樊 靜， 蔡繼福， 曾文雙， 楊震宇， 楊清燕， 王亞琴， 褚曉凡

脊髓硬膜外脂肪增多癥(spinal epidural lipomatosis，SEL)，是一種罕見的導(dǎo)致脊髓受壓的疾病，其特征為影像學(xué)提示硬膜外脂肪明顯增多壓迫脊髓?，F(xiàn)報(bào)道2例經(jīng)病理證實(shí)的脊髓硬膜外脂肪增多癥。

1 臨床資料

病例1：女性，39歲，主因“雙下肢感覺異常12 y、行走不穩(wěn)2 y”入院。12 y前(2006年)無誘因感覺右側(cè)腳踝處發(fā)涼，6 m后感覺右側(cè)腰部發(fā)涼，后逐漸出現(xiàn)整個(gè)右下肢酸痛不適。2017年底出現(xiàn)尿急、小便失禁，便秘，行走不穩(wěn)、直線行走困難，曾摔倒數(shù)次。2018年2月23日胸腰椎平掃+增強(qiáng)磁共振提示T1-10水平脊髓變細(xì)、萎縮，T3-8水平脊髓中央管擴(kuò)張。2018年2月24日就診于我院。入院查體：BMI 21.3神清語利，高級(jí)智能粗測(cè)正常。腦神經(jīng)檢查未見異常，四肢肌力5級(jí)，雙下肢肌張力升高?；颊咧本€行走困難，雙側(cè)輪替、指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙下肢跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陽性。胸6以下音叉振動(dòng)覺減弱，胸10以下針刺覺減弱，雙下肢關(guān)節(jié)位置覺減弱。雙上肢腱反射對(duì)稱存在，雙下肢腱反射活躍至亢進(jìn)，左下肢病理征陽性?；颊咂鸩∫詠怼⒕袷秤?，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：24 h尿皮質(zhì)醇、ACTH(-)；醫(yī)學(xué)外顯子基因：檢測(cè)到一個(gè)病理性變異，CC2d2A 4p15 NM_001080522.2 Exon15 c. 1596delT p. (Val533fs) 雜合，病理性變異；神經(jīng)傳導(dǎo)速度：未見明顯異常。體感誘發(fā)電位：雙側(cè)脛神經(jīng)體感傳導(dǎo)通路中樞段功能重度受損。顱腦磁共振：未見明顯異常。全脊髓磁共振：T1-T7脊髓椎管內(nèi)硬膜外短T1、等T2異常信號(hào)，脊髓受壓。T1-T10節(jié)段脊髓萎縮。T3-T8脊髓空洞癥 (見圖1，圖2)；腰穿：常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)均正常；腦脊液結(jié)核DNA、細(xì)菌、真菌(-)。2018年4月8日行胸椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)以T3-T8椎體為中心，術(shù)中見椎管內(nèi)T3-T8水平均為脂肪組織覆蓋。去除組織見硬脊膜，部分脂肪組織與硬脊膜粘連，無法切除，給予游離。切除組織送病理及細(xì)菌真菌培養(yǎng)。病理結(jié)果：鏡下可見纖維、血管及脂肪組織，脂肪稍增生，未見明確纖維組織分隔，脂肪組織分化成熟，未見惡性病變的證據(jù)(見圖3)。術(shù)后行康復(fù)訓(xùn)練、針灸理療。術(shù)后30 d、70 d復(fù)診，患者自覺下肢感覺異常較前緩解。神經(jīng)系統(tǒng)查體同術(shù)前，無新發(fā)體征。

