陳君毅 孫興懷

眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern，PPP)是由美國(guó)眼科學(xué)會(huì)(American Academy of Ophthalmology，AAO)推出的針對(duì)不同眼科疾病的一系列臨床工作指南，其目的在于明確優(yōu)質(zhì)眼科診療的特征及其組成部分。該系列指南是循證醫(yī)學(xué)理念在眼科應(yīng)用的優(yōu)秀典范，其本質(zhì)是專家團(tuán)隊(duì)對(duì)于現(xiàn)有科學(xué)研究結(jié)果的解讀，一些直接來(lái)源于高水平臨床研究結(jié)果，另一些則來(lái)源于專家團(tuán)隊(duì)對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的集體判斷和評(píng)估。

PPP涵蓋眼科絕大多數(shù)專業(yè)領(lǐng)域，其中包括：角膜/眼表疾病、青光眼、晶狀體疾病、玻璃體/視網(wǎng)膜疾病等。最早的青光眼領(lǐng)域PPP是1989年發(fā)布的“原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(Primary Open-Angle Glaucoma，POAG)”，此后AAO又逐步推出了“原發(fā)性開(kāi)角型青光眼疑似患者(Primary Open-Angle Glaucoma Suspect，POAGS)”和“原發(fā)房角關(guān)閉(Primary Angle Closure，PAC)”的PPP。為保持指南的時(shí)效性，AAO規(guī)定每一版PPP的有效期為5年。目前青光眼領(lǐng)域最新版的PPP是AAO于2015年出版的POAG、POAGS和PAC 3冊(cè)(在本文即將印刷時(shí)，AAO又在官方網(wǎng)站上推出了POAG和POAGS的2018年更新版)。

1 青光眼PPP在我國(guó)的發(fā)展歷程

我國(guó)引入和推廣PPP的工作始于2003年9月。時(shí)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)主任委員的趙家良教授在參加世界衛(wèi)生組織(WHO)的全球眼科研究工作會(huì)議期間，得知為了提高發(fā)展中國(guó)家的眼科臨床水平，WHO鼓勵(lì)將國(guó)際眼科理事會(huì)認(rèn)為最好的臨床服務(wù)指南推廣到發(fā)展中國(guó)家去。趙教授當(dāng)即代表中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)向WHO提出將PPP引進(jìn)中國(guó)的申請(qǐng)，并得到批準(zhǔn)。2005年9月在天津市召開(kāi)的第10屆全國(guó)眼科學(xué)術(shù)大會(huì)上專門設(shè)立了PPP特別講演，開(kāi)始了在全國(guó)范圍內(nèi)推廣PPP。之后召開(kāi)的每一屆全國(guó)眼科學(xué)術(shù)大會(huì)都設(shè)立了PPP的特別講演和繼續(xù)教育課程。

在青光眼領(lǐng)域，多年來(lái)我國(guó)一直沿用中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組(以下簡(jiǎn)稱為全國(guó)青光眼學(xué)組)1987 年制定的《原發(fā)性青光眼早期診斷的初步建議》(以下簡(jiǎn)稱《建議》)，該《建議》為提高我國(guó)青光眼防治水平發(fā)揮了重要作用。但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步，《建議》顯然已經(jīng)無(wú)法滿足臨床工作需要，我國(guó)迫切需要適合國(guó)情的現(xiàn)代青光眼臨床工作指南。2005年，全國(guó)青光眼學(xué)組在廣東省東莞市參照PPP，制定了《中國(guó)青光眼臨床工作指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)[1]。實(shí)際上2005年版《指南》主要是PPP的中文編譯版，只是做了少許刪減。在實(shí)際推廣過(guò)程中，我國(guó)臨床醫(yī)師普遍反映《指南》過(guò)于簡(jiǎn)潔，僅對(duì)疾病重要診療特征給予了提綱挈領(lǐng)的概括，具體如何應(yīng)用并未展開(kāi)，加之當(dāng)時(shí)的循證醫(yī)學(xué)理念不強(qiáng)，實(shí)際應(yīng)用效果欠佳。隨著對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的認(rèn)識(shí)不斷深入，結(jié)合眼科學(xué)領(lǐng)域的新進(jìn)展，全國(guó)青光眼學(xué)組于 2008 年重新討論并制定了《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)(2008)》[2]，為我國(guó)原發(fā)性青光眼的臨床診斷與治療提供了更為全面、易用的工作指導(dǎo)。此后，隨著青光眼診斷和治療技術(shù)的迅速發(fā)展，新的診斷手段和治療方法不斷應(yīng)用于臨床。2014年，全國(guó)青光眼學(xué)組經(jīng)過(guò)開(kāi)放、自由、充分的討論，以眼科循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)我國(guó)原發(fā)性青光眼的基本檢查和診斷方法以及治療原則達(dá)成共識(shí)性意見(jiàn)，出版了《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)(2014年)》[3]。這也是目前我國(guó)最新的青光眼臨床工作指南。

