復(fù)合異丙酚時(shí)羥考酮用于人工流產(chǎn)術(shù)患者麻醉的適宜劑量[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015，35（10）：1245-1247.

[20] 陳麗，于丹，尹長久，等.硬膜外麻醉前后導(dǎo)尿?qū)D產(chǎn)科手術(shù)患者的影響分析[J].中國婦幼保健，2014，29（7）：1131-1132.

[21] 胡靈群，唐雅兵，李韻平，等.開展產(chǎn)科麻醉安全降低剖宮產(chǎn)率[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（4）：255-257.

[22] Olufolabi，Adeyemi，Atito-Narh，et al.Teaching Neuraxial Anesthesia Techniques for Obstetric Care in a Ghanaian Referral Hospital: Achievements and Obstacles[J].Anesthesia and Analgesia：Journal of the International Anesthesia Research Society，2015，120（6）：1317-1322.

[23] 鄧喆，黃偉波.右美托咪定與產(chǎn)科麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)的研究及探討[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2017，38（5）：461-464，480.

[24] 嚴(yán)超，劉麗萍.腰硬聯(lián)合麻醉在產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)用的臨床療效與安全性評估[J].中國婦幼健康研究，2015，26（4）：889-890.

[25] Buckley DN，Ibrahim M.Brief review：Obstetric care and perioperative analgesic management of the addicted patient[J].Canadian journal of anesthesia：Journal canadien d'anesthesie，2014，61（2）：154-163.