劉海金 林慧禎 蘇梅霞

搶救室是急危重癥患者實(shí)施搶救的重要場(chǎng)所，患者長(zhǎng)時(shí)間的滯留導(dǎo)致急診室擁擠，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)也增加了患者的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用以及不良事件的發(fā)生率和病死率[1]。如何緩解擁擠、減少差錯(cuò)、提高滯留患者的醫(yī)療護(hù)理安全水平是醫(yī)務(wù)人員需要重視和思考的問(wèn)題。護(hù)理交接是護(hù)理人員的日常工作內(nèi)容，交接工作的好壞與護(hù)理安全息息相關(guān)，尤其在急診搶救室顯得更為突出。標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化交接班可以避免工作中的疏漏，有效減少護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，從而保證護(hù)理工作的連續(xù)性、安全性、有效性[2]。SBAR溝通模式即現(xiàn)狀（situation）、背景（background）、評(píng)估（assessment）、建議（recommendation）單詞的首字母縮寫(xiě)而成，分別表示目前發(fā)生什么、什么情況導(dǎo)致的、我認(rèn)為問(wèn)題是什么、我們應(yīng)該如何去解決這個(gè)問(wèn)題的溝通程序[3]，是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)、標(biāo)準(zhǔn)的溝通方式，是世界衛(wèi)生組織提倡的標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式[4]。MEWS評(píng)分（改良早期預(yù)警評(píng)分）由Subbe等[5]于2001年提出，該方法可用于急診患者評(píng)估和危險(xiǎn)分層，具有臨床觀察方便、操作簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)。本研究針對(duì)急診科搶救室滯留患者采用SBAR溝通模式聯(lián)合MEWS評(píng)分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化交接班，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料 我科搶救室共有固定搶救床位8張，護(hù)士25名，其中男4名，年齡23～30歲，平均（26.25±2.97）歲，女 21名，年齡23～40歲，平均（28.10±3.85）歲；研究生1名，本科5名，大專(zhuān)16名，中專(zhuān)3名；主管護(hù)師3名，護(hù)師9名，護(hù)士13名。選擇2016年10～12月急診科滯留的150例患者作為對(duì)照組，采用常規(guī)的床邊交接班；2017年2～4月急診科滯留的150例患者作為觀察組，采用SBAR溝通模式聯(lián)合MEWS評(píng)分交接班。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情分級(jí)符合《急診患者病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則》[6]一級(jí)和二級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；②需住院治療，因病房無(wú)床位或家屬拒絕未能收治住院；③滯留時(shí)間＞8h；④無(wú)認(rèn)知障礙、可以溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①交接班期間，新入搶救室或正在處理的患者；②無(wú)家屬陪護(hù)、交流困難者。兩組患者的性別、年齡、病情分級(jí)、滯留時(shí)間等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表 1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1交接班方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的床旁交接班，以口頭與書(shū)面形式相結(jié)合，交接內(nèi)容主要包括患者的一般情況、主訴、現(xiàn)有診斷、治療用藥情況、管道、皮膚狀況、觀察護(hù)理要點(diǎn)以及其他特殊內(nèi)容。強(qiáng)調(diào)保護(hù)患者隱私，不方便口述者采用書(shū)面交接。觀察組采用SBAR溝通模式聯(lián)合MEWS評(píng)分交接班，具體做法如下。

1.2.1.1SBAR交接班指引表 建立SBAR交接班模板，由護(hù)士長(zhǎng)、總帶教和小組長(zhǎng)組成SBAR交接班管理小組，根據(jù)搶救室的工作特點(diǎn)，制定符合實(shí)際使用要求的SBAR交接班指引表。SBAR交接班表不強(qiáng)調(diào)值班護(hù)士完全按照表格來(lái)書(shū)寫(xiě)交接班內(nèi)容，而是作為輔助工具來(lái)培養(yǎng)護(hù)士養(yǎng)成良好的臨床思維，按程序標(biāo)準(zhǔn)化交接班，避免交接遺漏，保證病情匯報(bào)的完整性，讓交流溝通有章可循、重點(diǎn)突出。搶救室滯留患者SBAR交接班指引表內(nèi)容包括現(xiàn)狀（S）、背景（B）、評(píng)估（A）、建議（R）四部分?，F(xiàn)狀是指姓名、床號(hào)、性別、年齡、當(dāng)前診斷、滯留天數(shù)；背景是指既往病史、當(dāng)前主訴、過(guò)敏史、用藥、治療情況、特殊檢查結(jié)果、管道（靜脈通路、尿管、胃管、胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、氣管導(dǎo)管等）、活動(dòng)狀態(tài)、皮膚狀態(tài)；評(píng)估是指生命體征、意識(shí)狀態(tài)、液體出入量、各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果（壓瘡、墜床、非計(jì)劃性拔管、疼痛、心理），總結(jié)當(dāng)前主要治療、護(hù)理情況，患者病情癥狀是否緩解，目前的護(hù)理計(jì)劃以及存在的問(wèn)題；建議是指接班人員需要注意的問(wèn)題，護(hù)理措施及建議、安全風(fēng)險(xiǎn)及建議。

