李文琦 金正勇 樸金珠

宮內(nèi)感染是指妊娠期婦女在妊娠期受到各種病原體感染后，進(jìn)而引起胎膜、羊水及胎兒的感染。引起宮內(nèi)感染的病原體多種多樣，細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體及螺旋體等均可引起。常見(jiàn)的宮內(nèi)感染途徑有：①病原微生物經(jīng)泌尿生殖道上行引起感染；②血行感染；③醫(yī)源性感染。病原微生物上行引起的宮內(nèi)感染最常見(jiàn)，通常為細(xì)菌及支原體感染[1]。宮內(nèi)感染的發(fā)病率為4%～10%，國(guó)內(nèi)為0.67%～5%，且妊娠孕周越小，感染幾率越大[2]。宮內(nèi)感染時(shí)病原微生物破壞了正常的胎兒生存環(huán)境，將胎兒暴露于炎性環(huán)境中，及各種炎癥因子之間相互作用，最終可引起多種不良后果。調(diào)查[3]顯示40%的早產(chǎn)與宮內(nèi)感染有關(guān)，同時(shí)還可引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、窒息、肺發(fā)育不良、神經(jīng)系統(tǒng)損傷及各系統(tǒng)受損等[4]。

1　宮內(nèi)感染的診斷

胎盤(pán)病理絨毛膜羊膜炎及細(xì)菌培養(yǎng)是診斷宮內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于耗時(shí)長(zhǎng)，假陽(yáng)性率高，不能早期反映感染，并且宮內(nèi)感染嚴(yán)重影響了孕母及胎兒的健康，因此必須要盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)，盡可能降低病死率，提高母兒生活質(zhì)量。

2　胎膜早破

胎膜是由外層的絨毛膜及內(nèi)層的羊膜組成，其重要功能是維持羊膜腔的完整性。在妊娠臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)前，胎膜提前破裂稱為胎膜早破。胎膜早破分為未足月胎膜早破（妊娠20周以后、未滿37周破裂）和足月妊娠破裂。胎膜破裂可由多種原因引起，生殖道病原微生物上行感染，進(jìn)而引起絨毛膜羊膜炎，是胎膜早破的常見(jiàn)原因。胎膜破裂后羊膜腔與外界相通，病原微生物進(jìn)入羊膜腔，進(jìn)而上行至宮腔，引起宮內(nèi)感染。彭鳳梅[5]研究表明，胎膜早破宮內(nèi)感染以大腸埃希菌、葡萄球菌及無(wú)乳鏈球菌為主要菌群，胎膜早破與宮內(nèi)感染二者?；橐蚬P(guān)系。因此早期判斷胎膜早破是否發(fā)生宮內(nèi)感染至關(guān)重要?，F(xiàn)就胎膜早破引起的宮內(nèi)感染的相關(guān)預(yù)測(cè)診斷指標(biāo)進(jìn)行綜述，以利于早期診斷。

3　宮內(nèi)感染相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)

3.1C反應(yīng)蛋白（CRP） C反應(yīng)蛋白是機(jī)體在炎癥、損傷等刺激下由肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，不僅參與體內(nèi)多種生理病理反應(yīng)，而且具有抗炎及促炎作用。正常情況下，機(jī)體未受到刺激時(shí)體內(nèi)CRP水平較低，當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)肝細(xì)胞受到炎性因子如白細(xì)胞介素等的刺激，CRP值迅速上升，炎癥控制時(shí)其數(shù)值下降，因此CRP是一種炎癥標(biāo)志物，其數(shù)值的變化反映感染程度。余蓓蓓等[6]的研究以3.33mg/L為CRP陽(yáng)性閾值，表明細(xì)菌所致宮內(nèi)感染組較病毒組CRP值上升明顯，且采用CRP診斷的靈敏度為85%，特異度為93.33%，陽(yáng)性似然比6.67%，陰性似然比為15%。Bartkeviciene等[7]研究表明，宮內(nèi)感染孕婦分娩前、分娩時(shí)及分娩后血液中CRP值明顯高于對(duì)照組。Kemin等[8]研究顯示，胎膜早破所致亞臨床宮內(nèi)感染時(shí)，利用ROC曲線判斷臨界值宮內(nèi)感染，其敏感性和特異性分別為68.6%、95.8%。且CRP在妊娠周數(shù)小于28周時(shí)反映宮內(nèi)感染的敏感性更高。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是一種針對(duì)CRP新型的檢測(cè)技術(shù)，李慧芬[9]等聯(lián)合CRP及hs-CRP評(píng)估胎膜早破宮內(nèi)感染的結(jié)果顯示，二者聯(lián)合評(píng)估的靈敏度優(yōu)于CRP。CRP由于檢測(cè)方便、經(jīng)濟(jì)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，為早期診斷宮內(nèi)感染提供了有力手段。

