胡 夢(mèng) 萬(wàn) 睿 程秀華

小耳畸形是整形外科常見(jiàn)的先天畸形，外耳再造術(shù)是其治療方法。外耳再造術(shù)的兩個(gè)關(guān)鍵因素是耳支架和覆蓋支架的皮膚。我科應(yīng)用3D掃描技術(shù)精準(zhǔn)預(yù)測(cè)正常外耳形態(tài)和擴(kuò)張皮膚形態(tài)，以評(píng)估覆蓋耳支架的皮膚面積及尺寸是否能夠達(dá)到正常外耳狀態(tài)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施外耳再造術(shù)，優(yōu)質(zhì)?？谱o(hù)理是手術(shù)成功的重要保障[1]。

1 臨床資料

2014年2月-2016年5月，我科收治男性小耳畸形患者22例，均為單側(cè)，年齡8～24歲?；颊呔诙笕橥粎^(qū)域埋置50 mL腎型擴(kuò)張器1枚，擴(kuò)張注水量為120～130 mL。對(duì)22例小耳畸行患者采用3D掃描技術(shù)(采用華中科技大學(xué)材料成型與模具技術(shù)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室自主研發(fā)生產(chǎn)的ReadyScanTMPro型三維掃描儀[2])輔助外耳再造術(shù)，術(shù)后隨訪僅1例患者再造外耳橫突高度降低，其他患者再造外耳均橫突高度正常，再造外耳溝細(xì)膩，形態(tài)逼真。

2 護(hù)理

2.1 3D掃描護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

術(shù)前，先應(yīng)用3D掃描技術(shù)預(yù)測(cè)患者正常外耳形態(tài)和擴(kuò)張皮膚狀態(tài)。外耳再造術(shù)是整形外科最具挑戰(zhàn)手術(shù)之一[3]。對(duì)于青少年來(lái)說(shuō)，面對(duì)這樣的大手術(shù)，心理上難免恐懼，術(shù)前檢查都讓其感到害怕。護(hù)理人員向青少年患者說(shuō)明3D掃描過(guò)程是無(wú)痛性的，并把手持式掃描儀給他們觀賞，告知他們可以把掃描儀看成激光大玩具，消除其恐懼，使他們配合掃描。

2.1.2 皮膚護(hù)理

3D掃描技術(shù)需要準(zhǔn)確掃描外耳形態(tài)、評(píng)估耳朵皮膚面積。頭發(fā)過(guò)長(zhǎng)會(huì)遮蓋部分耳廓，也會(huì)遮擋耳顱角，使得掃描不能完整覆蓋耳朵形態(tài)，從而導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。術(shù)前要求患者理短發(fā)，患側(cè)耳朵后面的頭發(fā)需要用剃刀刮除一部分，以充分顯露耳后無(wú)毛發(fā)皮膚區(qū)域和耳顱角。指導(dǎo)患者理發(fā)后清洗頭發(fā)，保持頭部皮膚清潔。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理

選用患者的自體肋軟骨進(jìn)行外耳再造是臨床上常用的手術(shù)方法。外耳再造術(shù)中，會(huì)切取患者右側(cè)第6～8肋軟骨，術(shù)后季肋區(qū)會(huì)疼痛，術(shù)后6～8 h內(nèi)患者取去枕平臥位，之后墊枕頭，右膝屈曲，以減輕傷口疼痛感，同時(shí)可以減小季肋區(qū)縫合張力，有利于傷口愈合[4]。一般術(shù)后2～3 d，季肋區(qū)疼痛感明顯減輕，此時(shí)指導(dǎo)患者在床邊緩慢走動(dòng)。睡覺(jué)時(shí)，囑患者健側(cè)側(cè)臥，避免術(shù)區(qū)受壓致皮瓣缺血壞死或移植耳軟骨支架扭曲變形[5-6]。

2.2.2 傷口護(hù)理

再造外耳傷口外用棉墊包扎，敷料圍繞頭部包扎，患者睡覺(jué)時(shí)容易推動(dòng)敷料使其移位、滑脫，導(dǎo)致術(shù)區(qū)游離移植皮片移位，也易導(dǎo)致外界細(xì)菌入侵致傷口感染。護(hù)理人員經(jīng)常巡視患者，查看傷口敷料是否移位、脫落，必要時(shí)給予繃帶加固包扎。

