李偉+唐毓金+陸曉生

【關(guān)鍵詞】肩胛骨骨折；診斷；分型；治療

中圖分類號：R683.41文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.026

隨著國民經(jīng)濟的飛速發(fā)展，交通事故、建筑意外等高能量創(chuàng)傷所致的肩胛骨骨折（scapula fracture，SF）呈增加趨勢，這些骨折常是多個部位的聯(lián)合骨折，尤其是與肩關(guān)節(jié)活動相關(guān)的重要關(guān)節(jié)部位，骨折斷端會有明顯的分離、錯位、成角等[1]。隨著診斷技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的成熟、內(nèi)固定材料的革新、患者對外觀及功能恢復(fù)等要求的提高，使得更多SF應(yīng)用手術(shù)治療，以便取得良好的復(fù)位和堅強的固定，加速愈合，利于早期行康復(fù)訓(xùn)練，提高患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度，減少非手術(shù)治療帶來的功能差、嚴重影響患者生活質(zhì)量等不良后果[2]。筆者就近年來SF診斷、分型和治療的研究進展作一簡要綜述。

1SF的診斷

臨床上，影像學(xué)檢查在SF的診斷、分型和治療中都具有重要的指導(dǎo)意義。常用于診斷SF的影像學(xué)檢查主要有X線和CT，而X線檢查是基本的檢查方法[3]。當X線和CT檢查都為陰性，而又懷疑有骨折的時候，MRI可以檢查出一些隱匿性骨折，也可以用于鑒別陳舊性骨折和新鮮骨折[4]。但受制于較高的費用及對閱片醫(yī)師的高要求，加上目前沒有研究證明在SF的診斷中MRI優(yōu)于X線和CT，因此MRI沒有作為臨床上常用的診斷SF的影像學(xué)檢查。下面我們只介紹兩種常用的檢查。

1.1X線檢查（1）前后位像（antero posterior，AP）：射線與矢狀面呈30°角向外、垂直肩胛骨面、由前向后攝片，能方便觀察到肩胛骨的大體輪廓和相關(guān)結(jié)構(gòu)關(guān)系[5]。AP在臨床上是SF的常規(guī)檢查，因為攝片時不需要活動肩關(guān)節(jié)而引起疼痛，所以每個考慮有SF的患者均應(yīng)行此項檢查。（2）側(cè)位像（lateral view，LV）：X線與冠狀面呈30°角向后、平行肩胛骨面、由后向前外攝片，即與AP呈 90°攝片，此位像肩胛骨呈“Y”形，喙突前部和肩峰后部組成了“Y”的兩個上臂，內(nèi)外側(cè)緣組成了下臂，三臂交界為關(guān)節(jié)盂，方便觀察肱盂關(guān)節(jié)是否是正常對應(yīng)關(guān)系[5]。與AP類似，不需要活動肩關(guān)節(jié)引起疼痛，是每個考慮有SF患者均應(yīng)做的常規(guī)檢查。（3）腋窩位像（axillary lateral，AL）：上肢伸直、外展，X線由下射向腋窩頂部攝片，這一位像主要用于觀察有無肩峰、關(guān)節(jié)盂邊緣、喙突基底、鎖骨遠端骨折[6]。AL需要患者肩關(guān)節(jié)外展，初診時往往因疼痛使得檢查無法很好地進行，也容易在活動時使骨折移位加重，多被CT所取代。但因X線的經(jīng)濟性，AL常用于康復(fù)后的復(fù)查。（4）Stryker切跡位像：患者手抱頭，使肩關(guān)節(jié)前屈90°中立位，X線頭側(cè)傾斜30°，向腋窩方向攝片，可較清楚地觀察有無喙突骨折[7]。與AL類似，初診多被CT取代，主要用于康復(fù)后的復(fù)查。

1.2CT檢查由于X線檢查自身投照的局限性，常無法清楚顯示骨折塊的大小、位移及關(guān)節(jié)部位骨折的情況，也常常因為影像的重疊，致使骨折漏診、誤診[8]。而CT掃描則能避免這些不利因素，相比于常規(guī)X線檢查，CT掃描能得到清晰的骨折影像圖，用于了解骨折分型及關(guān)節(jié)部位骨折的移位情況等[9]。有研究表明[10]，在了解SF移位情況時，相較于常規(guī)X線，CT掃描的可信程度更高，能對位移的相關(guān)數(shù)據(jù)進行精確測量，另外，對于那些復(fù)雜的和累及關(guān)節(jié)面的SF，CT掃描能很好地了解骨折塊大小、數(shù)目和關(guān)節(jié)面的移位、重疊情況。近年來，基于對圖像強大的后處理技術(shù)的飛躍，CT三維重建不僅能全方位展示SF情況，而且還能用來指導(dǎo)臨床治療，比如是否手術(shù)、手術(shù)入路、內(nèi)固定物的選擇等，因而，在臨床上對于確診的SF，行此項檢查是明確手術(shù)指征和制定手術(shù)方案的重要手段[11]。

