姜安琪綜述， 王德生審校

中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病是在炎癥基礎(chǔ)上,一類(lèi)免疫分子介導(dǎo)的髓鞘脫失而軸索相對(duì)保留的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。臨床常見(jiàn)的有多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎或視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病等。多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛的白質(zhì)脫髓鞘，累及大腦半球、小腦、腦干、脊髓和視神經(jīng)等，表現(xiàn)為時(shí)間和空間的多發(fā)性，病程呈緩解復(fù)發(fā)。視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)或視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD)主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的視神經(jīng)炎和橫貫性脊髓炎[1]。特異性自身抗體為水通道蛋白4(AQP4)可用于鑒別MS，NMO/NMOSD有著不同于MS的病生機(jī)制、電生理特點(diǎn)、病程演變和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

誘發(fā)電位是(evoked potential，EP)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外界刺激所產(chǎn)生的電活動(dòng)。每組誘發(fā)電位都有特征性的波形、電位和鎖時(shí)效應(yīng)。近年來(lái)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病應(yīng)用的包括視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)、體感誘發(fā)電位(SEP)和脊髓傳導(dǎo)速度測(cè)定(SCCV)，以下分別介紹不同種類(lèi)EP在MS、NMO/NMOSD應(yīng)用及進(jìn)展。

1 視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)

1.1 VEP介紹 視覺(jué)誘發(fā)電位(Visual Evoked Potential，VEP)檢查從視網(wǎng)膜到枕葉皮質(zhì)的視覺(jué)通路功能。標(biāo)準(zhǔn)的臨床檢查包括全視野棋盤(pán)格模式反轉(zhuǎn)刺激視覺(jué)誘發(fā)電位；閃光刺激視覺(jué)誘發(fā)電位，也稱(chēng)無(wú)圖案的刺激不太可靠，因此僅限于不能注視視覺(jué)目標(biāo)的患者；半視野視覺(jué)誘發(fā)電位用于檢測(cè)視交叉后部比全視野刺激更敏感。 主要分析波形形態(tài)、潛伏期、波幅等參數(shù)判斷異常[2]。P100潛伏期延長(zhǎng)提示視神經(jīng)軸突脫髓鞘導(dǎo)致傳導(dǎo)速度減慢。波幅的改變，反映了受損纖維完全性傳導(dǎo)阻滯[3]。標(biāo)準(zhǔn)VEP靈敏度較高，但發(fā)現(xiàn)微小病灶不夠敏感及精確定位，于是發(fā)展形成更細(xì)致的多焦點(diǎn)視覺(jué)誘發(fā)電位(multifocal VEP，mfVEP)，由計(jì)算機(jī)轉(zhuǎn)換序列與電極信號(hào)互相相關(guān)函數(shù)進(jìn)行分析。mVEP全面評(píng)估視網(wǎng)膜各部分的功能，尤其視交叉后和亞臨床病變，還能用于治療及預(yù)后監(jiān)測(cè)，其結(jié)果分析和解釋較標(biāo)準(zhǔn)VEP偏難[4]。

