曹水江

（南京市雨花醫(yī)院普外科 江蘇 南京 210039）

急性闌尾炎是普通外科的常見病之一，是臨床上最常見的急腹癥[1]。1886年Fitz率先提出手術(shù)切除闌尾炎的合理性。臨床中取得良好的治療效果。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的普及，1983年Semm報導(dǎo)了首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)[2]，2006年柏林腔鏡學(xué)術(shù)會議提出腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療急慢性闌尾炎首選治療術(shù)式。從此該術(shù)式在臨床展開運(yùn)用，隨著醫(yī)療設(shè)備改進(jìn)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎逐步成為一種成熟的手術(shù)模式。我院普外科自2014年2月—2016年2月采取腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療30例復(fù)雜性闌尾炎，獲得了較理想的治療效果，現(xiàn)報導(dǎo)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)我院普外科2014年2月—2016年2月收治30例復(fù)雜性闌尾炎采取腹腔鏡手術(shù)治療回顧性分析，其中男性患者18例，女性患者12例，中位年齡45歲。其中臨床出現(xiàn)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛22例，出現(xiàn)原發(fā)性右下腹疼痛5例，全腹部疼痛3例。17例檢查出現(xiàn)右下腹肌緊張，13例出現(xiàn)全腹壓痛伴反跳痛，腹膜刺激癥。23例B超檢查提示闌尾管腔水腫變厚，伴有不規(guī)則條索影，10例見有闌尾糞石，伴或不伴闌尾周圍、盆腔積液，3例合并高血壓，2例合并糖尿病，2例過度肥胖。

1.2 治療方法

全部采用氣管插管全麻。頭低足高位，術(shù)者位于患者左側(cè)，取臍上緣10mm弧形切口，直視下建立人工氣腹，CO2氣腹壓力為10mmHg左右，腹腔鏡直視下依次取右下腹麥?zhǔn)宵c5mm、左下腹反麥?zhǔn)宵c10mm穿刺孔作為手術(shù)操作孔。吸凈肝下、髂窩、盆腔膿液，同時取5ml膿液做細(xì)菌鑒定+藥敏檢查。若是大網(wǎng)膜移行于右下腹包裹闌尾，可以使用吸引器頭部鈍性游離包裹闌尾的大網(wǎng)膜。電凝鉤分離闌尾根部與系膜無血管區(qū)，應(yīng)用Hemolock分別夾閉闌尾及系膜，如闌尾根部較粗大可以利用套扎線或4號線結(jié)扎。對于闌尾根部壞疽穿孔者，實行闌尾全部切除，鏡下可在距離穿孔10mm正常盲腸壁上予以8字縫合關(guān)閉闌尾殘端，并使用大網(wǎng)膜覆蓋，必要時噴灑醫(yī)用生物蛋白膠，預(yù)防腸瘺發(fā)生。電凝闌尾殘端，予以大量碘伏生理鹽水沖洗腹腔、盆腔及肝下間隙，反復(fù)沖洗至液體清亮。根據(jù)術(shù)中情況可以于盆底、髂窩安放引流管，經(jīng)右下腹穿刺孔引出，常規(guī)清點手術(shù)器械及紗布無誤后，排盡腹腔CO2氣體，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

經(jīng)驗性聯(lián)合使用抗厭氧菌、頭孢類抗生素、維持水、電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持及理療處理，6小時后采取半臥位利于引流，減少腹腔毒素吸收。監(jiān)測患者體溫正常、復(fù)查血象、CRP正常后停止使用抗生素；腹腔引流液清亮、檢查腹部B超無明顯腹腔積液、引流量小于20ml/24h可以拔除盆腔引流管。

2.結(jié)果

分析30例患者術(shù)后病理：17例為急性化膿性闌尾炎，5例為急性壞疽性闌尾炎，6例為急性壞疽穿孔性闌尾炎，2例為急性化膿性闌尾炎并發(fā)闌尾膿腫。30例患者均順利康復(fù)出院，術(shù)后隨訪2～6月，未出現(xiàn)粘連性腸梗阻、盆腔、腹腔膿腫、門靜脈炎、腸瘺等并發(fā)癥。

3.討論

復(fù)雜性闌尾炎多指腹痛超過48～72小時，導(dǎo)致化膿性闌尾炎、闌尾壞疽穿孔、闌尾周圍膿腫、闌尾包裹并發(fā)局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎及部分闌尾異位、腹膜后位，手術(shù)切除困難的闌尾炎[3]。臨床上常見復(fù)雜性闌尾炎的特點有以下幾點：（1）發(fā)病大于48小時，腹腔出現(xiàn)滲液、粘連，尚未形成闌尾膿腫；（2）存在闌尾炎穿孔中毒癥狀，出現(xiàn)腹膜炎體征；（3）糖尿病人發(fā)生闌尾炎；（4）年齡大于70歲，多伴有心肺疾??；（5）高度肥胖，BMI大于32，常規(guī)手術(shù)暴露闌尾困難；（6）異位闌尾；（7）妊娠中期或產(chǎn)后3月以內(nèi)，氣腹影響大。

隨著腹腔鏡的廣泛開展，腹腔鏡技術(shù)的成熟，使用腹腔鏡治療復(fù)雜性闌尾炎將成為一種安全有效的手術(shù)方式[4]。與傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)相比，腹腔鏡處理復(fù)雜性闌尾炎具備如下優(yōu)勢：（1）腹腔鏡手術(shù)切口??；（2）腹腔鏡手術(shù)對于高度肥胖，異位闌尾患者具有獨(dú)特的優(yōu)勢，減少切口疝發(fā)生；（3）腹腔鏡具備對疾病診斷和治療的雙重作用；（4）術(shù)中能在腹腔鏡直視下采取腹腔充分沖洗。雖然腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有上述諸多優(yōu)勢，但是目前腹腔鏡闌尾切除術(shù)還不能完全代替開腹闌尾切除術(shù)[5]。

目前認(rèn)為以下情況不適合或謹(jǐn)慎使用腹腔鏡闌尾切除術(shù)：（1）年齡小于12歲、孕產(chǎn)婦、曾經(jīng)復(fù)雜腹部手術(shù)史的患者；（2）合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，存在插管麻醉禁忌癥的；（3）腹痛超過72小時，氣腹建立困難的；（4）合并有麻痹性腸梗阻，術(shù)中視野暴露困難者；（5）感染性休克、DIC、凝血功能異常，有出血傾向等[6]。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術(shù)進(jìn)步，微創(chuàng)理念普及，以前所謂的腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥或相對禁忌癥可能成為以后手術(shù)的適應(yīng)癥，復(fù)雜性闌尾炎同樣適用腹腔鏡手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，出血少，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得推廣。

[1]吳孟超，黃家駟.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[2]焦萬才.經(jīng)臍單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33(9).

[3]鄒再軍.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性闌尾炎臨床療效對比觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2013，19（5）.

[4]徐剛潮.復(fù)雜性闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗與體會[J].腹腔鏡外科雜志，2014，19（2）.

[5]張熾棠.經(jīng)臍孔入路免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)40例[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32.

[6]成丕光.硬膜外麻醉下懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床分析（附52例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（9）.