2SF的分型

從最早由DeCloux等在1956年提出SF分類至今，已經(jīng)發(fā)展出了十余種分型方法，但沒有一種是在臨床上被認為是金標準。在實際臨床工作中，使用較多的是Miller分型、 Hardegger分型和AO/OTA分型[12]。

2.1Miller分型（依據(jù)肩胛骨形態(tài)特點分型）[13]Ⅰ型（突起骨折），其亞型有ⅠA型：肩峰骨折；ⅠB型：肩峰基底或肩胛岡骨折；ⅠC型：喙突骨折。Ⅱ型（盂頸骨折），其亞型有ⅡA型：骨折線位于肩峰-肩胛岡基底外側(cè)緣，且垂直局限于頸內(nèi)；ⅡB型：骨折線斜行穿過肩峰基底或肩胛岡；ⅡC型：骨折線水平的橫斷骨折。Ⅲ型（單純關(guān)節(jié)盂骨折）。Ⅳ型（體骨折）。

2.2Hardegger分型（依據(jù)SF部位分型）[14]Ⅰ型：體部骨折；Ⅱ型：盂邊緣部骨折；Ⅲ型：盂窩部骨折；Ⅳ型：解剖頸部骨折；Ⅴ型：外科頸部骨折；Ⅵ型：肩峰部骨折；Ⅶ型：肩胛岡部骨折；Ⅷ型：喙突部骨折。

2.3AO/OTA分型（依據(jù)解剖學(xué)位置分型）2012年最新修訂的AO/OTA分型將SF分成：A型關(guān)節(jié)盂骨折、B型突起部骨折、C型體部骨折3大類。其中A型可進一步分為：A1單純盂緣骨折，A2劈裂骨折，A3涉及關(guān)節(jié)的復(fù)雜骨折。但是在臨床上，肩胛骨的關(guān)節(jié)盂骨折常用 Goss-Ideberg分型[15]，Ideberg等[16]將關(guān)節(jié)盂骨折分成Ⅰ型：邊緣骨折（包括Ⅰa型：前緣骨折，Ⅰb型：后緣骨折），容易移位的小的撕脫骨折不算作此型；Ⅱ型：骨折線穿過盂窩、累及盂頸并伴有下方骨折塊移位的橫行或斜行骨折；Ⅲ型：骨折線穿過盂窩和盂頸、肩胛骨上緣受累并伴有上骨折塊移位的斜行骨折，常伴有肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體（superior shoulder suspensory complex，SSSC）受損；Ⅳ型：骨折線穿過盂窩、盂頸及體部的橫行骨折，將肩胛骨分成上、下兩個部分；Ⅴ型：Ⅱ型和/或Ⅲ型+Ⅳ型；加上Goss[17]之前增補的Ⅵ型：嚴重的盂窩粉碎性骨折。B型可進一步分為：B1喙突骨折，B2肩峰骨折，B3喙突和肩峰聯(lián)合骨折。C型可進一步分為：C1型（簡單骨折），即僅有一條骨折線，在體部內(nèi)，或者與邊緣只一個交點；C2型（簡單骨折），仍僅有一條骨折線，但與肩胛骨邊緣有兩個交點，使肩胛骨被分成兩部分；C3型，兩條或兩條以上骨折線。endprint

雖然近些年來Audige等[18]、Neuha等[19]、ter Meulen DP等[20]先后報道對SF不同亞型的研究，證明了AO/OTA分型在臨床上應(yīng)用的統(tǒng)一性和可靠性，但是都指出這些研究需要臨床經(jīng)驗相當豐富的醫(yī)生參與才能獲得滿意的效果，所以，AO/OTA分型在明確手術(shù)指征、選擇手術(shù)入路等方面的價值仍需進一步證實。

3SF的治療

近年來，SF的治療越來越趨于個體化，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，雖然目前仍缺乏手術(shù)的絕對指征，但是很多研究都指出：手術(shù)治療是獲得良好功能恢復(fù)的重要方法。目前臨床上尚沒有專門為肩胛骨設(shè)計的解剖鋼板等內(nèi)固定器，可供選擇的內(nèi)固定器有可吸收螺釘、拉力螺釘、重建鋼板、微型鋼板、張力帶鋼絲等等，應(yīng)根據(jù)不同骨折靈活選用手術(shù)入路和內(nèi)固定器[21]。因此，在SF的治療中，何種骨折需要手術(shù)治療、選擇何種手術(shù)入路就成了重點。

