張文瑜

作者單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科（杭州 310003）

所謂腹診，是指以觸診為主，望、聞、問、切（觸、按）相結(jié)合的對胸腹部位全面診察的一種直覺診法[1]。狹義的腹診，是指胸腹部的按診（或觸診），屬于中醫(yī)四診中的切診內(nèi)容之一，即如清代醫(yī)家俞根初云：“胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發(fā)源，若欲知其臟腑如何，則莫如按胸腹，名曰腹診[2]?！?/p>

1 腹診的源流

腹診是中醫(yī)診斷學(xué)的重要組成部分，其理論源于《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》。如《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也?！薄鹅`樞·水脹》曰：“腹大，身盡腫，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不變。”《難經(jīng)·十六難》曰：“假令得肝脈，其外證善潔，面青，善怒；其內(nèi)證臍左有動氣，按之牢若痛?！薄峨y經(jīng)·五十六難》曰：“肝之積，名曰肥氣。在左脅下，如覆杯，有頭足?！敝翝h代，張仲景所著的《傷寒論》，397條原文中明確用腹診的就有114條，《金匱要略》22篇中重點(diǎn)論述腹診的有10余篇之多，可見仲景對腹診法的重視。依據(jù)腹診的結(jié)果，仲景記錄了心下悸、臍下悸、心下痛、心下結(jié)、腹中急痛、少腹?jié)M、胸脅下滿等腹證，并創(chuàng)造性的將腹證與方藥結(jié)合,以腹診診病,據(jù)腹證指導(dǎo)遣方選藥,為后世開辟了腹證辨證施治的先河。如《傷寒論》138條：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》14條：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！敝倬爸螅乖\的內(nèi)容在歷代醫(yī)家中得到進(jìn)一步的完善，如晉代葛洪的《肘后方》、隋代巢元方的《諸病源候論》及唐代王燾的《外臺秘要》都分析了腹證的病因病機(jī)，擴(kuò)大了腹診的應(yīng)用范圍；明清時期，吳又可的《瘟疫論》、戴天章的《廣瘟疫論》、俞根初的《通俗傷寒論》等開展了內(nèi)傷雜病腹診及溫?zé)岵「乖\的研究。但宋代以后，由于受封建禮教的束縛，中醫(yī)腹診未能在前人基礎(chǔ)上得到很好的發(fā)展，從而使腹診研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于脈診、舌診，也不及日本漢方醫(yī)學(xué)的腹診研究。

2 腹診的意義

胸腹部與五臟六腑關(guān)系最為密切、直接，《靈樞·脹論》曰：“夫胸腹，臟腑之廓也。”臟腑通過經(jīng)絡(luò)與體表相聯(lián)，腹部是窺視人體內(nèi)臟的一個重要哨所，正如《靈樞·本臟》曰：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！迸K腑病變可以直觀、客觀、真實(shí)的反應(yīng)于胸腹上面。醫(yī)者通過對腹部運(yùn)用按、捫、尋、探等手法，獲得一系列具有其特定中醫(yī)辨證意義的客觀癥候，以補(bǔ)充舌診、脈診的不足，豐富和強(qiáng)化了中醫(yī)診斷的內(nèi)容和作用，并提高診療水平，故俞根初謂腹診為“中醫(yī)診斷之第四要訣[2]?！备乖\作為中醫(yī)診察疾病的一種重要方法，對于辨別體質(zhì)的強(qiáng)弱，正氣的盛衰；診斷和鑒別診斷疾??；確定疾病的在表在里，在氣在血，在臟在腑；分析病因病機(jī)；判斷病性之寒熱虛實(shí)；指導(dǎo)立法論治，選方遣藥；觀察治療效果及推斷疾病的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等均有重要的臨床意義[3]。但腹診也必須四診合參，才能得出全面準(zhǔn)確的診斷。