1.2 VEP與MS 視神經(jīng)炎是MS常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，20%～30%的MS患者在病程的某個(gè)時(shí)期有會(huì)出現(xiàn)視覺(jué)障礙。MAGNIMS網(wǎng)絡(luò)專(zhuān)家共識(shí)推薦包括視神經(jīng)影像學(xué)病變?cè)趦?nèi)的2010年McDonald’s標(biāo)準(zhǔn)為空間多發(fā)性的診斷依據(jù)。臨床工作中常聯(lián)合眼科評(píng)估、MRI、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、VEP等快速診斷。Maggio等[5]證實(shí)，在視神經(jīng)炎和無(wú)癥狀的眼睛中，VEPs的敏感性?xún)?yōu)于光學(xué)相干斷層掃描(OCT)。一項(xiàng)65名患者(包含MS、臨床孤立綜合征和NMOSD在內(nèi))的橫斷面研究中，VEP和OCT的檢出率在輕度和中度視神經(jīng)炎(分別為68%和27%)以及無(wú)癥狀眼睛(分別為86%和14%)，VEP明顯優(yōu)于OCT檢查。無(wú)視覺(jué)癥狀患者VEP潛伏期延長(zhǎng)是協(xié)調(diào)信息到達(dá)枕葉皮質(zhì)時(shí)的補(bǔ)償[6]， VEP異常可能提示先天的視神經(jīng)的亞臨床異?；蛞暽窠?jīng)逆行軸突變性[7]。Lobsien D[8]等發(fā)現(xiàn),VEP各部分異向性與MS早期額頂葉白質(zhì)微結(jié)構(gòu)、胼胝體、視神經(jīng)改變有相關(guān)性。VEP評(píng)估無(wú)癥狀性脫髓鞘和軸突丟失的有重要應(yīng)用價(jià)值。在疾病初期潛在著軸突損傷，VEP也可以成為一項(xiàng)預(yù)測(cè)因子。這種預(yù)測(cè)在MS分型和復(fù)發(fā)緩解的病程中會(huì)起到積極作用。Schlaeger R等[9]，早期應(yīng)用的VEP和MEP預(yù)測(cè)了長(zhǎng)達(dá)20 y之后臨床殘疾發(fā)展結(jié)局。然而備受推薦的MRI結(jié)果顯示，T2像或釓增強(qiáng)病變或擴(kuò)大的病變之間與基線(xiàn)時(shí)的殘疾狀況評(píng)分(EDSS)沒(méi)有明確的相關(guān)性。VEP更具有其自身的經(jīng)濟(jì)學(xué)和生物學(xué)成本優(yōu)勢(shì)，使用VEP比MRI更容易進(jìn)行疾病進(jìn)展及后續(xù)跟蹤。

1.3 VEP與NMO/NMOSD NMOSD首發(fā)癥狀多為視神經(jīng)炎，與MS相比，NMOSD則會(huì)造成更為嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[1]也有其特征獨(dú)的神經(jīng)生理學(xué)特點(diǎn)：VEP的P100潛伏期幅度較小[10].VEP和OCT的聯(lián)合應(yīng)用能有助于鑒別MS和AQP4抗體陰性的NMOSD。NMOSD有自身特異性抗體AQP4(70%)，一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)AQP4不同滴度的患者病程無(wú)明顯區(qū)別，并不能預(yù)測(cè)病程發(fā)展[11]。

2 體感誘發(fā)電位(SEP)

2.1 SEP介紹 體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)在臨床應(yīng)用廣泛，根據(jù)記錄電極放置的位置、刺激率、潛伏期長(zhǎng)短、記錄電極距SEP 神經(jīng)發(fā)生源的遠(yuǎn)近及實(shí)用性，SEP可分為皮質(zhì)體感誘發(fā)電位(CSEP)、脊髓誘發(fā)電位(SCEP)、節(jié)段性體感誘發(fā)電位(SSEP)。它不是某種疾病的特異性診斷工具，可以評(píng)價(jià)感覺(jué)傳導(dǎo)通路，有賴(lài)于完整的后索-內(nèi)側(cè)丘系系統(tǒng)。SEP診斷作用為同時(shí)評(píng)價(jià)中樞和周?chē)窠?jīng)疾病，對(duì)感覺(jué)通路損害定位，評(píng)估指導(dǎo)疾病預(yù)后[12]。

