夏麗莉 陶曉 黃麗霞

隨著家庭養(yǎng)犬日益增多，犬咬傷發(fā)生率也逐年上升[1]。患者犬咬傷后并發(fā)感染的風險高，直接通過手術閉合傷口反而會增大感染風險[2]。對于四肢開放性犬咬傷患者，無論傷口大小與深度如何，只要不傷及肌腱、神經及較大血管，可清洗、消毒傷口，但不作縫合、包扎。然而創(chuàng)面長期暴露也極易引發(fā)感染，且頻繁換藥也會加重患者痛苦。本科2014年8月至2016年7月將負壓封閉吸引（vacuum sealing drainage,VSD）技術應用于30例四肢開放性犬咬傷的患者，經過積極治療與精心護理，效果良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例四肢開放性犬咬傷患者中男20例，女10例；年齡30～72歲，平均54.3歲?；颊哂谌?～48h來院就診，受傷部位前臂5例，小腿18例，大腿7例；就診時患肢均腫脹滲血明顯，均未行現場沖洗等有效處置。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)面早期處理 （1）20%肥皂水反復清洗傷口及其周邊，清水持續(xù)15min。（2）過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口。（3）碘伏沖洗創(chuàng)面。（4）傷口周邊封閉注射狂犬病免疫球蛋白，肌肉注射破傷風抗毒素或免疫球蛋白。（5）創(chuàng)面呈半暴露，一層0.9%氯化鈉溶液紗布覆蓋，利于毒素排出。

1.2.2 VSD技術處置 創(chuàng)面早期處理后2～4d行清創(chuàng)VSD治療。首先徹底清除傷口深部及邊緣失活組織，并用過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液及碘伏稀釋液沖洗。然后按照創(chuàng)面大小剪裁VSD敷料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司），覆蓋創(chuàng)面縫線固定并與負壓吸引裝置連接。最后用半透明薄膜封閉整個創(chuàng)面與敷料，檢查無漏氣，調整負壓值為100～160mmHg，以敷料收縮手觸變硬為度，維持電動負壓吸引。7～10d后拆除VSD敷料，如患肢腫脹明顯消退，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，直接縫合或皮瓣移植修復；如創(chuàng)面分泌物多，肉芽組織生長欠佳，再次清創(chuàng)更換VSD敷料，直至創(chuàng)面肉芽組織變?yōu)樾迈r紅潤后予以修復。所有患者均予靜脈滴注抗生素治療。

1.3 護理

1.3.1 維持有效的負壓吸引 有效的負壓吸引是治療VSD成功的關鍵，也是護理的重點[3]。持續(xù)的創(chuàng)面負壓吸引可使炎性滲出物及時被清除，從而使細菌失去優(yōu)良的培養(yǎng)基[4]。引流管負壓維持在100～160mmHg。

1.3.2 引流管護理 妥善固定引流管并保持其通暢，避免折疊、扭曲、滑脫等，引流瓶位置低于創(chuàng)面20cm。觀察引流液的量、顏色、性質，并做好記錄。

1.4 結果 本組30例患者中26例經過1次VSD引流，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，予縫合或皮膚移植修復后愈合；另4例在持續(xù)VSD引流7～10d后創(chuàng)面仍有分泌物，予更換VSD敷料，再引流7～10d后，創(chuàng)面新鮮肉芽覆蓋，經二期縫合或植皮后愈合。

2 討論

VSD技術是德國ULM大學Fleischman等[5]在1993年首次報道的，其利用內含引流管的醫(yī)用海綿敷料覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管連接負壓源，通過可控制的負壓來促進創(chuàng)面愈合。VSD技術是以聚乙烯水化海藻鹽等醫(yī)用泡沫作為引流管與創(chuàng)面的中介，用半透性生物覆膜封閉創(chuàng)面，持續(xù)負壓吸引，對創(chuàng)面進行高效全方位的引流。封閉區(qū)內的炎性滲出液能被及時引流出體外，使感染腔隙閉合，促進感染創(chuàng)面肉芽組織生長。透明覆膜有利于創(chuàng)面的觀察，同時具有單向透氣功能。

犬的唾液中含有大量的細菌和病毒，加之其牙齒鋒利，傷口細深，形成隧道，致病菌常停留在軟組織深部形成感染灶；咬傷的同時造成軟組織撕裂，周圍軟組織亦有不同程度損傷。在犬咬傷創(chuàng)面覆以聚乙烯水化海藻鹽敷料，將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，使創(chuàng)面與外界隔絕并能充分引流，有效防止交叉感染，免去了每日的換藥治療。創(chuàng)面持續(xù)負壓作用，可促進創(chuàng)面血液循環(huán)，改善局部微循環(huán)，海藻鹽敷料刺激肉芽組織生長；創(chuàng)面內的炎性滲液和壞死組織液化形成的毒素也可以通過負壓被盡快吸出。因此，采用VSD技術處理四肢開放性犬咬傷創(chuàng)面，使傷口處置流程更加簡化，合理解決了創(chuàng)面滲液引流問題，促進創(chuàng)面肉芽的生長，縮短治療時間。

積極主動的護理干預在保證VSD治療四肢開放性犬咬傷效果的過程中起重要作用。（1）及早清洗，消毒創(chuàng)面。就診后引導患者在第一時間使用肥皂水、流動清水沖洗創(chuàng)面及其周圍，可以帶著大部分細菌和病毒，減少創(chuàng)面內毒素的殘留量，把感染的可能性降到最低。（2）保證與創(chuàng)面組織有效貼合，消滅無效腔。VSD覆蓋創(chuàng)面前，先用95%乙醇溶液在創(chuàng)面周圍的皮膚均勻涂擦脫脂，再用干紗布輕拭皮膚表面的水分、血漬、污物，保證覆膜能和皮膚緊密貼敷，避免漏氣。（3）保持創(chuàng)面持續(xù)負壓吸引。定期觀察負壓值的變化，在吸引一段時間后由于管道內滲液的干枯或者壞死物在管道內停留，導致引流管不同程度堵塞，或者引流管接口的松動脫落，負壓吸引力會減弱甚至消失，因此需要及時灌洗或者更換管道。（4）預防深靜脈血栓。由于負壓引流管的限制，患者常常被約束在病床上，不能下地行走，指導患者在床上行四肢功能鍛煉，能有效預防深靜脈血栓的形成。（5）嚴密觀察創(chuàng)面周圍皮膚有否出現紅腫、皮溫升高和壓痛等情況，以排除或及時發(fā)現潛在感染[6]。（6）負壓模式的運用。在治療早期，引流液較多時，應當選擇持續(xù)負壓吸引，促進滲液被引出，治療中后期，引流液量減少時，可以選擇間歇性負壓吸引，促進創(chuàng)面肉芽的生長。（7）心理疏導。患者長時間不能遠離病床，又無法觀察到創(chuàng)面的生長情況，常常會產生焦慮的心情，對治療的效果產生懷疑。及早引導患者的不良情緒，向患者宣教治療成功的案例，鼓勵患者治愈疾病的信心和決心，可以最大程度的取得患者對治療的配合，保證治療措施的實施。本組四肢開放性犬咬性患者經VSD治療與精心護理，效果良好。

綜上所述，VSD治療四肢開放性犬咬傷，再配合精心護理，可簡化創(chuàng)面的處理，有利于毒素排出，促進創(chuàng)面肉芽生長，很好地解決了組織腫脹、滲液多、感染率高等問題，值得臨床借鑒。