解 博， 邵 娜， 李 超， 龐效敏， 張海寧

大腦腳幻覺(peduncular hallucinosis，PH)是一種少見的視幻覺，主要表現(xiàn)為生動(dòng)的富有色彩的具體素材，亦可出現(xiàn)視觸覺的幻覺。造成PH的病灶通常位于丘腦、中腦、腦橋或紋狀體內(nèi)囊區(qū)[1～4]。PH的發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前非典型抗精神病藥物被證明有效。本文對(duì)我科診治的1例腦梗死致PH的患者進(jìn)行病例介紹并相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

患者，男，65歲，因“言語不清伴走路不穩(wěn)1 d”入院。既往高血壓病史40 y，血壓最高達(dá)220/120 mmHg，平素口服“硝苯地平”降壓治療，血壓控制在170/100 mmHg左右；吸煙史40 y，每天約10支，未戒；飲酒史40 y，約2兩/d，未戒。入院查體：血壓185/124 mmHg，心率77次/min，呼吸17次/min，神清，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，直間接對(duì)光反射靈敏，雙眼內(nèi)收較差，雙向水平眼震。四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。雙側(cè)指鼻及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。右側(cè)病理征陽性。頭部MRI提示(發(fā)病4 d)：中腦急性梗死(見圖1～圖4)。診斷為腦梗死，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集及對(duì)癥支持治療。發(fā)病5 d夜間開始出現(xiàn)視幻覺，具體表現(xiàn)為在床上看見針線，并拿起針穿線；同時(shí)還看見自己的母親，并和母親對(duì)話等，但患者自知其均為幻覺。給予佐匹克隆及烏靈膠囊輔助睡眠，患者癥狀未見緩解，視幻覺持續(xù)存在，并伴有胡言亂語。復(fù)查頭部MRI(發(fā)病10 d)：中腦、腦橋急性梗死更加明顯(見圖5～圖8)?？紤]患者為梗死病灶造成的PH。予利培酮0.5 mg/d共5 d，隨后加量至1 mg應(yīng)用共3 d，患者治療期間PH持續(xù)存在，未見好轉(zhuǎn)，且夜間躁動(dòng)。隨后將利培酮?jiǎng)┝空{(diào)整為1.5 mg/d，睡眠質(zhì)量有所改善，至出院時(shí)患者睡眠質(zhì)量明顯改善，幻覺情況減輕。出院7 d后幻覺癥狀完全消失，自行停用利培酮，隨訪1 y未再出現(xiàn)幻覺。

2 討 論

1922年由Lhermitte首先報(bào)告1例中腦、腦橋及丘腦病變的患者出現(xiàn)幻覺[5]，1927年由Van Bogaert正式將其命名為“大腦腳幻覺”[6]。它是一種由幻覺及腦干相關(guān)癥狀構(gòu)成的綜合征，與器質(zhì)性腦疾病相關(guān)，例如腫瘤、血管病、感染或退行性疾病[7]。PH的主要癥狀包括生動(dòng)的、復(fù)雜的、色彩豐富的視覺或視聽覺幻覺，通常在黑暗的環(huán)境下發(fā)生。這種幻覺可以非常真實(shí)以至于患者不能夠?qū)⑵渑c現(xiàn)實(shí)區(qū)分開來?，F(xiàn)將PH可能的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療總結(jié)如下。

PH的準(zhǔn)確發(fā)病機(jī)制目前尚不明確?？赡軝C(jī)制：(1)PH可能與顳葉下部及基底節(jié)之間的閉合環(huán)路被破壞，導(dǎo)致顳葉下部及丘腦過度激活相關(guān)[8]。與此同時(shí)，參與抑制視皮層的腦干至丘腦的傳入通路受損可能會(huì)導(dǎo)致一種釋放現(xiàn)象，從而出現(xiàn)幻覺[4，9，10]；(2)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的受損可導(dǎo)致快動(dòng)眼睡眠時(shí)相增加，而幻覺的出現(xiàn)可能是由于患者從較高水平的覺醒程度快速進(jìn)入快動(dòng)眼睡眠時(shí)相而產(chǎn)生[11]。對(duì)于PH的生理學(xué)機(jī)制，Spiegel等認(rèn)為PH可能是由于腦橋5-羥色胺能抑制性通路受損，導(dǎo)致外側(cè)膝狀體的膽堿能興奮性相對(duì)升高，使患者出現(xiàn)幻覺[12]。

