丁 興

缺血性腦卒中是高發(fā)疾病，其中頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是原因之一。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)仍是目前治療頸動(dòng)脈狹窄和預(yù)防腦卒中的有效方法。結(jié)合我院神經(jīng)外科7例無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，經(jīng)行CEA治療后進(jìn)行回顧性分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年9月至2015年7月就診本院神經(jīng)外科的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者7例，男5例，女2例，年齡69～82歲，平均(74.71±4.23)歲。既往吸煙史2例，患高血壓病5例，糖尿病2例，高脂血癥3例。頸部聽診未聞及明顯的動(dòng)脈收縮期雜音。所有病例均行頸部超聲及血管成像術(shù)(CTA)，7例均為單側(cè)重度狹窄，狹窄超過85%。術(shù)前1月開始服用阿司匹林腸溶片每日100mg、阿托伐他汀鈣片每日20mg。所有患者均通過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并簽署知情同意書，7例均行外翻式CEA。

1.2 方法：

1.2.1 術(shù)前評估：術(shù)前CTA檢查根據(jù)北美頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)(NASCET)計(jì)算出狹窄率，其標(biāo)準(zhǔn)為：<50%為輕度狹窄，50%～69%為中度，70%～99%為重度，100%為完全閉塞。入院本組患者均重度狹窄，并頭顱CT、MRI排除缺血性腦卒中。

1.2.2 術(shù)后評分標(biāo)準(zhǔn)：本組病例采用臨床功能(modified rankin scale，mRS)評分，所有患者在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行mRS評估。mRS評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分：無任何癥狀。1分：有癥狀但無明顯殘障，不影響日常生活及工作能力。2分：輕度殘障，影響工作能力，但日常生活起居能完全自理。3分：中度殘障，日常生活起居需要他人協(xié)助，但能自行走動(dòng)。4分：中重度殘障，日常生活起居和走動(dòng)完全需要他人協(xié)助。5分：重度殘障，臥床，大小便失禁，完全需要他人料理6分：死亡。

1.2.3 手術(shù)方式：本組病例均采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)方式均采用翻轉(zhuǎn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(eCEA)。在頸部沿胸鎖乳突肌直行切口，胸鎖乳頭肌前銳行分離頸深筋膜，期間注意保護(hù)好喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)等，顯露頸動(dòng)脈鞘，打開頸動(dòng)脈鞘，暴露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，將收縮壓升至160mmHg，頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端四周游離，用Debakey阻斷鉗阻斷斑塊近段頸總動(dòng)脈，用7號絲線環(huán)繞阻斷甲狀腺上動(dòng)脈，解剖頸內(nèi)動(dòng)脈近段，用哈巴狗阻斷鉗阻斷斑塊遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈，用Debakey阻斷鉗阻斷頸外動(dòng)脈，用11號刀片于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈分叉處切斷，脫袖式外翻頸內(nèi)動(dòng)脈外膜和中膜，使內(nèi)膜游離，剝離頸總動(dòng)脈、頸外和甲狀腺上動(dòng)脈硬化內(nèi)膜，在頸內(nèi)動(dòng)脈斷端剪開使吻合口延長并與頸總動(dòng)脈分叉處切口相適應(yīng)，采用6_0prolene線連續(xù)吻合頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈。將收縮壓降至120～140mmHg，短暫松開頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷鉗，2秒鐘后再次阻斷，依次松開頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈阻斷鉗，最后松開頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷鉗，每例頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間均不超過20分鐘，確定手術(shù)區(qū)止血確切后，術(shù)區(qū)放置引流管，全層連續(xù)鎖邊縫合皮膚、皮下組織和頸闊肌。

1.2.4 術(shù)后處理：7例手術(shù)病例術(shù)后均入監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)24小時(shí)，期間嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔、頸部術(shù)區(qū)滲血情況、頸部腫脹及肢體運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第一天即給拜阿司匹林片100mg每日1次、阿托伐他汀鈣片20mg每日1次，為預(yù)防過度灌注綜合征，需嚴(yán)格控制血壓。

2 結(jié)果

7例患者無1例發(fā)生手術(shù)死亡，平均住院9天，在術(shù)后1周均行頸動(dòng)脈超聲及頸部CTA復(fù)查，均提示術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈通暢(圖1見封三)。7例病例均隨訪1個(gè)月、3個(gè)月，7例mRS評分均為0分。術(shù)后隨訪期1個(gè)月、3個(gè)月無1例發(fā)生缺血性腦卒中。

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管病危險(xiǎn)因素之一，頸動(dòng)脈粥樣硬化可以長期以無癥狀的形式存在，其危險(xiǎn)終點(diǎn)事件為缺血性腦卒中，指狹窄程度>70%且半年內(nèi)未發(fā)生過狹窄側(cè)的缺血性腦卒中[1]。對無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)方法包括內(nèi)科保守方案和外科手術(shù)治療。內(nèi)科保守干預(yù)方法包括相關(guān)危險(xiǎn)因素控制、飲食、運(yùn)動(dòng)、穩(wěn)定斑塊藥物等綜合治療措施。外科干預(yù)有經(jīng)典的CEA。根據(jù)無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究(ACAS)和無癥狀頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)(ACST)的試驗(yàn)結(jié)果表明，CEA可以將5年內(nèi)患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)減少50%，即從12%減少至6%，同時(shí)ACST提示小于75歲無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者行CEA術(shù)，缺血性腦卒中發(fā)生率明顯降低，但沒有證據(jù)可以證明CEA能夠使>75歲患者受益[2，3]。ACAS未發(fā)現(xiàn)行CEA可以使患者的5年致殘性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少，而ACST觀察到行CEA使5年致殘性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對減少了43%，從之前的6.1%減少至3.5%。ACST試驗(yàn)發(fā)表了10年間的數(shù)據(jù)并且證實(shí)急診CEA與藥物治療方法相比，發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的可能性減少4.6%[4]。這相當(dāng)于在每1000例CEA手術(shù)中46例可以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。退伍軍人事務(wù)合作研究(VA)結(jié)果提示接受CEA術(shù)的患者比口服阿司匹林的患者缺血性腦卒中的發(fā)生明顯下降。對于高齡無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者按風(fēng)險(xiǎn)評估等級[5，6]：(1)(I級，證據(jù)等級：C)CEA實(shí)施基于合并癥和患者預(yù)期壽命；(2)(IIa級，證據(jù)等級：A)評估圍手術(shù)期中風(fēng)/死亡率<3%，高度選擇CEA。相關(guān)證據(jù)提示無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者中狹窄率在60%～99%者推薦行CEA手術(shù)治療，但圍手術(shù)期死亡率及腦卒中率小于3%。中國指南行CEA手術(shù)指征要求[7]：(1)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，無創(chuàng)檢查狹窄度≥70%或全腦血管造影狹窄≥60%；(2)對于70歲或以上高齡患者采用CEA可能有較好的預(yù)后。有研究表明在CEA手術(shù)過程不使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管是安全的，并不增加術(shù)后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。eCEA具有以下優(yōu)點(diǎn)：縮短住院時(shí)間,降低治療成本,不常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管，不需補(bǔ)片成形、避免了人工補(bǔ)片感染的，具有潛在優(yōu)勢。

本組7例無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，術(shù)前評估根據(jù)NASCET計(jì)算出狹窄率均大于85%，均行eCEA，術(shù)后均獲益明顯。隨著CEA廣泛開展，對無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄深入研究，其外科干預(yù)方法會(huì)逐步達(dá)成共識(shí)。