3 腹診的方法

腹診可以通過觀察腹壁的緊張度和肌性防御反應(yīng)，來判斷疾病虛實(shí)和決定病型，所以檢查時需要讓患者平臥在檢查床上，雙腿伸直放松，將兩上肢置于軀干的兩側(cè)。檢查者立于患者的右側(cè)，進(jìn)行腹診操作。觀察胸腹的肌膚，包括色澤鮮枯及胸形腹?fàn)钣蟹癞惓?；輕觸腹部表面，察皮膚潤燥；按壓局部,了解腹力強(qiáng)弱、腸鳴水音及有無痛感；重手推按,審其軟硬,以辨別臟腑虛實(shí)、病邪性質(zhì)及積聚程度。按壓的順序?yàn)樾南?、兩脅、臍上、臍下、小腹至少腹。

4 腹診辨證驗(yàn)案舉隅

4.1 雙腳后跟不適案 張某，女，30歲，小學(xué)教師。2017年4月11日初診。主訴：雙腳后跟酸脹不適伴月經(jīng)量偏少7年?；颊?年前平產(chǎn)時行會陰部側(cè)切術(shù)，術(shù)后因平躺時會陰切口處有牽扯不適感，故產(chǎn)褥期臥床時一直雙腿屈起，雙腳后跟著床。近幾年，患者時覺雙腳后跟酸脹不適，久站及勞累后癥狀明顯，影響睡眠，心煩不已。產(chǎn)后至今，月經(jīng)量減少，色偏暗，夾血塊，無痛經(jīng)；平素月經(jīng)規(guī)則，1-0-3-1。曾服用補(bǔ)腎類中藥（具體不詳）6個月余，癥狀無緩解。診見：患者面色略黃，易有疲勞感，lmp4.10-量少色黯，胃納可，口不干苦，二便尚可，睡眠淺，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈緩。腹診觸及左側(cè)腹股溝壓痛。此乃瘀血阻滯肝經(jīng)，肝血運(yùn)行不暢所致，治以疏肝行氣，養(yǎng)血活血，方用四逆散合四物湯加減。擬方：柴胡、枳實(shí)、赤芍各12g，蜜甘草 6g，炒當(dāng)歸 12g，炒川芎 10g，黃芩 6g，7 劑，水煎服。二診：藥后雙腳后跟酸脹感明顯緩解，月經(jīng)量增多，經(jīng)色較前轉(zhuǎn)鮮，4天凈；睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡，苔薄，脈緩，繼用前方。前后服藥20余天，雙腳后跟酸脹感消失，腹診時亦無左腹股溝壓痛感。

按：據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》記載肝經(jīng)“循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹”的循行路線，腹股溝壓痛主病在肝經(jīng)。雙腳后跟酸脹不適乃瘀血阻絡(luò)，肝經(jīng)失養(yǎng)之象。患者行會陰部側(cè)切術(shù)后，瘀血留滯肝經(jīng)；因產(chǎn)褥期一直雙腳后跟著床，故腳后跟受壓而瘀滯更甚。瘀血不去，新血不生，瘀血阻滯日久，則經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而致雙腳后跟酸脹不適；月經(jīng)量減少，色偏暗，夾血塊，亦是瘀血阻絡(luò)的表現(xiàn)。瘀血蘊(yùn)久亦生熱，故患者心煩眠淺，苔薄黃。治以四逆散疏肝行氣，氣行則血行，炒當(dāng)歸、炒川芎養(yǎng)血活血，加黃芩清泄郁熱。四逆散出自《傷寒論》，原為治少陰病四逆證，張志聰《傷寒論集注》載：“此言少陰四逆不必盡屬陽虛，亦有土氣郁結(jié)，胃氣不舒，而為四逆之證。”黃元御曰：“寒水侮土，四肢厥逆，其人或肺逆而咳，或木郁而悸，或土濕木遏而小便不利……是皆土郁而木賊也，宜四逆散?！焙笫蓝鄰拇苏f，將四逆散用于肝氣雍滯、郁而不達(dá)之證。方證相合，服之乃效。