PH最常見的病因是腦血管病(例如腦梗死)，損害的部位通常是大腦腳及其附近的結(jié)構(gòu)[13]，其他的病因還包括腫瘤、感染或退行性疾病等[7，14]。PH可為青少年纖維性星形細(xì)胞瘤的首發(fā)癥狀[15]。PH也可見于小腦動(dòng)脈瘤破裂[16]以及一過性腦干受壓[17]的患者。Choco等[18]報(bào)告了鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征出現(xiàn)PH的病例。PH也可由蛛網(wǎng)膜下腔出血之后的遲發(fā)性腦缺血[19]誘發(fā)。Hayashi等[20]報(bào)道了1例腦干腦炎出現(xiàn)PH癥狀的病例。Walterfang等[21]報(bào)道了1例繼發(fā)于腦橋中央髓鞘溶解癥的PH病例。且PH在長期患有帕金森病，認(rèn)知障礙和抑郁癥的患者中更為常見[22]。

PH最顯著的特征是生動(dòng)的、刻板的視幻覺，通常發(fā)生在相對(duì)黑暗的環(huán)境中，并且可以包括片段睡眠、白天嗜睡及眼球運(yùn)動(dòng)異常[10]。幻覺通常包括熟悉的人和環(huán)境，并且其一般對(duì)于患者而言是無威脅的[7]?；糜X每次持續(xù)約數(shù)分鐘，但可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)重復(fù)刻板發(fā)作[4，10]，視幻覺通常出現(xiàn)在最初損害的數(shù)天之后[9，10]，可以非常真實(shí)，但患者常常能夠意識(shí)到這些幻覺并不是真實(shí)的，這與精神疾病患者出現(xiàn)的幻覺不同[12，22，23]。

PH在最初發(fā)作的數(shù)天之內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)自發(fā)的改善[12]，并且在大多數(shù)情況下，涉及血管病變的PH是自限性的，有時(shí)不需特殊治療。根據(jù)Spiegel等提出PH可能的生理學(xué)機(jī)制，即腦橋5-羥色胺能抑制性通路受損，導(dǎo)致外側(cè)膝狀體的膽堿能興奮性相對(duì)升高而造成幻覺，PH被認(rèn)為與5-羥色胺抑制性神經(jīng)元的喪失有關(guān)。因此同時(shí)阻斷多巴胺和5-羥色胺受體的非典型抗精神病藥物如奧氮平目前已證實(shí)能夠有效地治療PH[12]，而奧氮平也可以改善睡眠連續(xù)性、睡眠質(zhì)量以及增加慢波睡眠[24]，這對(duì)伴睡眠障礙的PH患者亦是有益的。利培酮、喹硫平、卡馬西平以及選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如西酞普蘭在以往的病例報(bào)道中也被證明其在PH的治療中有效[9，10，25]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑例如苯二氮平類藥物和酒精可以降低幻覺出現(xiàn)的閾值，所以發(fā)生PH時(shí)需要減少這些藥物的攝入[22]。本病例中患者梗死部位位于腦橋及中腦，出現(xiàn)PH后應(yīng)用利培酮小劑量未見明顯改善，加量至1.5 mg/d后效果較明顯，至出院時(shí)調(diào)整為2 mg/d。利培酮是一種選擇性的單胺能拮抗劑，對(duì) 5HT2受體、D2受體、α1及α2受體和 H1受體親和力高。以往曾有病例報(bào)道表明，利培酮對(duì)于治療PH有效。因此，在臨床中若遇到腦干梗死的患者出現(xiàn)黃昏幻覺，應(yīng)警惕PH的存在，并且應(yīng)用利培酮等藥物治療可以達(dá)到較好的效果。