蔣永祥 盧奕

1 病例資料及診斷

患者男性，左眼鋼管碰傷致視物模糊2周。體格檢查：左眼視力0.25，角膜透明，前房偏淺，瞳孔直徑5 mm，瞳孔括約肌有裂傷，虹膜有局限性萎縮；晶狀體輕度混濁，下方見160°晶狀體不全脫位，局部有玻璃體脫出，玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜平伏。眼壓26.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。診斷：左眼外傷性晶狀體不全脫位、外傷性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼。

2 手術(shù)

2.1 手術(shù)方式 左眼白內(nèi)障超聲乳化摘除、前段玻璃體切割、Cionni改良囊袋張力環(huán)(modified capsular tension ring，MCTR)及人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入術(shù)(詳見視頻，掃描文后二維碼即可觀看)。

術(shù)前常規(guī)用托吡卡胺滴眼液散瞳及普拉洛芬滴眼液滴眼。首先在復(fù)方托吡卡胺滴眼液表面麻醉下,LenSx 飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)系統(tǒng)行飛秒激光?；颊咂脚P位，開瞼器開瞼, 角膜接觸裝置(patient Interface,PI)安裝,調(diào)整好眼位,輸入患者資料指導(dǎo)激光進行。將激光探頭降低,PI 接觸角膜,激活抽吸,啟動負(fù)壓吸引固定眼球；光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography, OCT) 實時圖像顯示,啟動激光,進行前囊膜切開術(shù)、預(yù)劈核、主切口和側(cè)切口制作；程序結(jié)束后PI 負(fù)壓自動解除,將激光探頭升高,取下PI。隨后,2%利多卡因球后注射麻醉,轉(zhuǎn)移患者至手術(shù)顯微鏡下進行超聲乳化手術(shù)。以專用分離器分開主、側(cè)切口，前房玻璃體行曲安奈德染色，前房和睫狀體平坦部玻璃體聯(lián)合行前段玻璃體切除，切速為1 500 轉(zhuǎn)/min，負(fù)壓為200～300 mmHg;前房內(nèi)注入黏彈劑,取出切開前囊膜,3個囊袋拉鉤勾住撕囊邊緣,水分離,Centurion 超聲乳化儀(Alcon)超聲乳化白內(nèi)障吸除,黏彈劑充填,將帶10-0聚丙烯縫線彎針固定在MCTR 的一個固定鉤上,植入MCTR；調(diào)整位置,縫線縫合固定于角膜緣后1 mm 鞏膜層間,連續(xù)往返鞏膜層間4次，拉緊縫線,使囊袋位置居中；吸出殘留皮質(zhì),注入黏彈劑,囊袋內(nèi)植入折疊IOL；清除前房內(nèi)及IOL 后黏彈劑,平衡鹽液形成前房；卡巴膽堿注射液縮瞳，主切口縫1針,確認(rèn)無滲漏[1-2]。

2.2 要點及難點 ①根據(jù)晶狀體不全脫位的位置相應(yīng)改變飛秒激光前囊切開直徑、位置及深度。②術(shù)中前房玻璃體處理。③脫位處囊袋需用囊袋拉鉤牽引及MCTR植入提供支持。④MCTR上的拉鉤最好固定在不全脫位的中點位置，這樣才能提供最大程度的牽拉力。

2.3 優(yōu)點 ①飛秒激光保證了晶狀體不全脫位下前囊膜切開的成功實施，為后續(xù)囊袋拉鉤及MCTR、IOL囊袋內(nèi)植入提供機會[3]。②保留和重塑晶狀體囊袋懸韌帶隔，IOL可以囊袋內(nèi)植入，最大限度地減少了術(shù)中、術(shù)后玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。

2.4 注意事項 ①晶狀體脫位側(cè)向傾斜明顯者，有時飛秒激光前囊切開不完整,須小心辨認(rèn)后改手工撕囊完成。預(yù)防方法是術(shù)中在實時OCT 掃描下脫位處準(zhǔn)確定位飛秒激光切開最低點,確保脫位處前囊膜位于切開范圍內(nèi)。前囊切開直徑依賴于晶狀體側(cè)向移位的程度,一般4.8～5.2 mm 即可。對于晶狀體脫位側(cè)向移位1/3 以上,脫位處向前或向后傾斜30°以上的病例,飛秒激光輔助前囊完整切開比較困難[2]。②前房較多玻璃體，可導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼和玻璃體視網(wǎng)膜牽拉。處理晶狀體之前，必須先行角膜緣部入路和(或)睫狀體平坦部入路前部玻璃體切除，避免進一步玻璃體牽拉造成視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥發(fā)生。為增加玻璃體的可視性，可用曲安奈德染色[6]。③超聲乳化的參數(shù)設(shè)置為較高能量、低流量、低灌注、低負(fù)壓。皮質(zhì)注吸推薦行切線方向而非向心方向牽引注吸，部分病例可在MCTR植入以后再吸皮質(zhì)。盡管有MCTR阻擋皮質(zhì)注吸會比較困難，但安全。

3 隨訪

術(shù)后6個月隨訪情況：左眼最佳矯正視力為0.6，角膜透明，前房深淺正常，瞳孔欠圓，直徑為4 mm，IOL及MCTR位置好，玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜平伏。眼壓為14.5 mmHg。

參考文獻

[1] 陳佳惠, 景清荷, 唐雅婷,等.囊袋拉鉤聯(lián)合Cionni改良囊袋張力環(huán)在馬方綜合征晶狀體不全脫位手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國眼耳鼻喉科雜志, 2017, 17(5): 333-336.

[2] 陳佳惠, 景清荷, 繆愛珠, 等. 飛秒激光聯(lián)合Cionni張力環(huán)植入治療外傷性晶狀體不全脫位的有效性和安全性[J]. 國際眼科雜志, 2017, 17(7): 1323-1326.

[3] Chee SP, Wong MH, Jap A. Management of severely subluxated cataracts using femtosecond laser-assisted cataract surgery.[J]. Am J Ophthalmol, 2017,173:7-15.

[4] 陳佳惠, 景清荷， 蔣永祥. 晶狀體不全脫位手術(shù)方法研究進展[J].國際眼科縱覽，2017,41(2):101-105.

[5] 蔣永祥, 盧奕. 晶狀體不全脫位的手術(shù)治療進展[J].中國眼耳鼻喉科志,2017,17(2):88-91.

[6] 景清荷, 陳佳惠, 季櫻紅, 等. 前段玻璃體切割聯(lián)合Cionni張力環(huán)在伴有前房玻璃體脫出的外傷性晶狀體半脫位手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 眼科新進展， 2017,37(6):535-538.