3.1非手術(shù)治療非手術(shù)治療的內(nèi)容包括制動、懸吊或牽引、心理安慰、理療等。對于那些位移不是很大、愈合后對關(guān)節(jié)活動影響較小的骨折，尤其是肩胛骨體部的骨折，多采用非手術(shù)治療，早期制動、三角巾懸吊，4～6周X線見骨痂形成后，可去除三角巾行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，直至完全康復(fù)，一般能獲得良好的功能恢復(fù)。

3.2手術(shù)治療

3.2.1累及關(guān)節(jié)面的單一骨折即單純的關(guān)節(jié)盂骨折，由于涉及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，只要使得關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到破壞都應(yīng)該積極手術(shù)治療，以獲得良好的功能恢復(fù)。參照Goss-Ideberg分型，一般認為，骨折位移大于4 mm（這個數(shù)據(jù)可根據(jù)臨床中具體情況在2～10 mm內(nèi)變化）；前緣骨折塊面積大于關(guān)節(jié)面的25%；后緣骨折塊面積大于關(guān)節(jié)面的33%；塌陷面積大于關(guān)節(jié)面總面積的20%；關(guān)節(jié)半脫位和/或盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；多關(guān)節(jié)受累的骨折；均應(yīng)手術(shù)治療來獲得良好的療效[22]。

3.2.2不累及關(guān)節(jié)面的單一骨折（1）單純肩峰骨折：在臨床上不多見，對于那些無移位或移位小于5 mm、估計保守恢復(fù)好的可保守治療，當骨折移位大于 5 mm，常需切開復(fù)位固定[23]。（2）單純喙突骨折：臨床上罕見，常認為骨折位移大于10 mm是手術(shù)指征，但因其上有韌帶及肌腱附著，特別是肱三頭肌短頭，即使攝片時骨折位移沒有達到手術(shù)指征，恢復(fù)中上肢的活動、體位的改變也常使位移超過10 mm，所以臨床上多主張手術(shù)治療[24]。（3）單純盂頸骨折：常使用的盂頸角（glenopolar angle，GPA）角度作為治療的依據(jù)，這個角度的大小等于關(guān)節(jié)盂上、下極連線與通過體部外側(cè)緣直線所交銳角大小，當 GPA小于22°時，需要手術(shù)治療[25]。（4）單純體部骨折：由于體部被肌肉包繞，骨折后移位常不嚴重，且參與關(guān)節(jié)運動功能較少，多保守治療即可，移位明顯時，為了能盡早行功能鍛煉，可手術(shù)固定。

3.2.3多部位聯(lián)合骨折這一類骨折往往提示致傷力為暴力，多合并其他諸如胸部、頸部、上肢、頭顱等嚴重損傷，建議其他合并損傷穩(wěn)定后或同時行手術(shù)治療，以盡可能恢復(fù)功能。

3.2.4SSSC與FS損傷Goss于1993年提出SSSC的概念，它是由關(guān)節(jié)盂、喙突、肩峰、鎖骨遠端、肩鎖關(guān)節(jié)和喙鎖韌帶組成的骨-韌帶環(huán)；FS被廣泛接受的最新定義為同側(cè)鎖骨干和肩胛頸同時骨折而造成SSSC雙重破壞[25]。此類損傷同樣是高能損傷，且保守治療效果很差，應(yīng)積極手術(shù)治療。

3.3手術(shù)入路查閱文獻會發(fā)現(xiàn)，隨著解剖研究的豐富、新技術(shù)（3D等）的飛躍，根據(jù)SF的不同，為了更好地促進術(shù)后恢復(fù)，SF手術(shù)入路也開始不再拘泥一些標準術(shù)式，創(chuàng)新、改革越來越多，但都是在臨床常規(guī)手術(shù)入路基礎(chǔ)上的改進，所以，常規(guī)入路仍然是治療SF的重要入路。下面就臨床上幾種常規(guī)手術(shù)入路術(shù)式和優(yōu)勢作簡單介紹。