1.2.1.2SBAR溝通模式的應(yīng)用 實(shí)施前：護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全體護(hù)士的理論授課，小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組員的實(shí)操培訓(xùn)，總帶教負(fù)責(zé)成績(jī)考核。內(nèi)容和方法：采用集中授課、情景案例、現(xiàn)場(chǎng)觀摩等方式講解SBAR交接班模式的內(nèi)容、意義、優(yōu)勢(shì)和使用方法等。制作SBAR交接班視頻微課，上傳至科室護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)微信群，以便反復(fù)觀摩，確保所有護(hù)士均正確掌握SBAR交接班方法?？偱嘤?xùn)時(shí)間為1個(gè)月?？己朔椒ǎ?個(gè)月后，總帶教通過(guò)提問(wèn)、模擬交接班的方法考核每一名護(hù)士。SBAR交接班模式的實(shí)施：將SBAR交接班納入績(jī)效考核，實(shí)施非懲罰性措施，SBAR交接班做得好的護(hù)士獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效積分，并總結(jié)交接班過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并進(jìn)行分析與改進(jìn)，采取有針對(duì)性的、一對(duì)一的臨床指導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)交班質(zhì)量。

1.2.1.3MEWS評(píng)分的應(yīng)用 MEWS評(píng)分可在數(shù)分鐘內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)分及病情評(píng)估，并可以很好地識(shí)別潛在危重病患者，是一種可在臨床上推行使用、簡(jiǎn)便、實(shí)用的潛在危重病評(píng)分方法[7]。MEWS評(píng)分通過(guò)采集患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)狀態(tài)等5項(xiàng)數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)分，體溫參數(shù)為0～2分，其余均為0～3分，共計(jì)評(píng)分0～14分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者病情越危重。此5項(xiàng)數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單易得，有利于快速評(píng)估，既不增加護(hù)士的工作量，又可以很好地指導(dǎo)臨床工作。當(dāng)評(píng)分達(dá)到4分及以上表明患者有病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)[8]，列入巡視重點(diǎn)，交接班時(shí)予著重描述，并告知接班者。

1.2.2考察指標(biāo) ①交接班問(wèn)題發(fā)生率。護(hù)士長(zhǎng)或總帶教隨機(jī)跟隨交接班，檢查交接班情況，交接問(wèn)題包括病情完整性，醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行情況，1項(xiàng)發(fā)生問(wèn)題即登記問(wèn)題1次，對(duì)照組和觀察組各檢查80人次；②護(hù)士對(duì)患者病情的掌握水平。依據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中護(hù)士對(duì)患者“八知道”掌握情況考核包含：姓名、診斷、主要病情、心理狀況、治療、飲食、護(hù)理措施及潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施，共計(jì)20分，其中1項(xiàng)不符合要求扣2分，回答不全扣1分；③護(hù)士對(duì)交接班的滿(mǎn)意度評(píng)分。調(diào)查急診搶救室的25名護(hù)士對(duì)交接班滿(mǎn)意度的評(píng)分，從交接班病情匯報(bào)的完整性、條理性、建議的有效性和重點(diǎn)是否突出4個(gè)方面對(duì)交接班工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)分為很滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意4個(gè)層次，分別賦分3～0分。1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，交接班問(wèn)題發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)比較；計(jì)量資料用±s表示，患者病情“八知道”掌握水平、交接班滿(mǎn)意度評(píng)分采用t檢驗(yàn)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組交接班問(wèn)題發(fā)生率比較 對(duì)照組交接班問(wèn)題發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.2兩組患者病情“八知道”掌握水平、交接班滿(mǎn)意度評(píng)分比較 對(duì)照組的“八知道”得分和交接班滿(mǎn)意度評(píng)分均明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表2　兩組交接班問(wèn)題發(fā)生率比較[n（%）]

表3　兩組患者病情“八知道”得分和交接班工作滿(mǎn)意度評(píng)分比較(±s）

表3　兩組患者病情“八知道”得分和交接班工作滿(mǎn)意度評(píng)分比較(±s）

組別　　例數(shù)　　“八知道”得分　　交接班滿(mǎn)意度評(píng)分觀察組　25　18.34±0.81　9.56±2.14對(duì)照組　25　16.23±0.98　7.84±1.82 t 22.856　2.550 P 0.000　0.018