可見(jiàn)，自從2003年將美國(guó)PPP引入我國(guó)以來(lái)，國(guó)內(nèi)眼科學(xué)界開(kāi)始逐步建立起在循證醫(yī)學(xué)觀念基礎(chǔ)上的以PPP為指導(dǎo)的工作方式，并結(jié)合我國(guó)具體國(guó)情以及臨床診療新成果，不斷探尋緊跟現(xiàn)代眼科發(fā)展潮流、符合我國(guó)相應(yīng)特點(diǎn)、簡(jiǎn)便易用的中國(guó)眼科臨床工作指南，指導(dǎo)青光眼的臨床診療工作。美國(guó)新版青光眼PPP的出版發(fā)行，又給我國(guó)自己的指南編制提出了新的要求。因此，如何研讀并理解新版PPP就顯得至關(guān)重要。

2 青光眼PPP解讀的意義及價(jià)值

為了規(guī)范青光眼臨床工作流程，讓患者的利益最大化，在世界范圍內(nèi)，各國(guó)都先后推出了各自的青光眼臨床工作指南。除了上面提到的美國(guó)PPP、我國(guó)的青光眼專家共識(shí)，還有歐洲青光眼學(xué)會(huì)(European Glaucoma Society，EGS)出版的Terminology and guidelines for glaucoma(最新版本為2014年第4版)，亞太青光眼學(xué)會(huì)(Asia Pacific Glaucoma Society，APGS)出版的Asia Pacific Glaucoma Guidelines(最新版本為2016年第3版)以及日本青光眼學(xué)會(huì)出版的青光眼指南(最新版本為2010年第2版)等。各個(gè)指南具有各自的特點(diǎn)，例如：歐洲指南篇幅量最大，對(duì)幾乎每一項(xiàng)檢查、操作都作了詳細(xì)解讀；亞太指南以問(wèn)題形式來(lái)呈現(xiàn)，具有較好的實(shí)用性。

閱讀過(guò)美國(guó)PPP的醫(yī)師恐怕都有一個(gè)共同感受，指南總體較為簡(jiǎn)略，并未對(duì)紛繁復(fù)雜的多種臨床場(chǎng)景作出細(xì)致周到的解讀。事實(shí)上，該指南是循證醫(yī)學(xué)思維方式的最好體現(xiàn)。

首先，指南中提出的診療建議首先按照臨床意義的重要程度分為A、B、C 3級(jí)，同時(shí)對(duì)建議的證據(jù)強(qiáng)度進(jìn)行了分級(jí)。這一特征使醫(yī)師能夠快速了解青光眼領(lǐng)域最新的臨床科研成果，并將其應(yīng)用于實(shí)際工作中，規(guī)范臨床診療流程，最終提高我國(guó)青光眼的整體治療水平。

