丁青 吳燕紅

動靜脈內瘺（以下簡稱內瘺）是維持性血液透析患者的生命線，護理技術的完善對延長內瘺的使用壽命至關重要[1]。新內瘺血管壁薄、脆，血管內血流壓力大，拔針時護理不慎易出血、滲血、形成血腫，甚至影響內瘺的使用壽命[2]。新內瘺對護理技術的要求高，對新內瘺的護理臨床更注重穿刺方法的改進，且血液凈化中心都要求有經(jīng)驗的護士來進行新內瘺的穿刺，學者和護理專家也對新內瘺的穿刺方法有較多研究[2-4]，故新內瘺因穿刺不當而導致的血腫、滲血的發(fā)生率也逐年下降；新內瘺發(fā)生的血腫、滲血，許多與新內瘺拔針時護理不當有很大的關系。傳統(tǒng)的拔針順序為先動脈后靜脈。張慶來[3]指出，先靜脈后動脈的拔針順序更能使內瘺達到有效止血的目的，但其研究對象為透析3個月以上的患者，對新內瘺未作單獨研究?；诖?，筆者團隊采用先靜脈后動脈的拔針順序，對減少新內瘺出血效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年5月1日至2017年4月30日在本院血液凈化中心進行維持性血液透析治療并啟用新內瘺的患者46例。納入標準：（1）患者意識清楚，無重大精神疾病；（2）生命體征穩(wěn)定；（3）有自理能力、感覺正常，具有良好的溝通能力；（4）均為前臂成熟自體動靜脈內瘺，穿刺一次成功，穿刺后無血腫。排除標準：（1）有嚴重心力衰竭、貧血、未控制的高血壓等并發(fā)癥；在服用影響凝血功能的藥物；（2）精神或認知障礙、聽力障礙；（3）穿刺時發(fā)生滲出或血腫的當次排除；（4）內瘺回流障礙。觀察每例患者啟用新內瘺的前12次，透析日程安排為透析3次/周，4h/次。23例患者采用先靜脈后動脈的拔針順序為實驗組，共271例次，其中男13例，女10例；年齡 21～71（54.1±8.9）歲。23 例患者采用先動脈后靜脈的拔針順序為對照組，共273例次；其中男11例，女12例；年齡 24～69（53.8±9.1）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 由護士長組織學習規(guī)范兩種拔針順序及按壓方法，選擇在血液凈化中心有7年工作經(jīng)驗的1位?？谱o士實施。兩組患者內瘺動靜脈端穿刺針均采用哈娜好17號一次性不銹鋼帶翼穿刺針，均按照陳香美[5]主編的血液凈化標準操作規(guī)程的穿刺與拔針原則進行。對照組患者采用傳統(tǒng)的先動脈后靜脈的拔針順序。實驗組患者采用密閉式回血下機后先靜脈后動脈的拔針順序。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者拔針后內瘺滲血、皮下血腫的發(fā)生情況。內瘺滲血是指拔針后按壓20min，再松開觀察10s，沒有壓迫的紗布或棉球被血染紅，需要更換新的紗布。皮下血腫是指血管中的血液因異常原因滲出血管外，積聚在皮膚中，直徑＞5mm，局部隆起或有波動感[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者拔針后內瘺滲血、皮下血腫的發(fā)生情況比較見表1。

表1 兩組患者拔針后內瘺滲血、皮下血腫的發(fā)生情況比較

由表1可見，實驗組患者拔針后內瘺滲血、皮下血腫的發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）。

3 討論

新內瘺啟用期是指內瘺手術成功后4～12周的成熟期，經(jīng)過手術醫(yī)生及血液凈化專科護士評估后，確認內瘺血管已成熟，可以穿刺的前5～10次的穿刺期[2]。新內瘺啟用期對穿刺針的拔除方法和按壓過程有較高的要求[4]，如拔針時要做到先慢后快，內瘺針拔出血管后才能按壓，以免造成對血管壁的切割；按壓時由護士用兩個手指分別按壓在皮膚進針點和針頭進入血管的兩個點上，按壓 10～20min，松開手指，觀察 5～10s，確認無滲血后方可離開血透室，4～6次后再改用止血繃帶止血，能減少新內瘺出血的發(fā)生。

按照《血液凈化標準操作規(guī)程》[5]要求，在下機后，內瘺的拔針順序為先拔動脈針，按壓片刻再拔靜脈針，而對于新內瘺未另作規(guī)定。張慶來[3]發(fā)現(xiàn)，先靜脈后動脈的拔針順序更能達到有效止血的目的，避免內瘺壓迫不當導致的出血和滲血，減少并發(fā)癥的發(fā)生，能夠更好的保護內瘺，延長其使用壽命，但其對于新內瘺未作單獨研究。但筆者團隊在臨床實踐中仍發(fā)現(xiàn)有較多新內瘺啟用期先動脈后靜脈地拔針后存在出血現(xiàn)象。為降低新內瘺拔針后出血的發(fā)生率，筆者團隊嘗試采用先靜脈后動脈的拔針順序。

本研究結果顯示，實驗組患者拔針后內瘺滲血、皮下血腫的發(fā)生率均低于對照組。分析可能原因：（1）先靜脈后動脈的拔針順序，因下機回血后血管內壓力不同時段有改變等原因，穿刺點止血時間短于先動脈后靜脈拔針法。實驗組因先拔出靜脈針，相對延長了動脈針在下機回血后拔除的時間；（2）傳統(tǒng)的先動脈后靜脈的拔針順序，由于在拔出動脈針時，靜脈針回流尚通暢，而在拔出靜脈針按壓穿刺點時，因血液回流阻力突然增大，若靜脈穿刺點所受壓迫力大于動脈穿刺點，必將引起止血帶效應，肢體靜脈回流受到阻礙，血管擴張充盈，一旦動脈穿刺點位置壓力過高，血液即會從穿刺處外滲并形成血腫[6]；（3）傳統(tǒng)先動脈后靜脈的拔針順序，在護士拔除動脈針并按壓短時后，拔除靜脈針時，需要換手讓其余人員按壓動脈針穿刺點，在換手按壓過程中如按壓部位不準確，或壓迫物錯位，只壓迫到表皮穿刺點，內瘺血管穿刺點壓迫不到，容易發(fā)生出血。本研究中發(fā)現(xiàn)有12例次出血發(fā)生在換人按壓的片刻，其中4例發(fā)生皮下血腫，是導致皮下血腫發(fā)生的主要原因。

綜上所述，先靜脈后動脈的拔針順序能減少維持性血液透析患者新內瘺出血的發(fā)生。但對于新內瘺，因血管壁薄、脆等特點，如果按壓的力度、部位不準確仍易發(fā)生出血，建議拔針時做到先慢后快，內瘺針拔出血管后才能按壓，以免造成對血管壁的切割；如果動靜脈穿刺兩端為同一血管，參與按壓者、護士應準確掌握按壓的方法，減少換手時內瘺出血的發(fā)生；同時注重拔針后的綜合護理。