諸治棟，朱伯成，陳 翔，朱曉峰

透析患者的血管通路可分為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)、人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenousgraft,AVG)和中心靜脈導(dǎo)管，其中AVF是目前最常用的血管通路。而AVF最大的缺點(diǎn)是有一定的壽命，因?yàn)榉磸?fù)穿刺、壓迫、長(zhǎng)期使用至血管硬化等原因，AVF通常會(huì)出現(xiàn)狹窄或閉塞等情況，導(dǎo)致功能喪失[1]。以往AVF出現(xiàn)狹窄或閉塞后，多采用外科手術(shù)重建血透通路的辦法來(lái)維持。近年來(lái)，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治療AVF狹窄或閉塞的技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。本文回顧了我院在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄或閉塞而采用經(jīng)PTA治療的26例血透患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年1月至2016年12月對(duì)本院26例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄、閉塞患者進(jìn)行了PTA治療。其中男18例，女8例，年齡42～80歲，平均(65.57±3.45)歲。全部病例均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其內(nèi)瘺的吻合方式均為橈動(dòng)脈-頭靜脈端吻合，AVF的使用時(shí)間為1～8年不等，平均時(shí)間(3.65±3.25)年。26例中吻合口后或近吻合口狹窄或閉塞(Ⅰ型)為17例，穿刺部位血管狹窄(Ⅱ型)9例。所有患者均為第一次出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄或閉塞。術(shù)前對(duì)于AVF狹窄或閉塞的判斷是透析時(shí)血流量明顯下降，不能滿足透析的需要，查體內(nèi)瘺處的血管搏動(dòng)出現(xiàn)減弱或消失。所有患者PTA術(shù)之前均行彩色超聲多普勒檢查明確血透通路狹窄或閉塞的診斷。

1.2 方法：

1.2.1 手術(shù)方法：常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因行穿刺部位的局部麻醉。常規(guī)采用順行穿刺肱動(dòng)脈的途徑完成PTA術(shù)。穿刺成功后置入6F動(dòng)脈鞘。全身肝素化(50～100U/kg)后經(jīng)動(dòng)脈鞘送入多功能導(dǎo)管超選至橈動(dòng)脈進(jìn)行瘺管造影，充分了解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞情況(圖1A見(jiàn)封三)。經(jīng)多功能導(dǎo)管送入0.035mm泥鰍導(dǎo)絲通過(guò)狹窄閉塞段病變至內(nèi)瘺靜脈段遠(yuǎn)端。沿導(dǎo)絲置入直徑5～6mm的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(Boston Scientific球囊，波士頓公司，美國(guó))，將球囊準(zhǔn)確定位于內(nèi)瘺的狹窄或原閉塞處，擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張壓力通常為12～20atm，壓力緩慢增加直至球囊壓痕消失，持續(xù)1～2min(圖1B見(jiàn)封三)。待擴(kuò)張滿意后撤出球囊，經(jīng)鞘管進(jìn)行血管造影復(fù)查，如果內(nèi)瘺血管殘余狹窄>30%則行第2次或第3次球囊擴(kuò)張，直至血管狹窄小于30%(圖1C見(jiàn)封三)。同時(shí)，觸診動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重新恢復(fù)明顯震顫，即結(jié)束手術(shù)。拔除鞘管，穿刺點(diǎn)壓迫止血，繃帶加壓包扎12～24h。術(shù)后低分子肝素抗凝治療5～7天。

其中有2例患者動(dòng)靜脈吻合口閉塞，無(wú)殘端，經(jīng)肱動(dòng)脈段導(dǎo)絲無(wú)法準(zhǔn)確找到閉塞孔，改為經(jīng)靜脈逆行完成PTA術(shù)。其中PTA的操作過(guò)程與經(jīng)肱動(dòng)脈一樣。經(jīng)靜脈因?yàn)橛徐o脈瓣阻擋，導(dǎo)絲通過(guò)靜脈血管時(shí)需要耐心，通過(guò)多功能導(dǎo)管頭端調(diào)整導(dǎo)絲方向，使導(dǎo)絲順利通過(guò)靜脈瓣口到達(dá)遠(yuǎn)端。

1.2.2 隨訪方法：觀察PTA術(shù)后12個(gè)月時(shí)的初級(jí)通暢率、輔助初級(jí)通暢率、次級(jí)通暢率及失功率。初級(jí)通暢率：觀察時(shí)間點(diǎn)內(nèi)未經(jīng)干預(yù)(開(kāi)放手術(shù)或腔內(nèi)介入)仍保持AVG通暢者人數(shù)/觀察時(shí)間點(diǎn)內(nèi)隨訪人數(shù)。次級(jí)通暢率：觀察時(shí)間點(diǎn)內(nèi)AVG通暢人數(shù)/觀察時(shí)間點(diǎn)內(nèi)隨訪人數(shù)。失功：指各種原因?qū)е聝?nèi)瘺無(wú)法使用或移除。