其次，PPP中有一些概念與觀點(diǎn)與我國(guó)傳統(tǒng)觀念有較大沖突，較為明顯地表現(xiàn)在原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)的表述中。我國(guó)是PACG大國(guó)，據(jù)估計(jì)我國(guó)具有PACG解剖易感因素(可關(guān)閉房角結(jié)構(gòu))的約2 800萬(wàn)人，因PACG導(dǎo)致單眼或雙眼盲的患者數(shù)量約300萬(wàn)[4]。從現(xiàn)代青光眼的定義而言，青光眼是一類以特征性視神經(jīng)損害和視野缺損為特征的疾病。2002年，F(xiàn)oster等[5]提出視神經(jīng)損害是診斷青光眼的必要條件，如僅有房角關(guān)閉或眼壓升高而未出現(xiàn)視神經(jīng)損害時(shí)應(yīng)診斷為PAC。在PAC基礎(chǔ)上發(fā)生視神經(jīng)損害才能診斷為PACG。這一點(diǎn)與我國(guó)傳統(tǒng)PACG診斷理念有較大出入。從疾病的自然病程而言，一旦患者出現(xiàn)了PAC且未接受及時(shí)診治，病情必然進(jìn)展為青光眼性視神經(jīng)損傷?？梢哉f(shuō)PAC僅僅是PACG整個(gè)疾病過(guò)程中的前期階段。這種將一個(gè)病程階段獨(dú)立出來(lái)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能使患者忽略疾病早期的嚴(yán)重性，從而延誤診治。然而從另一方面而言，PAC的診斷標(biāo)準(zhǔn)保持了“青光眼”診斷的統(tǒng)一性，并已經(jīng)在西方學(xué)術(shù)界得到廣泛接受。我國(guó)的學(xué)者無(wú)論在國(guó)際上發(fā)表文章還是參加國(guó)際交流都必須遵循這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)具有遠(yuǎn)較西方豐富的PACG患者資源，以及長(zhǎng)期積累的診療經(jīng)驗(yàn)[6]；因此解讀并熟悉PPP的內(nèi)容，不僅有利于我國(guó)與世界的交流，同時(shí)對(duì)未來(lái)將我國(guó)的診療經(jīng)驗(yàn)和成果向世界展示具有非常重要的意義。

第三，近年來(lái)科技迅猛發(fā)展，多種全新診斷、治療設(shè)備不斷進(jìn)入臨床應(yīng)用。但作為臨床工作指南，PPP仍然著重強(qiáng)調(diào)最為基本的眼科檢查方法，比如裂隙燈

生物顯微鏡、眼底檢查、房角鏡檢查等，而對(duì)于諸如當(dāng)前非常熱門的“血流OCT”等高精尖設(shè)備幾乎只字未提。這一點(diǎn)也是基于有利于PPP為發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)服務(wù)的初衷，不僅有利于該指南在廣大基層醫(yī)院推廣，同時(shí)也提示我們高質(zhì)量的臨床工作并非依賴高級(jí)的診療設(shè)備，而在于對(duì)疾病本質(zhì)的深入了解并嚴(yán)格遵循合理的診療規(guī)范。

3 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前的世界科技發(fā)展日新月異，醫(yī)學(xué)新名詞也在不斷推陳出新，諸如循證醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、智慧醫(yī)學(xué)等，人們獲取各種信息的渠道也紛繁復(fù)雜。臨床醫(yī)師所接觸的醫(yī)療信息經(jīng)常存在較大差異，有時(shí)甚至是相互矛盾的。臨床醫(yī)師在日常工作中如何進(jìn)行取舍是大家共同面臨的問(wèn)題，其中循證醫(yī)學(xué)思維方式恰好是上述困境的理想解決方案。PPP青光眼指南是目前最具循證醫(yī)學(xué)特征的臨床指導(dǎo)，對(duì)于提高我國(guó)青光眼整體診療水平，與國(guó)際接軌有著非常重要的意義。復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科青光眼及視神經(jīng)疾病學(xué)科是全國(guó)著名的青光眼診療中心之一，具有國(guó)內(nèi)一流的醫(yī)療、教學(xué)及科研水平。目前學(xué)科專家正在著手撰寫《眼科臨床指南解讀——原發(fā)性青光眼》一書。期待PPP的解讀能成為國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科醫(yī)師有用的參考讀物，對(duì)臨床工作提供有益幫助。我們會(huì)在《中國(guó)眼耳鼻喉科雜志》“眼科臨床指南(PPP)解讀”欄目中不定期地介紹青光眼PPP的解讀內(nèi)容，來(lái)更好地幫助眼科醫(yī)師在臨床工作中把握指南，輔助診療。

參考文獻(xiàn)

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[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華眼科雜志編輯委員會(huì).我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)[J].中華眼科雜志, 2008,44(9):862-863.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組.我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)(2014年)[J].中華眼科雜志, 2014，50(5):382-383.

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