病例2：男性，47歲，主因“腰痛1 y，雙下肢麻木、無力7 m”入院。1 y前 (2016年10月)無誘因感覺腰痛，腰部前屈時(shí)明顯。6 m后(2017年4月)感覺雙側(cè)髖部麻木，向雙下肢放射。間歇性行走跛行。大小便正常?；颊呒韧型达L(fēng)病史在外院反復(fù)予以地塞米松磷酸鈉注射液治療。2017年9月21號(hào)就診于我院，入院查體：BMI 36.8，神清語利，高級(jí)智能粗測(cè)正常；腦神經(jīng)檢查未見異常，雙側(cè)腹股溝以下及膝以上深淺感覺減退，四肢肌力5級(jí)，腱反射對(duì)稱存在。雙側(cè)輪替、指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙下肢跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陽性。雙下肢病理征(-)。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：全脊髓磁共振平掃：T10- L5 脊髓椎管內(nèi)硬膜外短T1等T2異常信號(hào)(見圖4，圖5)。2017年10月30日行腰-骶1椎管擴(kuò)大減壓術(shù)。減壓后見大量脂肪組織墜積于L1-S1椎板下硬膜外。切除組織送病理及細(xì)菌真菌培養(yǎng)。病理結(jié)果：鏡下可見脂肪組織增生，局灶略呈結(jié)節(jié)狀，未見纖維組織包膜，脂肪細(xì)胞成熟，其間可見少許纖維組織，部分間質(zhì)細(xì)胞核稍增大，深染。未見惡性病變的證據(jù)(見圖6)。術(shù)后30 d復(fù)診，腰痛及雙下肢麻木較前緩解。神經(jīng)系統(tǒng)查體同術(shù)前，無新發(fā)體征。

表1基于硬膜囊(diameter of dural sac，DuS)和硬膜外脂肪(epidural Fat，EF)或者椎管前后徑(spinal canal，Spi C)比率的MRI分級(jí)方法

MRI分級(jí)DuS/EF indexEF/SpiC index (%)EF/Spi C index (%)正常 0級(jí)LEL ⅠLEL ⅡLEL Ⅲ≥ 1.51.49～10.99～0.34≤0.33≤4041～5051～74≥75正常水平的硬膜外脂肪輕度增多的硬膜外脂肪中度增多的硬膜外脂肪嚴(yán)重增多的硬膜外脂肪

圖1 AB 患者全脊柱磁共振 矢狀位 T1-T7脊髓椎管內(nèi)硬膜外短T1、等T2異常信號(hào)，脊髓受壓。T1-10節(jié)段脊髓萎縮。箭頭示意脂肪組織

圖2 ABC 全脊柱磁共振：冠狀位 硬膜外脂肪增多壓迫脊髓，箭頭示意脂肪組織

圖3 ABCD病理 ×40倍：鏡下見纖維、血管及脂肪組織，脂肪稍增生，未見明確纖維組織分隔，脂肪組織分化成熟，未見明確惡性證據(jù)。箭頭示意脂肪組織

圖4 AB 患者全脊柱磁共振 矢狀位 T10-L5 脊髓椎管內(nèi)硬膜外短T1等T2異常信號(hào)，箭頭示意脂肪組織

圖5 ABC 患者全脊柱磁共振 冠狀位 硬膜外脂肪增多壓迫脊髓，箭頭示意脂肪組織

圖6 ABCD 病理×40 倍：鏡下可見脂肪組織增生，局灶略呈結(jié)節(jié)狀，未見纖維組織包膜，脂肪細(xì)胞成熟，其間可見少許纖維組織，部分間質(zhì)細(xì)胞核稍增大，深染，箭頭示意脂肪組織

2 討 論

脊髓硬膜外脂肪增多癥是一種潛在的病因和發(fā)病機(jī)制仍不明確的疾病。1975年Lee等[1]首先報(bào)道了1例腎移植后脊髓硬膜外脂肪增多癥。目前全世界已經(jīng)報(bào)道100余例。病因分型包括外源性使用類固醇激素型、內(nèi)源性類固醇激素升高型、肥胖型、特發(fā)性型[2]，其中最常見的病因分型是外源性使用類固醇激素型。

患者一般起病隱匿，逐漸進(jìn)展，少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性進(jìn)展[3]，臨床表現(xiàn)為腰背痛，下肢無力，感覺異常、尿便障礙、神經(jīng)根癥狀、馬尾綜合征[4]等。

