徐敏

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺科，廣州 廣東 510095）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，目前手術(shù)治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一，但術(shù)后的化療在乳腺癌綜合治療中發(fā)揮著重要的作用[1]?；熕幉粌H會(huì)引起惡心、嘔吐等副作用，也會(huì)對(duì)血管造成損傷，同時(shí)在輸液過程中若藥液從血管中滲出也會(huì)造成局部組織的壞死。植入式靜脈輸液港（implantable venous access port,IVAP）簡(jiǎn)稱輸液港，又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，是目前臨床上一種比較先進(jìn)的中心靜脈輸液技術(shù)，通過將裝置植入皮下而保證長(zhǎng)期的靜脈輸液需要，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、安全且有效的特點(diǎn)，既避免了外周靜脈的損傷，也減少了對(duì)患者日常生活的影響[2]。經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈）穿刺插管，并將導(dǎo)管末端送至上腔靜脈的導(dǎo)管，具有安全、方便和有效的特點(diǎn)。本研究通過對(duì)比乳腺癌化療患者使用IVAP與PICC輸液的效果，為臨床無禁忌證時(shí)選擇何種高級(jí)血管工具提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月‐2015年12月本院乳腺外科收治的792例乳腺惡性腫瘤患者，將2013 年1 月‐2014年6月的383例患者作為對(duì)照組，采用PICC進(jìn)行輸液，年齡33～68歲，中位年齡 51.0 歲。2014年 7月‐2015年 12月的 409 例患者作為觀察組，采用IVAP進(jìn)行輸液，年齡30～68 歲，中位年齡49.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次使用IVAP或PICC者；需要長(zhǎng)期化療者；無手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：目前或既往有精神病史者。本次研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究對(duì)象均簽署知情同意書；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 導(dǎo)管置入及維護(hù)方法

1.2.1 PICC 本操作由有資格認(rèn)證的護(hù)士在病區(qū)換藥室完成，操作前充分評(píng)估患者無置入PICC的禁忌證，選擇穿刺部位為肘部頭靜脈、貴要靜脈或正中靜脈，測(cè)量導(dǎo)管需置入的長(zhǎng)度；消毒鋪巾處理后將導(dǎo)管前端送入上腔靜脈，插至預(yù)定的長(zhǎng)度，拔出導(dǎo)管套管及金屬導(dǎo)絲，固定圓盤并使用無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，行X線檢查確定導(dǎo)管位置正確后方可使用；置入后第1天予常規(guī)更換敷料，以后每周更換1次，若敷料松脫、滲血以及滲液時(shí)及時(shí)更換，以預(yù)防感染[3-4]；輸液前用10 ml預(yù)沖式生理鹽水脈沖式?jīng)_管，輸液結(jié)束時(shí)用20 ml肝素生理鹽水（50 u/ml）脈沖式封管，輸液間期每周沖封管1次，以預(yù)防管道堵塞。

1.2.2 IVAP 采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜植入式靜脈輸液港，輸液港植入術(shù)在手術(shù)室C臂及X線機(jī)引導(dǎo)下完成；局部麻醉下用穿刺針刺入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，并在導(dǎo)絲的指引下將導(dǎo)管放入血管的最佳位置，建立皮下隧道和皮袋；植入成功后將導(dǎo)管與注射座連接，并縫合固定；手術(shù)成功后常規(guī)行X線片檢查以明確導(dǎo)管尖端的位置并記錄，證實(shí)導(dǎo)管位置正確、雙肺無新發(fā)氣胸或積液方可使用[5]；術(shù)后密切觀察穿刺部位有無血腫、感染等癥狀，術(shù)后第1天常規(guī)更換無菌敷料，術(shù)后7 d拆線；使用蝶翼針靜脈輸液期間每周更換蝶翼針，出院時(shí)予以拔除；輸液前用10 ml預(yù)沖式生理鹽水脈沖式?jīng)_管，輸液結(jié)束時(shí)用20 ml肝素生理鹽水（50 u/ml）脈沖式封管，輸液間期每個(gè)月沖封管1次，防止管道堵塞。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者使用IVAP或PICC過程中導(dǎo)管相關(guān)性感染、局部腫脹、導(dǎo)管堵塞以及導(dǎo)管夾閉綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況，調(diào)查患者對(duì)輸液方法的滿意度，輸液方法滿意度調(diào)查表共10個(gè)條目，采用Likert-3式計(jì)分法，非常滿意、比較滿意和不滿意分別計(jì)為3分、2分和1分，各條目得分之和為總分，總分越高表明患者對(duì)輸液方法的滿意度越高[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者使用PICC、IVAP過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組使用PICC過程中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染15例、局部腫脹12例、導(dǎo)管堵塞14例和導(dǎo)管夾閉綜合征11例，觀察組使用IVAP過程中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染2例、局部腫脹2例、導(dǎo)管堵塞3例和導(dǎo)管夾閉綜合征1例；觀察組使用IVAP過程中并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%（8/409），明顯低于對(duì)照組使用PICC過程中的并發(fā)癥發(fā)生率13.58%（52/383）（χ2=13.051，P =0.003）。

