，

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院 江蘇，昆山 215300)

根管治療后疾病(PED)是指進(jìn)過根管治療后原有患牙新出現(xiàn)或持續(xù)存在的根尖周組織炎癥，其主要以根尖周組織發(fā)生慢性進(jìn)行性損害為主，通常無明顯臨床癥狀[1-2]。研究顯示，根管治療術(shù)是目前治療牙髓病和根尖周病最有效的方法，而根管預(yù)備器械、沖洗液或根管內(nèi)封藥對根管峽部清理不徹底，冠滲漏途徑等因素均可以引起根尖周組織產(chǎn)生病變并影響其愈合[3]。根管治療后疾病一旦發(fā)生，再治療難度加大，治療成功率明顯下降[4]。本研究通過回顧性分析80例共93顆PED患牙的臨床資料，結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)PED研究報道，探討PED發(fā)生的相關(guān)誘導(dǎo)因素，旨在加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，減少和預(yù)防PED的發(fā)生，從而提高患者牙齒的保存率。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年02月至2014年12月于我院口腔科就診且被診斷為PED的80例患者共93顆患牙的臨床資料，主要包括既往牙髓治療情況、牙體缺損范圍、冠部修復(fù)體形式、材質(zhì)、修復(fù)體狀況(有無齲齒、松動、折裂及缺損)、根管再治療情況。所有患者均符合PED診斷標(biāo)準(zhǔn)，即出現(xiàn)慢性根尖周炎癥狀和體征，且經(jīng)X線根尖片顯示根尖病變，其中男性47例，女性33例，年齡20～65歲，平均年齡36.84±5.37歲，

1.2治療方法常規(guī)開髓，去除原有冠部修復(fù)體及齲壞組織，采用10#不銹鋼K銼探及根管口和原充填物志性質(zhì)，避免遺漏根管，采用機(jī)用ProTaper進(jìn)行根管清理，同時輔以EDTA預(yù)備根管，根管預(yù)備后拍攝X線片檢查原有填充物是否去盡或有無出現(xiàn)新的器械分離等情況，期間每次更換器械采用0.5%次氯酸鈉溶液沖洗根管，干燥根管后行氫氧化鈣封閉冠部缺損。觀察1～2周，無臨床癥狀后采用側(cè)方加壓及熱牙膠充填法完善根管再填充。治療結(jié)束后分別對患者進(jìn)行為期3 ～ 6個月隨訪調(diào)查，調(diào)查方式主要以電話隨訪和門診的形式開展，其內(nèi)容包括：臨床癥狀、體征及X線根尖片。

1.3療效評價療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：痊愈：無癥狀體征，臨床檢查功能正常，X線片顯示根尖嚴(yán)密合適，根尖周透射區(qū)消失；有效：無癥狀體征，臨床檢查功能正常，X線片顯示根尖嚴(yán)密合適，根尖周透射區(qū)明顯縮小，密度增加；無效：出現(xiàn)癥狀和體征，臨床檢查功能不好，或無癥狀和體征但X線片顯示根尖周透射區(qū)變或增加。

根管充填質(zhì)量評判標(biāo)準(zhǔn)[6]：恰填：充填物嚴(yán)密填滿根尖狹窄以上，距根尖0.5～2 mm，根尖部無X線透射的根管影響；超填：充填物超出根尖孔；欠填：充填物距根尖超過2 mm，或根尖部仍存在X線透射的根管影像；充填不嚴(yán)密：充填物距根尖0.5～2 mm，但根尖1/3不密合，根尖物與管壁間有空隙，或只有糊劑而無牙膠尖。

2 結(jié) 果

2.1患者就診癥狀及原因80例PED患者中共93顆患牙，其中前牙30顆，前磨牙21顆，磨牙42顆。93顆患牙在治療前就診癥狀及原因分別為：急慢性根尖周炎癥狀65顆，其中伴發(fā)癥狀或體征有：腫脹疼痛患者25顆，咬合不適28顆，根尖對應(yīng)粘膜有竇道12顆，無明顯癥狀要求行完善根管再治療38顆。冠部牙體缺損范圍：冠部缺損/修復(fù)體涉及一個牙面21顆，涉及兩個以上牙面72顆。冠部原修復(fù)情況：原修復(fù)體脫落9顆,形成繼發(fā)齲；排除全冠修復(fù)以外的所有就診時已脫落的充填修復(fù)材料10顆，全冠修復(fù)38顆，其中金屬冠15顆，烤瓷冠20顆，全瓷冠3顆，全冠出現(xiàn)脫落、松動和破損分別為5顆、21顆和6顆；充填修復(fù)36顆，其中15顆部分缺損，11顆現(xiàn)松動，10顆出現(xiàn)裂紋。

