趙 月， 劉 珊， 王慧琴， 程艷偉， 劉亢丁， 吳秀娟

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多系統(tǒng)受累為特征的自身免疫性疾病。病變常累及皮膚、關(guān)節(jié)、肺、腎以及神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)組織器官，當(dāng)病變累及神經(jīng)系統(tǒng)且以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要癥狀時(shí)，則稱為神經(jīng)精神性狼瘡(neuropsychiastric systemic lupus erythematosus，NPSLE)。

NPSLE是SLE的常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一而非SLE的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，可表現(xiàn)為頭痛、癲癇、精神異常、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等19種神經(jīng)精神癥狀，而累及周圍神經(jīng)病變少見(jiàn)。以格林-巴利綜合征(Guillain-Barre Syndrome，GBS)為首發(fā)表現(xiàn)的SLE更為少見(jiàn)。現(xiàn)將我院收治的1例以格林-巴利綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,男性，65歲，因后背部疼痛14 d，四肢麻木6 d、四肢無(wú)力3 d于2015年8月21日就診于我院神經(jīng)內(nèi)科。患者于入院前14 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)37.4 ℃，后背部疼痛持續(xù)不能緩解，入院前6 d出現(xiàn)對(duì)稱性四肢麻木無(wú)力，持續(xù)不能緩解。入院查體：生命體征基本平穩(wěn)。顱神經(jīng)正常，雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力3-級(jí)，四肢肌張力正常，四肢腱反射未引出，四肢對(duì)稱性痛覺(jué)減退，深感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)病理征陰性。入院后檢查：腦脊液常規(guī)檢查：蛋白1.77 g/L，白細(xì)胞3×106/L。肌電圖示：周圍神經(jīng)損害，以脫髓鞘損害為主?？?dsDNA1∶10，均質(zhì)型1∶1000陽(yáng)性，胞漿顆粒型1∶1000陽(yáng)性。超敏C反應(yīng)蛋白14.40 mg/L，免疫球蛋白G22.70 g/L，補(bǔ)體C30.79 g/L。尿潛血(BLD)2(+)，尿蛋白(PRO)(±)，24 h尿蛋白定量1.60 g/24 h 。肺CT示:雙肺炎癥(累及間質(zhì))并多發(fā)小葉間隔增厚；雙側(cè)胸腔積液；心包積液。臨床診斷為GBS，給予每日靜點(diǎn)丙種球蛋白0.4 g/kg，療程5 d，病情未見(jiàn)緩解，且癥狀持續(xù)加重，雙下肢肌力達(dá)2級(jí)，并逐漸累及呼吸肌，于9月5日行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療。

鑒于患者免疫檢查指標(biāo)多項(xiàng)異常，請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，風(fēng)濕免疫科考慮患者為系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大，建議行腎穿刺活檢。腎穿結(jié)果回報(bào)：考慮為局灶性腎小球腎炎，免疫病理：IgM(+)，C3(+)。再次請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診：臨床確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。9月29日給予地塞米松10 mg，療程共14 d，患者上述癥狀逐漸緩解，且脫機(jī)成功。出院時(shí)上肢肌力達(dá)4+級(jí)，雙下肢肌力達(dá)4級(jí)。出院后繼續(xù)口服小劑量地塞米松和環(huán)磷酰胺，隨訪1 y，患者癥狀基本恢復(fù)，生活可自理。

2 討 論

SLE以免疫復(fù)合物沉積為主要病理改變的自身免疫性疾病，且累及多系統(tǒng)[1]。SLE以青年女性多見(jiàn)，育齡婦女占患者的90%～95%，但也見(jiàn)于兒童和老人。男女之比為1∶7～10。該病可由某單一癥狀進(jìn)展到多器官病變，也可一開(kāi)始便是重要器官病變。SLE經(jīng)過(guò)積極治療后可緩解多年到疾病完全被控制，也可反復(fù)發(fā)作或逐漸加重，導(dǎo)致死亡?？偟目磥?lái)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時(shí)治療可以阻止大多數(shù)病例病情發(fā)展，達(dá)到緩解的目的。因此，早期診斷、及時(shí)治療，是SLE患者預(yù)后的關(guān)鍵。

1875年Hebra[2]首次報(bào)道了昏迷的SLE患者，并提出NPSLE的概念。NPSLE是指由SLE引起的包括中樞、周圍和自主神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀以及精神的癥狀，但需要排除其他原因。NPSLE在SLE中的發(fā)生率達(dá)14%～75%[3]。1999年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)針對(duì)19種SLE神經(jīng)精神病癥狀給出了標(biāo)準(zhǔn)化的命名和定義。根據(jù)19種臨床癥狀，可分為兩大類:第一類為累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)菌性腦膜炎、腦血管疾病、脫髓鞘綜合征、頭痛、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、脊髓病、癲癇癥、急性意識(shí)模糊狀態(tài)、焦慮癥、認(rèn)知功能障礙、情緒障礙、精神?。坏诙悶槔奂爸車窠?jīng)系統(tǒng)：急性炎性脫髓鞘病變(格林-巴利綜合征)、自主神經(jīng)病變、單神經(jīng)病、重癥肌無(wú)力、顱神經(jīng)病變、神經(jīng)叢病變、單神經(jīng)病。

