盧丹丹， 李紅閃， 萬 莉， 祖 賽， 齊丹丹， 王 佩

腦白質疏松(Leukoaraiosis，LA)是指腦室周圍白質或皮質下(半卵圓中心)區(qū)CT上的低密度或頭部磁共振T2像上的斑狀或彌漫性境界不清的高信號改變，可出現(xiàn)姿勢步態(tài)障礙、尿便障礙、情緒改變以及認知功能障礙等表現(xiàn)[1，2]，其中認知動能障礙嚴重影響了患者的生活質量。導致腦白質疏松的可能原因包括以下幾個方面：動脈血管病變導致的缺血缺O(jiān)2、氧化應激、血腦屏障障礙及細胞凋亡等，其中，動脈硬化病變?yōu)樽钪饕囊蛩?。尿酸在體內(nèi)發(fā)揮著氧化抗氧化的雙重作用，可以增加體內(nèi)氧化應激水平、加重動脈硬化對機體產(chǎn)生損傷。老年女性由于絕經(jīng)后雌激素水平下降，更易出現(xiàn)動脈硬化，有缺血缺氧易感性，從而更易出現(xiàn)腦白質疏松。目前關于尿酸與老年女性腦白質疏松的相關性研究罕見報道，通過探討尿酸對老年女性腦白質疏松程度的影響，為腦白質疏松的預防提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究經(jīng)保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會審批通過。選取2016年4月～2017年12月在保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的老年女性患者123例，年齡65～75歲，平均(69.13±4.20)歲。

(1)納入標準：①均符合腦白質疏松診斷標準；②無嚴重心功能不全、肺功能不全、腎功能不全等；③無腦脊液循環(huán)障礙，無血腦屏障及家族遺傳病史；④患者及家屬對本研究知情同意。

(2)排除標準：①長期大量飲酒(時間≥30 y且每日大于等于250 g，或近1 y每周飲酒≥4次)者；②入院前有食用高嘌呤食物者；③既往痛風病史或其他風濕免疫類疾病史，間斷痛風發(fā)作和使用藥物者；④長期口服利尿劑者。

1.2 研究方法 收集患者的一般情況，包括年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史。采集患者實驗室檢查指標：入院后24 h內(nèi)采集晨起空腹肘靜脈血，收集實驗室化驗指標(包括尿酸、高敏C反應蛋白、膽紅素、白蛋白、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、葉酸、維生素B12)。

腦白質疏松程度分組：使用Fezakas量表對腦白質疏松的程度評分，由兩位神經(jīng)專業(yè)醫(yī)師雙盲進行評定，評定標準為：側腦室旁白質病變評分0～3分(無腦白質病變評0分、側腦室旁前后處帽狀或鉛筆樣薄層改變評1分、平滑光暈評2分、腦室旁周圍信號改變延伸至深部白質評3分)；深部白質病變評分0～3分(無腦白質病變評0分、皮層下有點、片狀灶樣分布的白質病變評1分、開始融合的信號改變評2分、融合成片的信號改變評3分)。以側腦室及深部白質評分相加為腦白質疏松程度評分，以2分為界限：0～2分為無-輕度組，3～6分為中-重度組。

2 結 果

2.1 腦白質疏松的相關因素分析 研究共收集腦白質疏松患者123例，其中無-輕度組71例，中-重度組52例。與無-輕度組相比，中-重度組患者的白蛋白水平偏低，尿酸水平偏高(P<0.05)。而年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病、糖尿病、葉酸、維生素B12、高敏C反應蛋白、載脂蛋白A1、載脂蛋白、總膽紅素在兩組中的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。依據(jù)統(tǒng)計結果，以腦白質疏松為因變量，白蛋白、尿酸為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析，顯示尿酸為腦白質疏松的獨立危險因素(OR值3.751，95%可信區(qū)間1.395～10.091，P<0.05)。

2.2 尿酸與對腦白質疏松程度(Fezakas評分)的相關性 尿酸水平與Fezakas評分呈正相關，尿酸水平越高，F(xiàn)ezakas評分越高(r=0.574，P<0.01)。

表1 腦白質疏松癥患者臨床指標的比較

表2 不同危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，在老年女性患者中，尿酸水平越高，腦白質疏松程度越重，且尿酸為腦白質疏松的獨立危險因素，兩者之間呈正相關。