2.2.3 引流管護(hù)理

負(fù)壓引流管引流出滲血、滲液，避免血腫和感染[7]；同時(shí)，負(fù)壓狀態(tài)使皮瓣與耳軟骨支架貼合緊密，促進(jìn)再造外耳塑形。所以，術(shù)后引流管護(hù)理非常重要。術(shù)后妥善固定引流管，不可以扭曲、打折。護(hù)理人員定時(shí)巡視，觀察引流管是否通暢，以及引流液的顏色和引流量。常規(guī)術(shù)后第1～2天引流液顏色為鮮紅色，第3天引流液顏色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色、淡黃色交織混合。如果顏色為暗紅色或者深紅色，往往提示有血腫或者引流管堵塞，立即在過(guò)濾器處用注射器針頭穿刺疏通，嚴(yán)格無(wú)菌操作。引流管一般于術(shù)后6～7 d拔除，拔除的時(shí)候用注射器接引流管，注射器持續(xù)負(fù)壓，緩慢拔出引流管，吸出術(shù)區(qū)殘存的滲液[8-9]。

2.2.4 出院指導(dǎo)

術(shù)后10～12 d，再造耳的皮瓣、皮片存活則可拆除縫線，給予無(wú)菌紗布包扎[10]?；颊叽鲗Ｓ猛笟馑芰献o(hù)耳罩，避免碰撞及睡覺(jué)時(shí)再造耳受壓變形。剛拆線時(shí)，由于皮瓣腫脹，皮膚與耳軟骨支架貼合尚未緊密，導(dǎo)致再造外耳溝回尚不清晰，一般于術(shù)后3～6個(gè)月后，腫脹消退、纖維結(jié)締組織收縮等，再造外耳溝回逐漸清晰，形態(tài)逐漸細(xì)膩[11]。這個(gè)過(guò)程需要患者及家屬耐心配合等待，護(hù)理人員做好出院指導(dǎo)。術(shù)后患者和家屬往往不敢給再造耳進(jìn)行清洗，當(dāng)醫(yī)生確認(rèn)愈合良好后，護(hù)理人員指導(dǎo)患者對(duì)再造外耳進(jìn)行清潔。反復(fù)告知患者及家屬皮膚的清潔是預(yù)防感染的重要手段，應(yīng)大膽清洗。

2.3 并發(fā)癥護(hù)理

擴(kuò)張法外耳再造術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥有血腫、感染、癤、擴(kuò)張器外露[12]。

2.3.1 血腫的護(hù)理

血腫往往發(fā)生在取出部分殘耳軟骨的病例中，此類患者術(shù)后尤其要注意觀察引流液的顏色與引流量，若引流液顏色為深紅色、引流量多、患者訴耳部脹痛往往提示有血腫的發(fā)生，本組出現(xiàn)血腫1例，立即報(bào)告醫(yī)生給予及時(shí)處理。處理方法包括：穿刺抽出瘀血后加壓包扎，適當(dāng)松懈固定引流管的縫線，適當(dāng)將引流管向外拔出少許，以利于引流。

2.3.2 感染的護(hù)理

為預(yù)防術(shù)后感染率，術(shù)前注意清潔殘耳皮膚，術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口情況，及時(shí)換藥，更換引流瓶、擴(kuò)張器注水等環(huán)節(jié)均嚴(yán)格無(wú)菌操作。本組患者未發(fā)生感染。

2.3.3 皮膚癤的護(hù)理

擴(kuò)張皮膚癤的發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理，一旦癤向深部發(fā)展，會(huì)引起局部皮膚壞死破潰，最終導(dǎo)致形成擴(kuò)張器外露。指導(dǎo)患者術(shù)后擴(kuò)張期勤洗頭，保持術(shù)區(qū)清潔。本組出現(xiàn)皮膚癤2例，每日給予碘伏涂抹，促進(jìn)癤早日消散。

2.3.4 切口外露的護(hù)理

切口外露一般為癤破潰后的外露。預(yù)防措施是切口雙層縫合，皮下減張縫合，皮膚全層間斷縫合，這樣增加切口愈合面積，更能耐受擴(kuò)張時(shí)的張力，從而避免切口外露。本組未發(fā)生切口外露。

2.4 隨訪護(hù)理

外耳再造術(shù)后6個(gè)月，護(hù)理人員聯(lián)系患者來(lái)院復(fù)診隨訪。隨訪內(nèi)容包括對(duì)再造外耳形態(tài)的觀察，再次進(jìn)行3D掃描再造外耳，評(píng)估恢復(fù)情況。聯(lián)系患者復(fù)診時(shí)即指導(dǎo)患者做好再造外耳清潔護(hù)理及周圍頭發(fā)修剪。

3 小結(jié)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是應(yīng)用3D掃描輔助外耳再造術(shù)成功的重要保障。我科針對(duì)術(shù)前3D掃描對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理及皮膚護(hù)理，外耳再造術(shù)后，給予患者體位護(hù)理、傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理及出院指導(dǎo)，除1例出現(xiàn)再造外耳橫突高度降低外，其余病例再造外耳橫突高度正常，外耳溝細(xì)膩、形態(tài)逼真。