馬曉歡 關(guān) 紅 袁 媛

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)是進(jìn)行集中搶救和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)危重病患者的場(chǎng)所[1]。這種嚴(yán)密監(jiān)護(hù)雖然提高了患者的生存率[2]，但給ICU患者生理、認(rèn)知及心理方面也帶來許多后遺癥，使患者不能或延長(zhǎng)恢復(fù)到疾病之前的功能狀態(tài)[3-5]。研究表明[6-8]，患者因ICU病房各種陌生復(fù)雜的儀器，被各種管道束縛沒有自主性，應(yīng)用機(jī)械通氣治療無法進(jìn)行語(yǔ)言溝通以及各種聲音的刺激(儀器工作的噪聲、報(bào)警聲及經(jīng)人工氣道的吸痰聲等)而產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼等不良情緒，對(duì)患者生理、心理造成嚴(yán)重打擊，反應(yīng)強(qiáng)烈的患者甚至?xí)霈F(xiàn)認(rèn)知障礙或異常行為，如意識(shí)障礙、睡眠障礙、躁動(dòng)不安、ICU譫妄等。本文對(duì)ICU環(huán)境壓力源的研究工具、國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀、環(huán)境壓力源的影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)理研究者采取進(jìn)一步干預(yù)措施提供參考資料。

1 ICU環(huán)境壓力源的研究工具

國(guó)外關(guān)于ICU環(huán)境壓力源的研究較早，1981年Ballard[9]通過修改過的醫(yī)院壓力評(píng)定量表來測(cè)定ICU患者感知的壓力源。1985年Nastasy[10]修訂了Ballard量表，在此基礎(chǔ)上加入關(guān)于插管等方面的ICU特有壓力源。但二者的研究，只停留在簡(jiǎn)單排列壓力源感知次序上。 1989年，Cochran等[11]根據(jù)前兩位的研究結(jié)果， 通過專家檢驗(yàn)和驗(yàn)證制訂了ICU環(huán)境壓力源量表(intensive care unit environmental stressor scale, ICUESS)，用來評(píng)估ICU患者的壓力源感知情況。此量表共42個(gè)條目，由物理環(huán)境、人文環(huán)境、治療環(huán)境和患者自身感受4個(gè)維度組成。各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“重度壓力”計(jì)分為4分，“中度壓力”計(jì)分為3分，“輕度壓力”計(jì)分為2分，“沒有壓力”計(jì)分為1分。得分范圍為42～168分，分?jǐn)?shù)越高說明患者在ICU環(huán)境內(nèi)所承受的壓力越大。我國(guó)學(xué)者沈瑋[1]首次將該量表翻譯、漢化和修改，并進(jìn)行信效度檢測(cè)，結(jié)果顯示，修改后的量表具有較好的信效度，認(rèn)為中文版ICU環(huán)境壓力源量表對(duì)評(píng)價(jià)我國(guó)ICU患者環(huán)境壓力源感知程度具有很好的應(yīng)用價(jià)值。

2 ICU患者環(huán)境壓力源研究現(xiàn)狀

國(guó)外,有研究[12]通過應(yīng)用ICU環(huán)境壓力源量表，對(duì)165名ICU患者進(jìn)行壓力源調(diào)查，發(fā)現(xiàn)“口或鼻腔插管”“疼痛”“不能入睡”“聽到機(jī)器的報(bào)警聲”“口渴”“沒有自主性”“陌生或奇怪的噪聲”“被各種管道束縛”“看到其他患者接受治療”和“不知道期望的事情什么時(shí)候解決”是ICU患者感知的前10位壓力源。同時(shí)Novaes等[6，13-14]調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn)“口或鼻腔插管”“疼痛”“不能入睡”“沒有自主性”等為ICU患者主要壓力源，只是感知順序及感知程度略有不同。

國(guó)內(nèi)，沈瑋[1]通過對(duì)50名ICU清醒患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)“想念家人”“口或鼻腔插管”“每天只有幾分鐘看到家人和朋友”“不能入睡”“口渴”“因?yàn)檩斠菏帜_不能活動(dòng)”“不知道期望的事情什么時(shí)候解決”“每天頻繁的測(cè)血壓”“疼痛”和“被各種管道束縛”是ICU患者感知的前10位壓力源，在郭冰蕊等[15-16]的調(diào)查中也有相似結(jié)果。2014年，曹曉東等[17]調(diào)查37例肺移植術(shù)后ICU患者，發(fā)現(xiàn)“不能入睡”“疼痛”成為ICU患者感知的前兩位壓力源。

3 ICU患者感知環(huán)境壓力源的影響因素

3.1 性格特點(diǎn)