研究表明，側腦室周邊及深部白質為顱內(nèi)微小血管供應血液，此區(qū)域對缺血、缺氧最為敏感，當大腦灌注不足或出現(xiàn)動脈硬化時，白質區(qū)域的腦血流量減少，會出現(xiàn)腦白質疏松；另外腦白質疏松區(qū)域在體內(nèi)氧化劑增多時，會加重炎性細胞浸潤，促炎介質的生成，從而促進腦白質疏松的形成[3]。隨著腦白質疏松程度的逐漸加重，從而出現(xiàn)姿勢步態(tài)障礙、尿便障礙、情緒改變以及認知功能障礙等表現(xiàn)。雌激素對腦部有保護作用，包括提高腦血流、防止神經(jīng)元凋亡、抗氧化作用等[4]。部分研究表明，女性患者比男性患者更易患腦白質疏松，可能的原因為：絕經(jīng)后雌激素水平下降使腦血流減少和神經(jīng)元修復機制受阻，增加了腦對缺氧的敏感性。而缺血缺氧在腦白質疏松發(fā)病機制中起主要的中介作用。

人體意識、感情、行為等智能有聯(lián)系的功能區(qū)大都在腦室周圍白質，腦室周圍存在額葉-皮質下環(huán)路(主要為執(zhí)行功能)、海馬內(nèi)側顳葉-皮質下環(huán)路(主要為記憶功能)以及其他情感、意識方面通路[3]，因此，腦白質疏松會造成上述通路的中斷，從而引起認知障礙，表現(xiàn)出情緒、記憶、理解、執(zhí)行等方面的功能減退，嚴重時可引起癡呆。因此降低腦白質疏松程度可以在一定程度上改善老年女性的認知功能。

血尿酸是體內(nèi)黃嘌呤、次黃嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，約占體內(nèi)尿酸總量的80%，其余20%則來源于富含嘌呤和核蛋白的食物產(chǎn)生。由于尿酸具有氧化劑和抗氧化的雙重作用，使得尿酸在不同的疾病以及不同疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中存在差異性的病理生理作用。研究表明[5]，尿酸在腦梗死急性期可發(fā)揮一定的抗氧化作用，改善腦梗死患者的預后。但是在腦梗死形成前期及腦梗死后非急性期，尿酸在動脈粥樣硬化形成過程中更易表現(xiàn)為促氧化劑，從而引起動脈硬化甚至狹窄[6]。尿酸可進一步通過氧化應激、炎癥反應等過程造成內(nèi)皮損傷加重動脈粥樣硬化的病理過程[7]。

有研究報道尿酸可以導致缺血低灌注、炎癥和免疫相關反應、血管內(nèi)皮損傷及破壞血腦屏障等機制對顱內(nèi)小血管造成損害[8，9]，會造成腦室周圍白質損傷。此外，尿酸還可誘導多種炎性因子產(chǎn)生并上調C反應蛋白，加重內(nèi)皮細胞損傷；尿酸易沉積于小動脈壁而損傷動脈內(nèi)膜，通過氧化應激使自由基生成增多，血漿抗氧化物濃度下降，清除自由基能力下降，同時，尿酸微結晶析出可沉積于血管壁，引起血管局部發(fā)生炎性反應及免疫反應，導致血管內(nèi)膜損傷[10]。尿酸及尿酸鹽可降低紅細胞的變形能力，增加血液黏稠度。而尿酸鹽也具有促進中性粒細胞釋放蛋白酶和氧化劑的作用，促進動脈粥樣硬化的形成，從而增加血栓性事件的發(fā)生危險[11，12]。尿酸在新合成的環(huán)氧化酶等因素誘導下激活有絲分裂原蛋白激酶，刺激血管平滑肌細胞增殖，使血管阻力升高，導致高血壓、動脈粥樣硬化[13，14]。腦動脈硬化可以引起白質區(qū)血液灌注量下降和血流動力學改變，可以引起微栓子形成，造成穿支動脈閉塞，進一步引起腦白質疏松發(fā)生、發(fā)展[15]。

部分研究表現(xiàn)，尿酸還可以通過減少超氧化物歧化酶的降解，保護血管內(nèi)皮細胞的功能，維持血腦屏障，減輕細胞水腫[16，17]，此結論與我們的實驗結論相反，不同實驗結論的得出可能與患者尿酸的測量時間及研究人群不同有關。

本研究通過對老年女性尿酸對腦白質疏松的影響，發(fā)現(xiàn)尿酸是腦白質疏松的獨立危險因素，尿酸水平越高，腦白質疏松程度越重，而腦白質疏松嚴重者可出現(xiàn)大小便或者認知功能的障礙。因此降低老年女性患者的尿酸水平可以降低患者的腦白質疏松程度，從而改善患者的生活質量。

但是本研究存在一些不足，比如研究樣本較小，未對老年患者的年齡進行細化，尚需進一步大樣本的研究。