2.2 兩組患者對(duì)輸液方法滿意情況比較

觀察組患者對(duì)輸液方法滿意度為（28.55±5.02）分，高于對(duì)照組患者的（21.93±7.43）分；兩組患者對(duì)輸液方法滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =9.012，P =0.024）。

3 討論

輔助化療是乳腺癌患者疾病治療的重要方法之一，因術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃等原因，所以患者術(shù)后患側(cè)上肢應(yīng)盡量避免輸液，因此可供選擇補(bǔ)液的血管減少了一半，增加了輸液的難度。反復(fù)的穿刺不僅給患者帶來身體上的痛苦，降低其生活質(zhì)量，同時(shí)也為醫(yī)護(hù)人員增加了工作量，影響了工作效率。PICC和IVAP是現(xiàn)在臨床中常用的靜脈輸液方法，與傳統(tǒng)的靜脈輸液相比，能避免化療藥物與外周靜脈直接接觸，減少因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦[7-8]。

本研究中應(yīng)用IVAP的觀察組患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染、局部紅腫、導(dǎo)管堵塞以及導(dǎo)管夾閉綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率小于使用PICC的對(duì)照組患者，表明IVAP具有更高的安全性，與趙潔[9]研究結(jié)論一致。這是由于PICC導(dǎo)管路徑長(zhǎng)且管徑較細(xì)，容易發(fā)生堵管，加上其導(dǎo)管末端有部分外漏，受到汗水和環(huán)境因素的影響，容易致使插管處的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居至皮下血管導(dǎo)致發(fā)生局部紅腫、感染等并發(fā)癥[10]。而IVAP則埋植于皮下，屬于頸內(nèi)靜脈入路，路徑短、管腔粗，另外未插蝶翼針時(shí)不與外界接觸，因此發(fā)生堵管、感染等并發(fā)癥的幾率明顯降低[11]。

本研究結(jié)果說明使用IVAP的患者比使用PICC的患者輸液滿意度更高，此結(jié)論與Balsorano等[12]的報(bào)道相符。分析原因是PICC導(dǎo)管末端外露于體表，且置入部位為肘部，影響美觀及較大程度地限制了日常活動(dòng)如淋浴等，且患者需每周更換敷料和沖封管，增加了患者回院的次數(shù)，另外由于PICC容易發(fā)生堵管、感染等并發(fā)癥，留置時(shí)間也因此受到了很大影響，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)其最多只可留置1年[13]。而IVAP埋植于皮下，不影響美觀，未插入蝶翼針時(shí)可洗浴、游泳，對(duì)患者置管側(cè)手臂的日?；顒?dòng)影響較小，因此患者生存質(zhì)量高；在日常維護(hù)方面也比PICC簡(jiǎn)單，在輸液間期只需每4周定期沖封管以預(yù)防導(dǎo)管堵塞[14]。如果護(hù)理得當(dāng)，導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥明顯降低，可留置的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，大大減少了反復(fù)穿刺的傷害，在完成預(yù)定化療療程后仍可繼續(xù)留置IVAP便于后續(xù)患者復(fù)查及治療[15]，因此患者更容易接受，滿意度更高。

不過PICC價(jià)格相對(duì)便宜、操作簡(jiǎn)單，操作人員經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)后即能掌握操作技巧，易于臨床推廣。而IVAP則需要由臨床醫(yī)師在手術(shù)室的C臂及X線機(jī)引導(dǎo)下完成，操作復(fù)雜，且導(dǎo)管價(jià)格偏貴，給患者帶來的經(jīng)濟(jì)壓力比較大[16]，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差，化療輸液時(shí)間不長(zhǎng)的患者適用性不高。

綜上所述，使用IVAP的患者比使用PICC的患者并發(fā)癥發(fā)生率低且輸液滿意度更高，IVAP是一種安全、有效的中心靜脈輸液技術(shù)，值得臨床繼續(xù)推廣使用。