2.2 SEP與MS

雖然每種方式評(píng)估一個(gè)特定的系統(tǒng)/途徑，不同EP模式(即mmEPs)的組合提供了對(duì)中心功能狀態(tài)的更全面的評(píng)估可以與其他臨床或臨床參數(shù)相關(guān)聯(lián)。在兩項(xiàng)研究中，SEP和MEP都被證明在預(yù)測(cè)MS相關(guān)殘疾具有高度靈敏度和特異性[13]。甚至更優(yōu)于MRI聯(lián)合EDSS對(duì)殘疾情況評(píng)定[14]。運(yùn)用不同評(píng)分系統(tǒng)來(lái)提高靈敏度，分別針對(duì)每個(gè)EP結(jié)果進(jìn)行定性評(píng)估，測(cè)量的結(jié)果Z變換求和后再對(duì)EP潛伏期和振幅度進(jìn)行定量評(píng)估。不管使用哪種評(píng)分系統(tǒng)，臨床研究表明：多模式EP聯(lián)合評(píng)估與臨床有著顯著的橫斷面和縱向相關(guān)性[15]。多模式EP而不是單獨(dú)的EP應(yīng)被視為MS的預(yù)測(cè)因子。Gabelic 等發(fā)現(xiàn)舌體感誘發(fā)電位(tongue somatosensory evoked potential，tSSEP)比MRI檢查和臨床查體能更好的發(fā)現(xiàn)伴有三叉神經(jīng)損傷的早期多發(fā)性硬化[16]。

2.3 SEP與NMO/NMOSD 關(guān)于NMO/NMOSD的SEP研究較少。因?yàn)樵诤荛L(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)NMO被認(rèn)為是MS的亞型。有報(bào)道顯示NMOSD可以通過(guò)在早期階段的EP數(shù)據(jù)與RRMS進(jìn)行區(qū)分。下肢SSEP可能預(yù)測(cè)NMO復(fù)發(fā)頻率[17]。Yazhou Wang 等[18]認(rèn)為SEP不僅能反映感覺(jué)傳入通路功能完整性，還可能定位出導(dǎo)致神經(jīng)纖維病變損傷的解剖部位。

3 脊髓傳導(dǎo)速度測(cè)定(SCCV)

3.1 SCCV介紹 脊髓傳導(dǎo)速度測(cè)定(spinal cord conduction velocity，SCCV)用于檢測(cè)脊髓后索功能。屬于脊髓誘發(fā)電位的一種測(cè)量方法，刺激周?chē)窠?jīng)，在相應(yīng)脊髓節(jié)段引出節(jié)段性和傳導(dǎo)性電位，具有鎖時(shí)效應(yīng)。術(shù)中可采用鞘內(nèi)和硬膜外法檢測(cè)，此法可獲得清晰、準(zhǔn)確圖像，具有有創(chuàng)性和危險(xiǎn)性，隨著誘發(fā)電位技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)已改良成表面電極法，方法同下肢SEP，在一定距離的脊柱表面添加電極，通過(guò)測(cè)定潛伏期差值計(jì)算出SCCV[19]。

3.2 SCCV與MS 國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)多種誘發(fā)電位對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)MS的SCCV異常率要高于VEP等其他誘發(fā)電位，并認(rèn)為診斷MS首選SCCV[20]。 最近有國(guó)外學(xué)者推薦MS患者應(yīng)完善誘發(fā)電位檢查，其中包括體感誘發(fā)電位下進(jìn)行中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)及潛伏期的測(cè)定[21]，此方法本質(zhì)上與SCCV相同。

3.3 SCCV與NMO/NMOSD 賈志榮等[22]報(bào)道SCCV的異常率與脊髓損傷程度相關(guān)，可以定位診斷脊髓病變節(jié)段。一些臨床表現(xiàn)殘疾的NMO/NMOSD患者在脊髓常規(guī)MRI無(wú)任何異常，最近研究彌散張量成像可以顯示脊髓白質(zhì)和灰質(zhì)受累，但學(xué)者認(rèn)為EP更能反映彌漫性損傷和病理嚴(yán)重程度[23]。然而Yazhou Wang 等[21]認(rèn)為SEP可能定位出病變損傷的部位，實(shí)際上就是在SEP下粗測(cè)脊髓傳導(dǎo)速度，定位出異常脊髓傳導(dǎo)速度的部位。有關(guān)脊髓誘發(fā)電位側(cè)脊髓傳導(dǎo)速度罕有報(bào)道。

4 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)

4.1 MEP介紹 神經(jīng)內(nèi)科一般采用無(wú)創(chuàng)的經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)，線(xiàn)圈產(chǎn)生磁場(chǎng)脈沖，在錐體束的產(chǎn)生多重降波，引起特定肌肉、肌群的收縮，表面電極記錄潛伏期和振幅。皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)潛伏期與外周運(yùn)動(dòng)潛伏期的差值為中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)。MEP能檢測(cè)皮質(zhì)脊髓束結(jié)構(gòu)和功能的完整性，評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。

