黃培培 米元元 吳白女 史 平

術(shù)后疼痛是人體受到手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，不利于患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，降低患者免疫力。研究[1]顯示，有41%的患者在復(fù)蘇室，30%的患者在術(shù)后第1天，19%的患者在術(shù)后第2天經(jīng)歷了中度到重度疼痛，聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)有的技術(shù)以及多模式鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳方式[2]。多模式鎮(zhèn)痛是指通過聯(lián)合多種作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和不同鎮(zhèn)痛方法，阻斷疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位，削減外周和中樞敏感度，進(jìn)而促使其治療效果最大化[3]。相關(guān)研究顯示，約73.3%的麻醉師及52.5%的外科醫(yī)生對患者應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛[4]。阿片類藥物在我國術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較為廣泛，但阿片類藥物有易成癮性和副作用多的弊端。相關(guān)研究[5]顯示，阿片類藥物導(dǎo)致惡心、嘔吐的發(fā)生率達(dá)25%～60%。硫酸鎂治療子癇、子癇前期以及心律失常的研究已相對成熟，但硫酸鎂聯(lián)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛方面的研究相對較少。本研究通過對鎂輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛的應(yīng)用機(jī)制以及其對麻醉效果、阿片類藥物消耗、術(shù)后疼痛等的影響進(jìn)行綜述，旨在為臨床提供借鑒。

1 鎂輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛的機(jī)制

疼痛產(chǎn)生的原因是因?yàn)殚撋蟼π源碳?dǎo)致傳導(dǎo)Aβ纖維和慢傳導(dǎo)C纖維的激活，此傳導(dǎo)信號被傳至脊髓后角并傳遞到次級神經(jīng)元，再通過前側(cè)束上傳，最終至丘腦腹后外側(cè)核。脊髓水平傷害性信號傳入導(dǎo)致興奮性神經(jīng)遞質(zhì)(包括谷氨酸等)的釋放，神經(jīng)遞質(zhì)與后角細(xì)胞受體相結(jié)合，致細(xì)胞鈣升高，從而激活細(xì)胞中快速早期基因(如Cofrs基因等)表達(dá)，進(jìn)而使蛋白質(zhì)合成增加(如受體蛋白增加)，導(dǎo)致神經(jīng)化學(xué)敏感性提高(即中樞致敏)，強(qiáng)烈持續(xù)的疼痛刺激還可激活冬氨酸(NMDA)受體，這成為中樞致敏進(jìn)一步增強(qiáng)的原因。動物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)表明NMDA受體阻滯能夠減輕急性疼痛和神經(jīng)性疼痛[6]。疼痛學(xué)家通過動物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)可能的機(jī)制為鎂離子能夠減緩鈣離子流入細(xì)胞的速度，拮抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體, 減弱中樞致敏[7]。

2 鎂輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛的應(yīng)用對臨床結(jié)局的影響

2.1 鎂輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛的應(yīng)用對麻醉效果的影響

麻醉效果的好壞主要體現(xiàn)在患者意識、肌肉放松、鎮(zhèn)靜和記憶缺失的程度。Gupta等[8]將50例美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級I、II 級，年齡16～60歲的脊髓手術(shù)患者隨機(jī)分為干預(yù)組(25例)和對照組(25例)，其中干預(yù)組在誘導(dǎo)麻醉之前給予硫酸鎂30 mg·kg-1，術(shù)中繼續(xù)給予硫酸鎂10 mg·kg-1直到手術(shù)結(jié)束，對照組給予相同劑量的等滲氯化鈉溶液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組和對照組腦電雙頻指數(shù)(BIS)到達(dá)60的時(shí)間分別為63.6 s和84.6 s，肌肉恢復(fù)(T3)所需時(shí)間干預(yù)組明顯長于對照組，為保持前5 h充分麻醉，干預(yù)組羅庫溴銨的需要量低于對照組。Banihashem等[9]將80位脊髓麻醉的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦隨機(jī)分為0.5%布比卡因組和0.5%布比卡因+50 mg硫酸鎂組，發(fā)現(xiàn)由于延遲感覺阻滯，硫酸鎂聯(lián)合布比卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉效果并不理想。Khezri等[10]將90例進(jìn)行脊髓麻醉下肢股骨手術(shù)的患者隨機(jī)分為3組(M組，布比卡因15 mg聯(lián)合10%硫酸鎂0.5 mL；F組，布比卡因15 mg聯(lián)合芬太尼0.5 mL；C組，布比卡因15 mg聯(lián)合蒸餾水0.5 mL)進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)硫酸鎂聯(lián)合芬太尼相比硫酸鎂聯(lián)合布比卡因延長了感覺和運(yùn)動阻滯。劉文娟等[11]將擬行上肢手術(shù)的54例患者隨機(jī)分為2組：硫酸鎂組，超聲引導(dǎo)下硫酸鎂肌間溝臂從神經(jīng)阻滯(ISBPB)，0.5%羅哌卡因8 mL 40 mg+10%硫酸鎂2 mL(0.5 g)；對照組超聲引導(dǎo)下ISBPB，0.5%羅哌卡因8 mL+0.9%氯化鈉溶液2 mL(40 mg)，研究發(fā)現(xiàn)硫酸鎂組能夠延長感覺阻滯持續(xù)時(shí)間，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。周鑫[12]將硬膜外麻醉下行股骨干骨折及股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)的90例患者進(jìn)行隨機(jī)分組。Ⅰ組，首次靜脈輸注硫酸鎂40 mg·kg-1,隨后以15mg/(kg·h)的速度持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束；Ⅱ組，靜脈輸注相同體積的0.9%氯化鈉溶液，對比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，硫酸鎂能夠提高麻醉效率，改善麻醉質(zhì)量。