4.2 口腔異味案 葛某，女，15歲，學(xué)生。2017年5月13日初診。主訴：口腔異味1年余。診見：平素脾氣急躁，晨起口腔不適，口中發(fā)酸伴口臭，無口干口苦；教室悶熱環(huán)境下，易兩側(cè)頭痛，伴背部兩脅下發(fā)酸不適，胸悶氣喘；胃納可，大便偏干結(jié)，小便偏黃，睡眠尚可；舌尖紅舌質(zhì)淡苔根偏黃，脈略滑。腹診觸及心下不適，兩脅壓痛，臍下壓痛，兩腹股溝壓痛，左下腹略壓痛。證屬少陽氣郁血滯，陽明里熱內(nèi)結(jié)；宜和解少陽，泄陽明熱積，方用大柴胡湯加減。擬方：柴胡12g，大黃9g，枳實(shí)、赤芍各12g，姜半夏、生姜各9g，大棗 10g，黃芩 6g，7 劑，水煎服。二診：藥后口腔發(fā)酸不適感及口臭明顯減輕，上課時亦無頭痛、背脅酸脹感及胸悶氣喘；大便軟，成形，小便轉(zhuǎn)清；舌質(zhì)淡苔薄，脈略滑；腹診未觸及心下不適，各處痛感亦減輕。減大黃至6g，余藥同前，繼服7劑。

按：《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》曰：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下之黃自去?！被颊吒乖\時多處按壓有痛感，乃實(shí)證表現(xiàn)。兩脅及兩腹股溝的壓痛提示肝膽氣郁，血行不暢，故患者性急，易兩側(cè)頭痛，背部脅下發(fā)酸，胸悶氣喘；口酸口臭、大便干、小便黃、苔根偏黃乃陽明胃熱表現(xiàn)。據(jù)《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》12條：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”故方選大柴胡湯隨證治之。

4.3 胸部麻感案 陳某，女，63歲，個體戶。2017年4月10日初診。近4年，每于夜間睡眠時，胸部有如觸電般麻感，延及小腹，雙膝至腳尖，持續(xù)約1min后緩解，每夜發(fā)作2～3次，影響睡眠。診見：患者體型矮胖，臉圓項(xiàng)短，平素易出汗，無畏寒發(fā)熱，口不干苦，胃納可，二便無殊。舌質(zhì)淡胖苔薄脈偏沉滑緩，腹診見全腹膨大膚色白，腹部松軟，按之無底力，未觸及壓痛。證屬氣虛血痹，宜益氣行血，方用黃芪桂枝五物湯。擬方：黃芪、桂枝、赤芍各12g，生姜、大棗各10g，7劑，水煎服。二診：自訴服藥期間，胸部麻感發(fā)作次數(shù)明顯減少，偶有夜間發(fā)時，癥狀持續(xù)時間亦縮短為10余秒鐘。效不更方，繼用原方2周后，患者再無夜間胸麻感。

按：《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》曰：“血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之?！薄把?，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！备鶕?jù)條文的脈證描述，可知血痹的成因是由于榮衛(wèi)氣血俱虛，風(fēng)寒內(nèi)侵而致血行痹阻。仲景將“骨弱肌膚盛”者稱為“尊榮人”，其肢體關(guān)節(jié)麻木可診為血痹病，首選黃芪桂枝五物湯以益氣祛風(fēng)行血。該患者虛胖，肌肉松馳，多汗，是典型的“黃芪體質(zhì)”[4]，腹部松軟按之無抵擋感，亦是典型的“黃芪腹”[4]?；颊唠m無肢體關(guān)節(jié)的不適，但其癥狀亦是氣虛寒侵所致的血痹表現(xiàn)，故以黃芪桂枝五物湯獲效。