有研究認(rèn)為壓力是一種反應(yīng)狀態(tài),壓力是人與環(huán)境的一種關(guān)系[18]，當(dāng)環(huán)境變化超出人的應(yīng)對(duì)能力時(shí)，就會(huì)使個(gè)體產(chǎn)生生理或心理上改變 。Lazarus[19]認(rèn)為壓力是人與環(huán)境交互作用的結(jié)果，并首次提出威脅性評(píng)價(jià)概念，認(rèn)為壓力源作用于機(jī)體后，能否產(chǎn)生壓力，主要取決于個(gè)體的知識(shí)水平和應(yīng)對(duì)方式。國(guó)外調(diào)查研究顯示[20-22]，具有樂觀主義性格特點(diǎn)的患者在應(yīng)對(duì)嚴(yán)重壓力時(shí)，明顯不同于悲觀主義患者，產(chǎn)生相對(duì)較輕的心理壓力，他們恢復(fù)的更快，有較高的生存質(zhì)量。

3.2 社會(huì)支持

有研究[12]發(fā)現(xiàn)月收入是ICU患者環(huán)境壓力源的主要影響因素，月收入低的患者感知壓力源程度明顯增高。Myhren等[23]研究結(jié)果中也提示，失業(yè)是ICU患者心理壓力的主要影響因素。Kopp等[24]發(fā)現(xiàn)，高收入的人幸福感更多、更自信，且有一定社會(huì)地位的人能得到更多的社會(huì)支持，有利于緩解壓力。

3.3 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素

國(guó)內(nèi)學(xué)者沈瑋[1]研究發(fā)現(xiàn)，不同文化程度、年齡、性別和職業(yè)的ICU患者，環(huán)境壓力源感知程度存在差異。郭冰蕊[15]也發(fā)現(xiàn)ICU患者壓力源感知程度與患者入住ICU前科別和年齡有關(guān)。Hweidi[12]發(fā)現(xiàn)，ICU患者感知環(huán)境壓力源程度與文化程度、婚姻狀態(tài)、月收入有關(guān)。但Novas等[6]發(fā)現(xiàn)患者感知壓力源的程度與性別、年齡、科別和文化程度無關(guān)。

4 ICU患者感知的主要環(huán)境壓力源原因分析及干預(yù)方式

4.1 物理環(huán)境維度

研究[12，15]發(fā)現(xiàn)，“聽到機(jī)器的報(bào)警聲”“陌生或奇怪的噪聲”是ICU患者物理環(huán)境維度感知到的主要壓力源。研究表明[25-26]，報(bào)警聲是ICU最嚴(yán)重的噪音。美國(guó)環(huán)境保護(hù)協(xié)會(huì)指出，正常人生活在聲音強(qiáng)度不超過45dB的環(huán)境時(shí)，感覺較為適應(yīng)，但當(dāng)環(huán)境噪音超過60dB時(shí),就會(huì)感覺煩躁不安。邢麗[27]的研究分析發(fā)現(xiàn)，環(huán)境中噪音是ICU患者產(chǎn)生心理壓力的危險(xiǎn)因素。劉曉俊[28]提出，通過應(yīng)用環(huán)境舒適護(hù)理可有效緩解患者的心理壓力，如白天采用自然光，夜晚使用壁燈，保持病房溫度18～22℃，相對(duì)濕度50%～60%，護(hù)理人員操作動(dòng)作輕，將報(bào)警音量調(diào)到最低，儀器報(bào)警時(shí)盡快消除報(bào)警音并處理。Novaes等[6，13-14]也建議通過控制噪音為患者提供一個(gè)舒適的治療環(huán)境。

4.2 治療環(huán)境維度

研究表明[12-16]，“口或鼻腔插管”“被管道束縛”“每天頻繁的測(cè)血壓”“因?yàn)檩斠菏帜_不能活動(dòng)”是ICU患者治療環(huán)境維度感知到的主要壓力源。有研究[12]指出，ICU患者被強(qiáng)制性的給予一些治療措施；Ballard[9]也發(fā)現(xiàn)氣管插管、鼻飼管、導(dǎo)尿管及各種監(jiān)護(hù)和治療儀器的使用，導(dǎo)致患者不能活動(dòng)，加重了患者感知壓力程度；Happ[29]發(fā)現(xiàn)接受機(jī)械通氣治療的ICU患者，在嘗試溝通時(shí)，會(huì)面臨恐懼、憤怒、疼痛和不安全感的體驗(yàn)。So等[13]建議護(hù)理人員采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，在患者病情允許的情況下盡早拔除身上的各種管道。Novaes等[6]的研究中也給出相同建議。