3　討論

3.1SBAR溝通模式可減少急診滯留患者交接班問(wèn)題發(fā)生，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)患者病情的掌握能力 交接班是護(hù)理工作承上啟下傳遞工作內(nèi)容的重要過(guò)程，可以為護(hù)士提供一個(gè)互換護(hù)理信息的機(jī)會(huì)，方便討論臨床疾病，以便獲得組織支持，增進(jìn)同事間的交流互動(dòng)[9]，高效的交接班可以減少護(hù)理差錯(cuò)，促進(jìn)護(hù)理工作的有序銜接。對(duì)照組采取常規(guī)口頭與書(shū)面相結(jié)合的方式進(jìn)行床旁交接班，交接內(nèi)容自由性比較大，難以突出重點(diǎn)，且常有遺漏，交接完整性與護(hù)士能力、責(zé)任心成正比，缺乏可操作的、行之有效的交接班指導(dǎo)。搶救室護(hù)士交接班頻繁，落實(shí)整體護(hù)理責(zé)任制困難，加劇了交接問(wèn)題的發(fā)生。SBAR溝通模式能規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化交接流程，以便理清思路，有助于系統(tǒng)評(píng)估病情，減少問(wèn)題的發(fā)生[10]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組采用SBAR溝通模式交接班，交接班問(wèn)題發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，護(hù)士對(duì)患者病情的掌握水平也明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。急診護(hù)理工作繁重，且患者病情多變，只有清楚、全面地掌握病情，才能更好地為患者服務(wù)，保證護(hù)理質(zhì)量。SBAR交接班指引表建立了一種標(biāo)準(zhǔn)的、具有可操作性的規(guī)范，對(duì)急診滯留患者的病情、治療護(hù)理等情況進(jìn)行系統(tǒng)梳理，結(jié)構(gòu)分明，重點(diǎn)突出，使接班護(hù)士有章可循，詳細(xì)了解滯留患者病情的發(fā)展與變化，有效降低了交接班問(wèn)題的發(fā)生率，能有效提高護(hù)士對(duì)患者病情的掌握水平。

3.2SBAR溝通模式聯(lián)合MEWS評(píng)分可提高護(hù)士對(duì)交接班工作的滿(mǎn)意度 SBAR溝通模式清晰完整地呈現(xiàn)了患者的病情與治療護(hù)理現(xiàn)狀，并提出針對(duì)性的建議，降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。此種交班模式通過(guò)引導(dǎo)護(hù)士完整地評(píng)估患者信息，并對(duì)其分析、歸納，提高了護(hù)士的評(píng)判性思維能力[11]。評(píng)判性思維作為護(hù)理職業(yè)能力的重要組成部分，是臨床決策和解決問(wèn)題的思維基礎(chǔ)[12]，它的增強(qiáng)可有效促進(jìn)護(hù)士臨床能力的提高。同時(shí)，MEWS評(píng)分的應(yīng)用為預(yù)警患者病情變化提供了一種量化參考，輔助監(jiān)測(cè)患者病情。本次研究選擇4分作為預(yù)警臨界值，評(píng)分＞4分時(shí)交班人員加強(qiáng)病情監(jiān)控，并在交接班時(shí)予重點(diǎn)交接。SBAR溝通模式聯(lián)合MEWS評(píng)分讓值班護(hù)士在剛接班的時(shí)候就可以抓住護(hù)理工作重點(diǎn)，做到對(duì)患者病情一手掌握，有的放矢，提高了護(hù)士對(duì)交接班工作的滿(mǎn)意度。

3.3采用SBAR溝通模式聯(lián)合MEWS評(píng)分交接班需注意的問(wèn)題 采用SBAR溝通模式聯(lián)合MEWS評(píng)分交接班有效提高了交接班質(zhì)量，在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)注意以下問(wèn)題：①人文護(hù)理、以患者為中心。在交接班過(guò)程中要始終貫徹“以患者為中心”的理念，實(shí)施人文護(hù)理，把關(guān)心患者、尊重患者落到實(shí)處，注意細(xì)節(jié)。主動(dòng)介紹自己，增加護(hù)患信任，減少患者對(duì)護(hù)理人員的頻繁更換產(chǎn)生疑慮。靈活交接，不在患者面前交接涉及隱私的內(nèi)容，部分患者住院心切，情緒容易激動(dòng)，應(yīng)避免語(yǔ)言刺激，以免激化護(hù)患矛盾。②護(hù)理建議的有效性。不生硬套用書(shū)本知識(shí)，結(jié)合患者實(shí)際情況，依據(jù)現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題，給予接班護(hù)士有效、可行的護(hù)理建議。③靈活應(yīng)用MEWS評(píng)分。改良早期預(yù)警評(píng)分通過(guò)采集患者的基本信息得出，值班護(hù)士應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀綜合判斷病情，并于監(jiān)護(hù)期間實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察。