許曉娜 王志盛 張小倩 劉心偉 郭孝蘭 李永偉

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，Kpn）是定植在人體胃腸道和鼻咽部的常見條件致病菌，常引發(fā)多部位的感染。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）耐藥率高，常與高致病率和高病死率相關，文獻報道CRKP 導致敗血癥的病死率高達48%[1]。由于廣譜抗菌藥物的不合理應用，耐藥菌株比例不斷增加，臨床治療效果差，因此有效預防多重耐藥菌的出現(xiàn)成為控制感染的關鍵。

1　材料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年1月～2017年8月檢出的10 222份細菌感染標本，剔除同一患者相同部位多次重復的送檢樣本，僅收集第一份陽性暴露的耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌標本。共計 82例，其中男62例，占75.61%，女20例，占 24.39%。

1.2方法 依據(jù)臨床微生物學檢驗標本采集要求[2]進行標本留取。細菌的鑒定及藥敏試驗采用梅里埃 VITEC2-Compact 全自動微生物分析儀，各種培養(yǎng)平板均購自鄭州安圖生物工程公司。對臨床標本中分離的82例感染耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌患者進行追蹤，同時搜集并整理包括標本來源、科室分布、臨床有創(chuàng)治療等相關信息。

1.3統(tǒng)計學分析 應用 WHONET 5.6軟件對分離的耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌進行藥敏分析，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，同時采用χ2檢驗對可能引起 Kpn耐藥的相關因素進行單因素分析，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1CRKP 的分布情況 分離出的 82株CRKP主要來自痰液標本，共 51 株，占 62.19%，其余為尿液17株，占20.73%，血液3株，占3.66%，導管 3 株，占 3.66%。引流液、腦脊液和支氣管肺泡灌洗液各2株，共占7.32%，膿分泌物和組織液各1株，共占2.44%。檢出率前3位的科室為重癥醫(yī)學科35株、神經(jīng)外科20株和腦病科8株，其他分布在康復科6株，肺病科和骨傷病科各3株，急診科和普外科各2株，腎病科、腫瘤外科以及泌尿外科各1株。病原菌感染部位主要為呼吸道和泌尿道。

2.2CRKP病例來源、年齡等單因素分析 分析結(jié)果表明，臨床檢測的CRKP感染主要與長期使用抗生素、有創(chuàng)通氣相關，見表1。

表1　CRKP 病例來源、年齡等單因素分析

2.3 CRKP 藥敏分析 藥敏結(jié)果顯示，CRKP 對大部分常用抗生素耐藥嚴重，部分已達完全耐藥，對氨基糖苷類還有一定敏感性，對臨床應用較少的米諾環(huán)素、替加環(huán)素、磷霉素仍保持較高的敏感性，達到 60%左右，見表2。

表2　CRKP 對抗菌藥物的耐藥性

3　討論

隨著抗生素的廣泛及不合理應用，臨床上逐漸出現(xiàn)多重耐藥菌，耐碳青霉烯酶腸桿科細菌（CRE）已成為醫(yī)院感染常見的病原菌[3]，其中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率更是逐年升高，嚴重威脅人們的健康，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)。

2005～2014 年耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率由2.4%上升至13.4%[4]，細菌耐藥同時存在地區(qū)間分布差異[5]。雖然氨基糖苷類如阿米卡星對 Kpn的耐藥率較低，但其副作用不容忽視，可造成耳聾及腎損傷[6]，臨床醫(yī)生應謹慎使用。目前，治療侵襲性 CRE 的主要藥物為多黏菌素、替加環(huán)素和氨基糖苷類，聯(lián)合用藥效果更好[7]。

在臨床患者分離的菌株中，來源最多的是痰標本，可能原因為肺炎克雷伯菌本身定植于咽喉部，患者口咽部正常菌群常遭到破壞，其趁機進入呼吸道導致肺部感染[8～10]，科室主要分布在重癥醫(yī)學科和神經(jīng)外科，且耐藥情況不容樂觀。逐漸增多的多重耐藥菌株的檢出與患者經(jīng)常使用抗生素、有創(chuàng)通氣等密切相關。臨床侵入性治療一方面是救治危重患者的必要手段，另一方面也為細菌趁機入侵患者體內(nèi)提供了便利，因此一定要加強醫(yī)療器械的消毒殺菌，醫(yī)護人員雙手也要加強消毒[11]，長期置留裝置更應該警惕。肺部嚴重感染的患者使用吸痰管導痰時必須嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管保證及時更換。對于氣管切開的患者，環(huán)境消毒及用品更換應嚴格執(zhí)行。呼吸機在使用前務必遵循消毒原則，確保消毒到位。臨床一旦發(fā)現(xiàn) CRKP感染，立刻作為危急值報告[12]，嚴格執(zhí)行隔離制度，盡量避免交叉感染并積極針對性治療，必須使用免疫抑制劑的患者要注意環(huán)境消毒，降低感染幾率。

總而言之，細菌耐藥問題日益突出，危害嚴重，應引起高度重視，積極行動，完善感控措施[13]，同時臨床醫(yī)生要根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素[14]，多方舉措并用，預防和控制多重耐藥菌感染的發(fā)生和傳播。