4.3 人文環(huán)境維度

沈瑋[1]研究發(fā)現(xiàn)“想念家人”“每天只有幾分鐘看到家人和朋友”是ICU患者感知的主要壓力源，分別居壓力源第1位和第3位。郭冰蕊[15]調(diào)查中，二者高居ICU患者感知環(huán)境壓力源第1、2位，這與國(guó)外的一些研究[12]不一致,“想念家人”“每天只有幾分鐘看到家人和朋友”不是國(guó)外ICU患者感知到的主要環(huán)境壓力源。分析原因可能是國(guó)外很多綜合ICU采取開放式探視制度，患者根據(jù)自己需求決定家屬探視時(shí)間[30]，而我國(guó)大多數(shù)ICU采用較為嚴(yán)格的探視制度。大量研究[31-33]建議，ICU病房可以采用適當(dāng)放寬條件的探視制度，鼓勵(lì)家屬探視，通過家屬和親屬的探望給患者帶來心理上的安慰和鼓勵(lì)，并在探視后對(duì)病區(qū)進(jìn)行集中開窗通風(fēng)處理，以降低細(xì)菌感染的概率。

4.4 患者自身感受維度

國(guó)內(nèi)外研究[1,6,12-14]顯示，ICU患者環(huán)境壓力源自身感受維度方面感知前幾位壓力源主要有“沒有自主性”“不能入睡”“口渴”“疼痛”“不知道期望的事情什么時(shí)候解決”“看到其他患者接受治療”。

進(jìn)入ICU接受治療的患者會(huì)被強(qiáng)制性的給予一些治療措施[12]，這些強(qiáng)制性措施，迫使患者不能活動(dòng)，導(dǎo)致患者感知“沒有自主性”[9]。So等[13]建議護(hù)理人員采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，在病情允許的情況下，盡早拔除患者身上的各種管道，培養(yǎng)患者自主能力，提高患者自主性，這與Novaes等[6]的建議相同。

朱佩敏等[34]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)ICU內(nèi)環(huán)境噪音超過60dB時(shí)，會(huì)刺激人體交感神經(jīng)，使患者感到煩躁不安，心率、血壓升高，加重焦慮等不良情緒，還會(huì)使疼痛感加重，影響患者睡眠。有研究[12]顯示，當(dāng)患者感知“疼痛”“不能入睡”壓力源比較重時(shí)，需重新討論睡眠及疼痛治療措施，以改善患者的睡眠和疼痛狀況。

危重患者由于接受手術(shù)治療或因毛細(xì)血管滲漏[35]等原因?qū)е乱后w丟失過多，從而導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，患者感覺為“口渴”。有研究[12]認(rèn)為“口渴”可以通過一些護(hù)理措施解決，如為患者提供潮濕的紗布濕潤(rùn)口腔或者加強(qiáng)口腔護(hù)理，既保持患者口腔的濕潤(rùn)、清潔，又可使患者感到舒適。

貝克認(rèn)知療法理論認(rèn)為，人的情感與行為是由其認(rèn)知過程決定的，錯(cuò)誤的認(rèn)知就會(huì)引起錯(cuò)誤的判斷，從而導(dǎo)致病態(tài)的情感和行為[36]。對(duì)于“不知道期望的事情什么時(shí)候解決”這個(gè)壓力源，郭冰蕊[15]建議應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言向ICU患者講解有關(guān)疾病的知識(shí)，介紹基本設(shè)施和儀器的作用，幫助患者客觀地看待自己的病情，使其懂得在ICU是為了更好的治療和護(hù)理。

ICU作為一個(gè)特殊的治療環(huán)境，因其眾多刺激因素(如儀器的報(bào)警聲、緊急搶救場(chǎng)面、頻繁治療護(hù)理干預(yù)等)，會(huì)給敏感的患者帶來壓抑感[37]。董亮等[16]研究發(fā)現(xiàn)患者對(duì)身處的環(huán)境感到陌生、疾病困擾、持續(xù)監(jiān)護(hù)、搶救及封閉式的管理等因素破壞了患者的生理及心理承受能力，使患者長(zhǎng)時(shí)間處于應(yīng)激狀態(tài)。這可能是導(dǎo)致“看到其他患者接受治療”成為ICU患者主要感知壓力源的原因。護(hù)理人員可以通過對(duì)ICU患者應(yīng)用保護(hù)性隔斷，使每個(gè)患者擁有一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的治療空間；在搶救患者時(shí)，盡量做到忙中有序，以緩解患者“看到其他患者接受治療”壓力源的感知程度。

5 小結(jié)

隨著重癥護(hù)理學(xué)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者意識(shí)到ICU是一個(gè)具有壓力感的環(huán)境，我們應(yīng)針I(yè)CU環(huán)境壓力源，學(xué)習(xí)并借鑒國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)護(hù)理理念及干預(yù)措施，減少或消除可控壓力源，將“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)理念始終貫徹于護(hù)理工作中，為患者提供一個(gè)舒適的治療環(huán)境，減緩患者心理壓力，縮短病程。