2.2患牙X線根尖片表現(xiàn)根尖病變：80例患者均存在不同程度和不同范圍內(nèi)根尖或根側(cè)低密度影，根尖陰影在尖端65顆，側(cè)端27顆，根尖陰影范圍1×2 mm～5×5 mm。根充質(zhì)量：欠填69顆，占74.19%，超填3顆，占3.23%，填充不嚴(yán)密21顆，占22.58%。遺漏根管檢出情況：術(shù)前X線片檢出15顆，根管再治療中直接探查檢出8顆。

2.3術(shù)后治療情況93顆患牙中選擇根管再治療85顆，選擇在牙冠部缺損充填3顆(均為磨牙)，選擇拔出5顆(前磨牙2顆，磨牙3顆)，85顆行根管再治療術(shù)患牙中選擇側(cè)方加壓充填(牙膠尖和根充糊劑)74顆，熱壓膠充填11顆。

2.4隨訪調(diào)查71例患者(85顆行根管再治療術(shù))術(shù)后3個月均進(jìn)行復(fù)查，復(fù)診率100%，其中痊愈4顆(4.71%)，有效74顆(87.06%)，無效7顆(8.24%)，術(shù)后半年有67例患者(79顆患牙)進(jìn)行復(fù)查，其中4例患者因更換聯(lián)系、工作原因等失訪，復(fù)診率為92.94%，其中痊愈4顆(5.06%)，有效66顆(83.54%)，無效9顆(11.39%)。

3 討 論

研究顯示，PED的發(fā)生會增加根管再治療難度，且根管再治療的成功率也明顯下降[7]。因此，在臨床工作中要求口腔醫(yī)師對PED相關(guān)知識的了解和認(rèn)識，盡量減少或避免易感因素對患者影響，從而最大程度減少PED的發(fā)生[8]。根管內(nèi)外持續(xù)感染是PED發(fā)生的主要原因，而根管系統(tǒng)中主根管外的側(cè)副根管和根管峽部等結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性是根管再感染的解剖學(xué)因素[9]。目前氫氧化鈣制劑是臨床上根管治療中內(nèi)封藥的首選，研究顯示，糞腸球菌是PED患牙在感染根管內(nèi)常見的菌種，氫氧化鈣對根管內(nèi)常見菌群具有較好的抑菌作用[10]。另外，糞腸球菌能夠通過質(zhì)子泵改變根管內(nèi)pH值從而對根管內(nèi)封藥產(chǎn)生耐藥性，進(jìn)一步增加根管再治療的難度[11]。一旦細(xì)菌容易定植于主根管的側(cè)副根管或根管峽部等根管變異處，由于根管預(yù)備器械、沖洗液和根管內(nèi)封藥的局限性，就不能夠?qū)ι鲜鰠^(qū)域進(jìn)行徹底處理，這是根管內(nèi)外持續(xù)感染存在的關(guān)鍵因素[12-13]。同時不完善的根管治療也是誘發(fā)PED發(fā)生的醫(yī)源性因素，不同地域、不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)生素質(zhì)水平的參差不齊，均能影響到根管治療質(zhì)量，從而造成感染殘留而導(dǎo)致治療效果不佳[14]。從本研究資料來看，93顆患牙中有23顆存在根管遺漏情況，且填充質(zhì)量方面均存在不同程度缺陷，大部分表現(xiàn)為根管欠填和充填不嚴(yán)密，在一定程度上說明根管遺漏和初次根管治療質(zhì)量好壞與PED發(fā)生具有重要聯(lián)系，同時也提示臨床醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)對根管系統(tǒng)的認(rèn)識，提高防范意識，規(guī)范臨床操作，盡量減少根管遺漏，并提高充填質(zhì)量，提高初次根管治療的成功率。