3.3.1傳統(tǒng)Judet入路（classic Judet approach，CJA）為肩峰后緣-肩胛骨內(nèi)上角-肩胛下角的類似倒“L”弧形皮膚切口，沿肩胛岡下緣-內(nèi)側(cè)緣走行，按走行切開岡上的筋膜和骨膜直達肩胛岡，切斷附于岡上的一部分三角肌，向外拉開，從菱形肌與岡下肌間隙進入，切開肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨膜，向外側(cè)剝離岡下肌，即可露體部、盂頸部及外緣[26]。CJA可以顯露肩胛骨后方的大部分結(jié)構(gòu)，是治療SF的標準手術(shù)入路，適用于關(guān)節(jié)盂、頸、肩胛岡、上緣、外緣的骨折及一些肩峰骨折，更適用于合并復(fù)雜肩盂骨折的骨折[27]。

3.3.2改良的Judet入路（modified Judet approach，MJA）皮膚切口走行同CJA，根據(jù)骨折類型的不同，選擇將三角肌向外上牽拉，或者切斷一部分三角肌，從岡下肌和小圓肌間隙進入，切開間隙筋膜，將岡下肌、小圓肌分別向上、向下拉開，即可顯露關(guān)節(jié)盂、頸和大部分體部[26]。此法的改良主要在于不需要將肩胛下肌從下窩剝離，擁有CJA法的所有優(yōu)點，且不需廣泛剝離肌肉就可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)和盂的骨折，肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)受損風(fēng)險小，比CJA更安全[28]。

3.3.3外側(cè)緣入路（lateral margin approach，LMA）為肩峰后緣-肩胛下角的縱向切口，沿肩胛外側(cè)緣走行。切開一部分三角肌，向外拉開，從岡下肌與小圓肌間隙進入，鈍性分離肌間筋膜至外緣，分別向上、向下拉開岡下肌、小圓肌，即可顯露體部、頸的外部、內(nèi)外緣和下角，還可進一步縱行切開關(guān)節(jié)囊以顯露頸部和盂部[29]。LMA從神經(jīng)界面進入，對岡下肌血運影響小，基本保持肩袖的完整性，能縮小對SF部位周圍組織的損傷程度，且術(shù)口小，損傷相對小，利于術(shù)后恢復(fù)[30]。

3.3.4前方入路（anterior approach，AA）為起自喙突上方沿三角肌和胸大肌肌間溝走行的縱向切口。切開后，分別向外、向內(nèi)牽開三角肌、胸大肌，顯露出聯(lián)合腱（肱二頭肌肌腱短頭和喙肱肌肌腱組成），切開喙肱肌的外側(cè)筋膜，向內(nèi)拉開聯(lián)合腱，即可見肩關(guān)節(jié)前方。該入路是從神經(jīng)界面進入，腋神經(jīng)支配三角肌，胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)支配胸大肌，肌皮神經(jīng)從喙肱肌內(nèi)側(cè)進入，這使得喙肱肌的外側(cè)是安全的，一般用于喙突和盂前緣骨折，特別是盂內(nèi)偏前的骨折[31]。endprint

3.3.5前后聯(lián)合入路（anterior and posterior approach，APA）前面即用AA，后面可根據(jù)骨折的不同選擇不同入路，多使用MJA。此入路常用于浮肩（floating shoulder，F(xiàn)S）損傷或同時伴有SSSC損傷的治療[32]。

3.4SF術(shù)后康復(fù)恢復(fù)功能是治療的最終目的，手術(shù)有了堅強的固定，在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下，術(shù)后10天內(nèi)進行手臂及手指關(guān)節(jié)活動，術(shù)后10～14天進行肩關(guān)節(jié)前伸、后伸鍛煉，術(shù)后5周進行抱頸、爬墻鍛煉，術(shù)后12周恢復(fù)正常活動[33]。在專門的康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下和器械幫助下，能獲得更好的術(shù)后療效。

4展望

綜上所述，現(xiàn)代社會SF多為高能損傷，呈增加的趨勢，骨折類型越來越復(fù)雜，對治療和功能恢復(fù)提出了更嚴格的要求，CT+三維為診斷提供了更好的方法，同時也能指導(dǎo)手術(shù)方式，應(yīng)很好地掌握手術(shù)適應(yīng)證，積極手術(shù)治療，根據(jù)骨折不同類型靈活選擇適合的手術(shù)入路，使用堅強的內(nèi)固定器；術(shù)后康復(fù)也是非常重要的，良好的功能恢復(fù)才是醫(yī)生和患者的共同追求。今后，肩胛骨解剖學(xué)數(shù)據(jù)庫的完善、3D打印技術(shù)在SF治療中的應(yīng)用研究、專門用于SF的解剖鋼板等內(nèi)固定器的發(fā)明和應(yīng)用都將是SF治療的熱門研究方向。

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（收稿日期：2017-06-12修回日期：2017-06-28）

（編輯：潘明志）-±s）endprint