2.2 鎂輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛的應(yīng)用對阿片類藥物消耗的影響

鎂輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛對阿片類藥物消耗影響方面的研究較多，在不同手術(shù)類型和不同種類的阿片類藥物方面都有研究。1項(xiàng)硫酸鎂輔助嗎啡鎮(zhèn)痛對術(shù)后疼痛影響的Meta分析[13]顯示，術(shù)前使用硫酸鎂能夠明顯減少嗎啡的消耗。研究[14]發(fā)現(xiàn)硫酸鎂能夠減少術(shù)后而非術(shù)中阿片類藥物的消耗。Lee等[15]將75例ASA分級I、II，行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的患者隨機(jī)分為3組，M組(25%硫酸鎂80 mg/kg),S組(瑞芬太尼為基礎(chǔ)的麻醉下加上等量的0.9%氯化鈉溶液)，D組(地氟烷為基礎(chǔ)的麻醉下加上等量的0.9%氯化鈉溶液)，3組均在氣腹之后進(jìn)行傷口滲透，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用硫酸鎂進(jìn)行傷口滲透能夠減少阿片類藥物的消耗及患者的痛覺敏化。1項(xiàng)研究[16]顯示，曲馬多加氯胺酮或硫酸鎂能夠減少6、12、24 h的曲馬多的消耗量。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)麻醉之前微泵注入50 mg/kg硫酸鎂可以降低術(shù)后嗎啡的需要量，而被推薦作為孕婦術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一種方式。Chen等[18]對80例患骨關(guān)節(jié)炎行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)硫酸鎂能夠減少術(shù)后0～12 h和12～24 h的嗎啡消耗量，術(shù)后的48 h內(nèi)嗎啡總消耗量減少了27%。

2.3 鎂輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛的應(yīng)用對術(shù)后疼痛的影響

鎂輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛的應(yīng)用能夠減少術(shù)后疼痛評分，但具體的時(shí)間段尚無統(tǒng)一定論。Murphy等[13]將硫酸鎂輔助嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛研究進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)硫酸鎂能夠減少術(shù)后4～6 h的疼痛評分，而術(shù)后20～24 h疼痛評分沒有差異。在對腹腔鏡婦科手術(shù)患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，前60 min內(nèi)硫酸鎂組疼痛評分低于酮咯酸組和對照組[14]。Ferasatkish等[19]對218位進(jìn)行選擇性冠脈支架植入術(shù)的患者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)硫酸鎂組在術(shù)后的6、12、18、 24 h的疼痛評分較低。Chen等[18]發(fā)現(xiàn)硫酸鎂能夠降低術(shù)后6、10、24 h的疼痛評分，但對術(shù)后2、4、36 h以及2、7、15 d的效果不明顯。

2.4 鎂輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛的應(yīng)用對阿片類藥物副作用的影響

研究[20]顯示，鎂輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛的胃腸道反應(yīng)與鎂的應(yīng)用無關(guān)，且鎂的使用對嚴(yán)重并發(fā)癥如呼吸抑制影響不大。Murphy等[13]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前用鎂與患者的惡心、嘔吐無關(guān)。Kocamn等[21]通過對低劑量的鎂對腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后阿片類藥物相關(guān)副作用的影響進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后6、9、24 h沒有明顯惡心、嘔吐等副作用。陳曉麗等[22]將擇期進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)的40例患者隨機(jī)分為硫酸鎂組(M組)和0.9%氯化鈉溶液組(S組)，對比發(fā)現(xiàn)硫酸鎂組惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于0.9%氯化鈉溶液組。研究[23]發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼聯(lián)合硫酸鎂鎮(zhèn)痛能夠降低患者惡心、嘔吐以及鎮(zhèn)靜的發(fā)生率。此外，還發(fā)現(xiàn)術(shù)前用鎂可以減少患者術(shù)后低鎂血癥和患者顫抖的發(fā)生[24]。

3 小結(jié)

本研究通過對鎂輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)其能夠減少阿片類藥物的消耗以及減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生。但鎂輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛在具體最佳使用劑量方面的研究相對較少，尚存在爭議，需進(jìn)一步研究?，F(xiàn)階段鎂輔助阿片類藥物應(yīng)用不廣的原因可能在于需要實(shí)時(shí)監(jiān)測鎂離子的濃度以及鎂離子濃度過高可能會引起一些副反應(yīng)，如心動過緩、眩暈、面色潮紅等[25]。鎂輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛為臨床多模式鎮(zhèn)痛提供了新的思路和見解，但在很多問題上尚存在爭議，需要進(jìn)一步的探討和研究。