NPSLE神經(jīng)精神損害表現(xiàn)比較復(fù)雜，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn),且出現(xiàn)神經(jīng)精神異常,符合以下任何一項(xiàng)即可診斷:(1)腦電圖異常；(2)腦脊液異常；(3)頭部CT或MRI異常，但必須排除顱內(nèi)感染、精神病、高血壓、尿毒癥腦病及糖皮質(zhì)激素治療過(guò)程中出現(xiàn)的神經(jīng)精神異常。NPSLE主要根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷，頭部核磁及腦脊液檢查對(duì)中樞性狼瘡診斷的幫助較大,但目前仍缺乏特異性的輔助檢查手段。大部分NPSLE患者在SLE發(fā)病3 y內(nèi)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，以癲癇及狼瘡性頭疼最常見(jiàn)[4，5]。其神經(jīng)精神癥狀可在病情的不同時(shí)期出現(xiàn)，也可以是SLE的初發(fā)癥狀，本例患者就是以GBS為首發(fā)表現(xiàn)的SLE。SLE合并GBS的發(fā)病率在0.6%～1.7%之間[6]，且以GBS為首發(fā)表現(xiàn)的SLE臨床報(bào)道更為少見(jiàn)。

本例患者以快速進(jìn)行性發(fā)展的對(duì)稱性四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)異常為首發(fā)表現(xiàn)，四肢腱反射消失，肌電圖顯示周圍神經(jīng)損害，以脫髓鞘損害為主，腦脊液檢查示蛋白-細(xì)胞分離，符合GBS的診斷。入院后查抗心磷脂抗體、抗核抗體、抗dsDNA抗體等多項(xiàng)自身抗體陽(yáng)性，且心臟彩超、肺部CT及腎活檢均存在異常，符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],該病例是1例以GBS為首發(fā)表現(xiàn)的SLE,與神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的單純GBS相比較,本例病情進(jìn)展迅速，治療難度大，提示SLE患者體內(nèi)某些自身抗體或免疫機(jī)制可加重周圍神經(jīng)損害。

目前SLE導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害的機(jī)制尚不清楚。目前研究?jī)A向于以下幾方面：(1)抗體介導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞的直接損傷。包括抗核抗體、抗Sm抗體、抗dsDNA抗體、抗核糖體P蛋白抗體等。這些抗體常存在于血漿和腦脊液中,可引起廣泛性的神經(jīng)系統(tǒng)損害。有研究指出SLE抗DNA抗體可與谷氨酸受體交叉反應(yīng)并介導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生凋亡[8]。(2)抗神經(jīng)原抗體及腦組蛋白(BIMP)抗體的協(xié)同作用，可造成血腦屏障的破壞及與神經(jīng)細(xì)胞表面靶抗原發(fā)生免疫反應(yīng)，造成自身免疫性神經(jīng)精神損害。(3)細(xì)胞因子亦被認(rèn)為重要的是發(fā)病機(jī)制之一，細(xì)胞因子、補(bǔ)體、免疫調(diào)節(jié)基因共同參與。一些研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者血清IL-17水平顯著升高，可能與SLE致病相關(guān)[9]。LH-7、LH-27、IFN-α等許多細(xì)胞因子在SLE致病中的作用在進(jìn)一步研究當(dāng)中。

由于NPSLE的發(fā)病與諸多因素有關(guān)，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜。NPSLE的治療目前尚無(wú)系統(tǒng)性的研究，治療目前多采取經(jīng)驗(yàn)性治療。特異性藥物包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換，以及眾多的生物療法。目前NPSLE的治療首選糖皮質(zhì)激素，但有20%的療效不確切，容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。根據(jù)不同的臨床癥狀可加用不同的對(duì)癥治療措施，如抗血小板聚集、抗癲癇藥物的治療也是NPSLE常規(guī)治療手段。有報(bào)道指出當(dāng)SLE單用糖皮質(zhì)激素效果欠佳，累及腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺,在改善SLE病情的同時(shí)可以改善神經(jīng)精神性狼瘡的預(yù)后，可有效控制狼瘡進(jìn)展，單用激素治療，效果差。本例患者在疾病初期診斷為GBS，大劑量應(yīng)用丙種球蛋白治療5 d后，未能阻止疾病進(jìn)展，在后期根據(jù)多項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)異常，診斷為SLE后，本例患者出院后繼續(xù)口服地塞米松及環(huán)磷酰胺，預(yù)后較好，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

NPSLE及感染是SLE死亡的重要原因。由于NPSLE缺乏特異性的早期特異性診斷的輔助檢查，早期診斷及早期治療將顯著影響患者的預(yù)后及生活水平。以罕見(jiàn)臨床癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的SLE，臨床容易漏診、誤診，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的高度重視。

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