3.2降鈣素原（PCT） 血清降鈣素原是由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的降鈣素的前體物質(zhì)，含有116種氨基酸，其發(fā)揮作用必須經(jīng)過(guò)酶原的激活。正常情況下，人體內(nèi)降鈣素原維持在低于0.05ng/ml水平[8]，同時(shí)非細(xì)菌感染時(shí)其數(shù)值上升不明顯。但當(dāng)機(jī)體遭到細(xì)菌感染，如膿毒血癥、敗血癥等，體內(nèi)各種組織及細(xì)胞可產(chǎn)生大量的降鈣素原，6～12h就可達(dá)到高峰。當(dāng)感染控制后，其值又迅速下降。Kemin等[8]結(jié)果顯示，妊娠28～34周胎膜早破PCT評(píng)估宮內(nèi)感染的特異性和敏感性優(yōu)于CRP，利用ROC曲線判斷臨界值宮內(nèi)感染，其靈敏度、特異性分別為83.0%、95.0%。Oludag等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在PCT以0.054ng/ml為臨界值時(shí)，PCT預(yù)測(cè)宮內(nèi)感染的敏感性和特異性分別為92.3%、68.4%。降鈣素原不僅是反映細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，同時(shí)還能區(qū)分細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染，因此是胎膜早破宮內(nèi)感染的良好指標(biāo)。

3.3人絨毛膜促性腺激素（HCG） 人絨毛膜促性腺激素是由妊娠胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，并由α和β兩個(gè)亞基單位組成，只有當(dāng)兩個(gè)亞基結(jié)合時(shí)HCG才能發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。正常情況下，β-HCG存在于孕婦血清、羊水及尿液中，HCG多用于檢測(cè)早孕、滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病等。但胎膜破裂后，胎盤(pán)滋養(yǎng)層受到感染、缺氧等不良刺激，滋養(yǎng)層細(xì)胞增生，分泌大量β-HCG，因此可用于評(píng)估胎膜早破宮內(nèi)感染的分子指標(biāo)。張巖等[11]研究顯示，胎膜早破宮內(nèi)感染孕婦體內(nèi)β-HCG水平較對(duì)照組明顯升高，且隨感染程度加重β-HCG水平不斷上升。張霞暉等[12]研究以正常妊娠孕婦血清β-HCG中位數(shù)的2倍以上為陽(yáng)性結(jié)果，胎膜早破宮內(nèi)感染組血清β-HCG水平為(22.27±8.71)mol/ml明顯高于非感染組(16.15±7.18)mol/ml，同時(shí)β-HCG水平還可用于評(píng)估胎膜早破宮內(nèi)感染患者預(yù)后情況，β-HCG水平越高，使用抗生素時(shí)間及住院時(shí)間越長(zhǎng)。

3.4白細(xì)胞介素（IL） 白細(xì)胞介素是指由多種細(xì)胞產(chǎn)生，并在細(xì)胞間發(fā)揮廣泛炎癥、刺激活化作用的細(xì)胞因子。IL-6是主要由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及T細(xì)胞產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，能刺激T、B淋巴細(xì)胞活化，同時(shí)誘導(dǎo)肝臟CRP的生成。在急性炎癥時(shí)，IL-8能趨化中性粒細(xì)胞到達(dá)炎癥部位發(fā)揮殺傷作用。IL-33是主要由基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的一種IL-1樣細(xì)胞因子，與其特異性受體ST2結(jié)合，介導(dǎo)炎癥等多種生物學(xué)反應(yīng)。楊碧玉等[13]研究表明，胎膜早破宮內(nèi)感染孕婦體內(nèi)IL-6高于對(duì)照組。Gulati等[14]分別測(cè)定早產(chǎn)胎膜早破及正常早產(chǎn)母體血清IL-6，結(jié)果顯示對(duì)照組IL-6值為（2.47±2.7）pg/ml，實(shí)驗(yàn)組測(cè)定值為(11.86±14.5)pg/ml。有絨毛膜羊膜炎母體血清IL-6值為(20.09±19.8)pg/ml，無(wú)絨毛膜羊膜炎胎膜早破母體血清IL-6為(2.98±3.9)pg/ml。Cekmez等[15]以IL-33（分界值為5.2ng/L）及其受體ST2(分界值為2.0ng/L)為指標(biāo)檢測(cè)早產(chǎn)胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎的敏感性及特異性高于IL-6，分別為88%、89%。栗軍香等[16]研究表明，IL-10、IL-17、IL-21與病毒性宮內(nèi)感染有關(guān)。

3.5基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPS） 基質(zhì)金屬蛋白酶是一種內(nèi)源性蛋白水解酶，能夠降解胎膜的細(xì)胞外基質(zhì)進(jìn)而引起胎膜早破。正常情況下，MMPS在胎膜中的表達(dá)處于較低水平，但當(dāng)胎膜受到感染時(shí)MMPS表達(dá)量增加，因此可用于胎膜早破宮內(nèi)感染早期預(yù)測(cè)。鄧梅先等[17]研究顯示，胎膜早破宮內(nèi)感染組MMP-2值高于無(wú)絨毛膜羊膜感染組，且與感染嚴(yán)重程度呈正比。其預(yù)測(cè)胎膜早破宮內(nèi)感染的敏感性、特異性分別為87.34%、41.03%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75%，陰性預(yù)測(cè)值為62.54%。

4　小結(jié)

胎膜早破并發(fā)宮內(nèi)感預(yù)測(cè)指標(biāo)較多，聯(lián)合血常規(guī)、CRP、PCT及β-HCG等可提高精準(zhǔn)度，有研究[18～20]表明，腎上腺髓質(zhì)素原（Pro-ADM）、Toll樣受體（TLRs）、核因子-κB等與宮內(nèi)感染有關(guān)，為早期診斷及指導(dǎo)用藥提供依據(jù)。