2 結(jié)果

PTA治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞的技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后造影證實(shí)原狹窄或閉塞的病變部位開(kāi)通，殘余狹窄<30%。臨床成功的標(biāo)準(zhǔn)為：PTA術(shù)后瘺管每周可進(jìn)行有效透析2～3次，維持1個(gè)月以上[2]。本研究中26例患者均成功地完成了內(nèi)瘺的PTA術(shù)。所有患者術(shù)后造影顯示AVF原病變段恢復(fù)通暢，殘余狹窄均小于30%。查體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處可觸及明顯血管震顫。手術(shù)即時(shí)成功率為100%。圍手術(shù)期無(wú)肺梗死、大出血及穿刺點(diǎn)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

PTA術(shù)后3天內(nèi)所有26例患者均可以進(jìn)行有效的血液透析，透析血流量大于250ml/min，臨床成功率達(dá)100%。所有患者術(shù)后隨訪均超過(guò)一年，26例中有6例在12個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄，此6例再狹窄患者均經(jīng)第二次PTA治療，其中5例內(nèi)瘺恢復(fù)通暢，可以正常進(jìn)行血透；其中1例因血管硬化嚴(yán)重，PTA術(shù)后始終有超過(guò)50%的殘余狹窄，故重新進(jìn)行了自體動(dòng)靜脈造瘺術(shù)。即患者術(shù)后一年的初級(jí)通暢率為76.92%，次級(jí)通暢率為96.15%，失敗率為3.85%。

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前血透患者最好的長(zhǎng)期血液透析通路。但對(duì)于長(zhǎng)期血透的患者，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血透通路卻因?yàn)槎喾N原因易引起狹窄甚至閉塞等并發(fā)癥。以往如果出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄或閉塞后即需要重新進(jìn)行造瘺手術(shù)，這樣會(huì)導(dǎo)致人體可利用的血管資源減少，至最后無(wú)血管可用。自體動(dòng)靜脈內(nèi)造瘺完成后血管也需要數(shù)月后才能使用，因此，保護(hù)和盡量延長(zhǎng)患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命非常重要。臨床內(nèi)瘺狹窄的常用的診斷依據(jù)是臨床表現(xiàn)，即血透中流量不足。經(jīng)彩超檢查基本可以確診。CTA檢查可以明確整條血透通路的情況。一旦出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，需要及時(shí)處理。PTA治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄最大的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、保留原血管通路，不消耗血管資源。另外，PTA的另一大優(yōu)勢(shì)就是術(shù)后患者可即刻進(jìn)行血液透析，而如果重新做自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)則需要幾個(gè)月的時(shí)間來(lái)等待內(nèi)瘺的成熟，這期間還要建立臨時(shí)性的替代通路來(lái)進(jìn)行透析治療或者是建立人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。因此PTA治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞已逐漸成為一種常規(guī)的治療方法。本研究中均選用的是肱動(dòng)脈順行穿刺。目前我中心已基本不采用經(jīng)靜脈穿刺途徑行PTA術(shù)，因?yàn)槟嫘薪?jīng)靜脈瘺管穿刺途徑行PTA時(shí)，造影無(wú)法清楚顯示靜脈近心端如頭靜脈、腋靜脈近端及鎖骨下靜脈的情況。另外，如果是吻合口閉塞，經(jīng)靜脈端穿刺，導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段的難度較大，常會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。因?yàn)?，我中心常?guī)采用肱動(dòng)脈穿刺完成PTA，手術(shù)成功率很高。我中心均使用高壓球囊進(jìn)行擴(kuò)張，PTA擴(kuò)張嚴(yán)重狹窄時(shí)患者通常會(huì)感覺(jué)局部疼痛，但多可以忍受。有些患者狹窄嚴(yán)重的需要反復(fù)擴(kuò)張多次才能達(dá)到殘余狹窄<30%的效果。國(guó)內(nèi)外也有使用切割球囊進(jìn)行動(dòng)靜脈瘺PTA的報(bào)道，它對(duì)鈣化嚴(yán)重及彈性回縮明顯的病變效果較好[3]。PTA術(shù)的并發(fā)癥較少，常見(jiàn)有穿剌點(diǎn)血腫、球囊擴(kuò)張時(shí)將動(dòng)靜脈瘺管撕裂、通路內(nèi)急性血栓形成等[4]。本研究中26例患者均無(wú)以上嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后穿刺點(diǎn)正確壓迫、術(shù)中仔細(xì)規(guī)范操作、選擇合適大小的球囊，可以降低血管破裂、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2次或以上的狹窄，應(yīng)給外科手術(shù)重建治療。PTA術(shù)介入治療血透通路狹窄或閉塞最大的不足在于術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較高，我中心患者PTA術(shù)后1年再次復(fù)發(fā)，需行第二次PTA的比例是23.08%。PTA治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)及血透通路術(shù)后即可使用等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞的一種有效的治療方法。如果能有效解決術(shù)后再狹窄的問(wèn)題，相信PTA術(shù)會(huì)更有前景。