根管治療后，冠部缺損修復(fù)不當(dāng)容易造成冠部滲漏，最終導(dǎo)致根管治療失敗[15]。本組資料顯示，93顆患牙中原修復(fù)體脫落9顆，形成繼發(fā)齲；38顆采用全冠修復(fù)，全冠出現(xiàn)脫落5顆，冠不密合/松動21顆，破損6顆，而36顆采用充填修復(fù)的換牙，充填體均出現(xiàn)不同程度缺損、松動或裂紋，說明根管治療后對冠部修復(fù)不徹底引起微滲漏是根管持續(xù)感染的原因之一，提示臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識到冠部缺損和完善修復(fù)在根管治療過程中的重要性。本研究中術(shù)后3月、6月復(fù)查結(jié)果顯示，根管再治療具有較高成功率，這與大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為根管再治療的成功率較初次根管治療低的結(jié)論不一致，這可能與本研究中樣本數(shù)量較少和觀察時間較短有關(guān)，需要在臨床工作中進(jìn)一步擴(kuò)大病理資料和延長療效隨訪時間，進(jìn)一步完善根管治療后復(fù)查內(nèi)容。

綜上所述，根管再治療是PED的主要治療方法，且再次治療難度大，而PED的產(chǎn)生與根管系統(tǒng)的復(fù)雜性密切相關(guān)，臨床醫(yī)師需要加強(qiáng)對PED相關(guān)知識的認(rèn)識，了解PED發(fā)生的誘導(dǎo)因素，同時規(guī)范臨床操作，最大程度預(yù)防和較少PED的發(fā)生。

[1] 王堅,袁淑琴.82顆磨牙根管治療失敗的體會[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2013,19(6):762-4.

[2] 閔藝,李航,萬新輝.CBCT在根管治療后疾病診治中的臨床應(yīng)用研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2013,29(10):955-8.

[3] 馬先慶.根管治療后繼發(fā)根尖周炎患者根管內(nèi)微生物群落的研究[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2016,33(3):485-7.

[4] 郭灝涌,羅志平,劉在良.根管治療后行全冠修復(fù)牙隱裂的效果及其病因分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,45(8):977-8.

[5] 徐柄權(quán).兩種根管治療方法的效果比較分析[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(9):1769-70.

[6] 錢文昊,洪瑾,徐培成.無機(jī)三氧化物聚合物根尖段根管充填與倒充填治療慢性根尖周炎的療效比較[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2012,19(4):427-9.

[7] 高娟,張輝.根管治療牙髓病與根尖周病的臨床療效分析[J].河北醫(yī)藥,2016,38(10):1527-9.

[8] 徐菁,張靜,李敏,等.兩種根管治療方法對慢性牙髓炎患者的療效對比分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2015,12(5):123-5.

[9] 岳林.牙體牙髓病臨床問題解析 Ⅻ.根管預(yù)備的關(guān)鍵(二)——根管沖洗和化學(xué)消毒[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2012,47(1):57-60.

[10] 徐杰,張巖,崔鳳林,等.前磨牙Ⅱ類洞型直接樹脂修復(fù)及不同髓內(nèi)樁修復(fù)的比較[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015,27(4):56-59.

[11] 王娟,唐志娟,李謹(jǐn),等.根管治療后伴或不伴根尖周炎患牙根管內(nèi)微生物群落的比較分析[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2014,49(10):607-13.

[12] 趙潔,曹祥莉,鐘曉波.根管預(yù)備對糞腸球菌感染根管形成細(xì)菌滲漏的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(21):2907-9.

[13] 王廷斌,李小芳,莊順紅,等.根尖周炎瘺管與根管內(nèi)特殊細(xì)菌定植的相關(guān)性[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(4):571-2,627.

[14] 許力強(qiáng),沈麗娟,王毅,等.不同材質(zhì)套筒冠義齒修復(fù)輕中度牙周病伴牙列缺損的臨床觀察[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(4):223-5.

[15] 王茵,崔廣,鄭潔,等.套筒冠義齒修復(fù)牙列缺損伴牙周病老年患者的臨床觀察[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2016,14(4):212-5.