目前已知的使用類固醇激素導(dǎo)致脊髓硬膜外脂肪增多癥的情況包括：器官移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Graves病、慢性肝炎、皮肌炎、腎病綜合征、腎小球腎炎、結(jié)節(jié)病、Crohn病、多發(fā)性硬化、慢性阻塞性肺疾病、特應(yīng)性皮炎、扁平苔蘚、松果體瘤、腦淋巴瘤、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、哮喘和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等[2]。類固醇增多癥導(dǎo)致脂肪分布增多的典型部位包括面部、頸部、軀干和縱隔，理論上也可能導(dǎo)致椎管內(nèi)的脂肪增多。肥胖是導(dǎo)致硬膜外脂肪增多癥的僅次于外源性使用類固醇激素的病因，但是一些學(xué)者質(zhì)疑肥胖是否是脊髓硬膜外脂肪增多癥的病因，而僅僅是易感因素[5]。內(nèi)源性類固醇激素增多癥(庫(kù)欣綜合征)是導(dǎo)致脊髓硬膜外脂肪增多癥的第3個(gè)常見病因，但是只有3.2%的患者可以歸因于內(nèi)源性類固醇激素增多[2，6]。沒有內(nèi)源性和外源性類固醇激素增多及肥胖的患者被定義為特發(fā)性脊髓硬膜外脂肪增多癥。

磁共振目前被認(rèn)為是評(píng)估脂肪組織最敏感的檢查方法。Quint等[7]測(cè)量了28例正常人在影像學(xué)上脊髓硬膜外脂肪的厚度，矢狀位上硬膜外脂肪的平均厚度為4.6 mm，正常范圍在3～6 mm之間。另外他也測(cè)量了6例脊髓硬膜外脂肪增多癥的患者，矢狀位上硬膜外脂肪的平均厚度8 mm。Borre等[8]回顧5000例腰骶髓的磁共振數(shù)據(jù)，除外了椎間盤突出、硬膜外血腫、髓外腫瘤、腰骶外傷或病理性骨折、椎管解剖變形、嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜炎，以及腰骶手術(shù)或放射治療后的患者。發(fā)現(xiàn)有74例脊髓硬膜外脂肪增多癥的患者，并且對(duì)腰骶髓的脂肪增多進(jìn)行了分級(jí)。發(fā)明了一種基于硬膜囊、脊柱前后徑、硬膜外脂肪厚度比率的分類方法(見表1)。

治療方式包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括激素逐漸減量、控制體重和臥床休息。經(jīng)過保守治療無效的患者可考慮手術(shù)治療，手術(shù)一般采取椎板切除減壓和脂肪組織切除的手術(shù)方式[8]。一個(gè)前瞻性的研究[9]及大多數(shù)病例報(bào)道顯示手術(shù)治療效果良好[2，10]。

本文報(bào)道了兩例脊髓硬膜外脂肪增多癥，第1例患者的影像學(xué)病灶病變范圍大并且合并脊髓萎縮、脊髓空洞癥，目前尚無類似相關(guān)報(bào)道。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)和病理結(jié)果，以及全面檢查排除其他可能的疾病，我們?cè)\斷為脊髓硬膜外脂肪增多癥(MR測(cè)量：硬膜下脂肪最大厚度10.1 mm。硬膜外脂肪的厚度占椎管比例70%)?；颊邿o內(nèi)源性及外源性類固醇增多的證據(jù)，BMI正常，考慮特發(fā)型。第2例患者既往因痛風(fēng)反復(fù)予以激素治療，考慮外源性使用類固醇激素型(MR測(cè)量：硬膜下脂肪最大厚度12.1 mm。硬膜外脂肪的厚度占椎管比例61%)。結(jié)合本文兩例患者的診治經(jīng)驗(yàn)并復(fù)習(xí)既往文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)脊髓硬脊膜外脂肪增多癥，特別是病變范圍大、病程逐漸進(jìn)展壓迫脊髓導(dǎo)致脊髓變性萎縮和脊髓空洞癥的患者，在手術(shù)治療方面做出了有益的嘗試。希望能夠提高廣大神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)脊髓硬膜外脂肪增多癥的認(rèn)識(shí)，及時(shí)給予患者正確治療，改善患者預(yù)后。