4.2 MEP與MS 通常用CMCT 值來(lái)評(píng)價(jià)多發(fā)性硬化患者。多發(fā)性硬化常累及皮質(zhì)脊髓束，典型的皮質(zhì)脊髓束脫髓鞘病變會(huì)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)的CMCT 延長(zhǎng)。MEP對(duì)MS的隨訪和預(yù)后有預(yù)測(cè)意義。已證明中央傳導(dǎo)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)障礙之間有相關(guān)性[24]。一項(xiàng)15個(gè)患者接受干擾素-β1a治療的隊(duì)列研究，評(píng)估MEP的振幅能夠預(yù)測(cè)6個(gè)月的殘疾情況，這證實(shí)了MEP預(yù)測(cè)價(jià)值[25]。MEP有助于提高預(yù)后評(píng)估的靈敏度和準(zhǔn)確性。

4.3 MEP與NMO/NMOSD 一項(xiàng)MEP聯(lián)合短潛伏期體感誘發(fā)電位(SSEP)對(duì)NMO患者研究中，下肢CCT值延長(zhǎng)的NMO患者有較高的EDSS評(píng)分， MEP和SSEP是評(píng)價(jià)NMO復(fù)發(fā)殘疾的指標(biāo)[15]。

5 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)

5.1 BAEP介紹 BAEP反映了聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的完整性，同時(shí)也能評(píng)價(jià)不能夠配合檢查和兒科患者的聽(tīng)力狀況?？梢?～7種正向波，用羅馬數(shù)字(Ⅰ～Ⅶ)表示，在第一個(gè)10 s內(nèi)產(chǎn)生的稱(chēng)為短潛伏期成分。第Ⅷ顱神經(jīng)周?chē)糠趾拖虑?。Ⅵ和Ⅷ波峰至今不清，只在一半的人口中觀察到，可能由更高的腦干結(jié)構(gòu)產(chǎn)生。 Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的潛伏期，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ和Ⅰ～Ⅴ的峰間潛伏期和振幅比是常用的研究。

5.2 BAEP與MS、NMO/NMOSD BAEPs能提示MS腦干病變 ，一般與MRI相關(guān)性較弱。單用BAEP的診斷率低于VEP，SEP和MEPs，經(jīng)常與其他誘發(fā)電位技術(shù)聯(lián)用。然而，一項(xiàng)針對(duì)18例NMOSD患者的研究，BAEP均顯示正常，MEP、VEP 異常，對(duì)照組MS患者均出現(xiàn)異常[26]。以上研究提示BAEP潛在著重要作用，BAEP有助于鑒別伴有相似臨床表現(xiàn)的視神經(jīng)炎性疾病。

目前臨床醫(yī)生依靠影像學(xué)診斷，EP在臨床上常被忽視，但應(yīng)用價(jià)值并未減低。MRI憑借其分辨率高可以顯示局部病變的圖像，取代了誘發(fā)電位成為診斷工具。然而中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病早期往往不易在MRI上發(fā)現(xiàn)病灶，即使MRI顯示出病灶也不能準(zhǔn)確反映病情。MRI反映了解剖形態(tài)的改變，成像受到疾病不同時(shí)期的限制，反而EP可以反映出功能變化。

多模式EP聯(lián)合應(yīng)用在預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病方向更是不斷發(fā)展。免疫抗體的檢測(cè)，例如AQP4是NMOSD的強(qiáng)制性診斷條件在一定程度減少使用誘發(fā)電位，但誘發(fā)電位具有無(wú)創(chuàng)性，可反復(fù)操作檢查，廉價(jià)易獲取。EP能檢查感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的完整性，例如脊髓傳導(dǎo)速度測(cè)定等不斷優(yōu)化定量，做到盡早發(fā)現(xiàn)疾病，避免醫(yī)療費(fèi)用高但療效不佳。

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