張家鵬 彭宏彬 郭億蓮 周小軍

聲帶腫物是耳鼻咽喉科常見病，支撐喉鏡下聲帶腫物切除術是保守治療無效時治療聲帶腫物的重要方法，手術中常出現(xiàn)支撐喉鏡下聲帶腫物暴露困難。有學者分析了1120例支撐喉鏡手術患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)聲門暴露困難的發(fā)生率約為1．88%[1]，我科800例的發(fā)生率約為3.5%。強力暴露聲帶腫物會引起很多并發(fā)癥(如咽峽裂傷出血、術中血壓升高、心率驟降)，甚至也無法暴露聲帶腫物。我們應用電子喉鏡輔助支撐喉鏡治療暴露困難的聲帶腫物效果較好，現(xiàn)闡述如下。

資料與方法

1 一般資料

回顧總結我科2007年1月～2016年5月期間800例聲帶手術患者中，28例存在支撐喉鏡下暴露聲帶腫物困難的處理過程。其中男25例，女3例，占聲帶手術3.5%；年齡范圍22～65歲，平均43歲，術前均有聲嘶癥狀，行電子喉鏡示聲帶腫物，有手術指征并行支撐喉鏡下手術。

2 方法

全麻充分后，常規(guī)支撐喉鏡下手術方法為患者平臥位，肩下墊枕或不墊肩(boscon體位)，頭處后伸位，注意保護頸椎,沿舌根置入直達喉鏡，跨過會厭暴露喉腔，固定支撐架，可看到正常聲帶與病變組織，顯微鏡下用尖刀切開腫物與正常組織的邊界，確保在任克間隙內(nèi)（也可CO2激光手術）,勿傷及纖維層,鉗除或剪除病變組織,保護好正常的組織及黏膜。部分病人病變位于前聯(lián)合或聲帶前端，而支撐喉鏡又不能充分暴露時，則借助電子喉鏡，鏡體直接從支撐喉鏡插入至喉，調(diào)節(jié)旋鈕，以看清聲帶病變，電子喉鏡明視下應用微彎喉鉗從支撐喉鏡中對聲帶病變進行手術,殘余病變也可用活檢鉗從電子喉鏡側孔引入，明視下將病變夾除，術畢應用地塞米松針及腎上腺素混合液棉球止血，檢查無出血及無腫物殘留,退出支撐喉鏡,術后地塞米松噴喉2天出院,術后第二天復查電子喉鏡，術后休聲2周，1月內(nèi)仍盡量少用聲。

結果

通過電子喉鏡輔助28例患者順利完成手術，聲帶腫物暴露清晰，手術后效果滿意，聲嘶改善明顯，復查電子喉鏡，均未見明顯病變殘留。術后第2天發(fā)觀8例輕度咽部擦傷，3例舌根咽峽部輕微裂傷，無其他嚴重并發(fā)癥。病理：喉乳頭狀瘤2例，聲帶囊腫2例，聲帶息肉21例，聲帶白斑2例，聲帶腫物術后病理證實為喉癌1例,暫時無喉接觸性肉芽腫，喉結核，喉淀粉樣變性、聲帶任克氏水腫病例,手術目的切除聲帶腫物，明確病理類型并改善聲嘶等。

討論

聲帶腫物是耳鼻咽喉科常見病，手術中常出現(xiàn)支撐喉鏡下暴露聲帶腫物困難，復旦大學許晨婕等[2]推薦患者在接受支撐喉鏡手術前拍攝張口仰頭含牙頸部側位片以客觀評估、預測支撐喉鏡下聲門暴露的困難程度，在臨床上有一定價值。如果患者肥胖頸粗短，舌體厚、舌背高拱、小下頜、下前牙內(nèi)凹，上頜骨高拱、上頜前牙外凸、喉結明顯外凸、咽腔狹小的病人，或者有幾個相關因素疊加時，支撐喉鏡手術暴露聲帶困難發(fā)生率明顯增加，如果病變位于聲帶的前端或者全聲帶彌漫性病變（如復發(fā)性喉乳頭狀瘤），手術難度加大，過于用力上挑直達喉鏡，也可能難以暴露，并可引起諸多并發(fā)癥，如：上切牙松脫、咽腔撕裂大出血、術后疼痛、頸椎脫位等并發(fā)癥[3]，所以，支撐喉鏡下聲帶腫物暴露困難成了較大的挑戰(zhàn)。本人有時也用30度鼻內(nèi)鏡輔助支撐喉鏡手術[4]，但前聯(lián)合有時還是暴露不佳，需要特制彎頭喉鉗配合手術[5]。有支撐喉鏡與纖維支氣管鏡聯(lián)合應用治療聲帶腫物暴露極困難的報道，也有專家于鼻內(nèi)鏡下應用支氣管鏡活檢鉗切除聲門暴露極困難的聲帶息肉[6]，本人也都親自試用，但術中操作不便，而且視野不統(tǒng)一，有一定的局限性。“鴨嘴型”可調(diào)式支撐喉鏡也被應用聲門暴露困難患者的喉顯微外科手術[7]，有一定幫助，但對過度肥胖短頸者無效。

臨床實踐中我們應用電子喉鏡從支撐喉鏡中插入，因其彎曲性好，角度變化靈活，近距離具有放大作用，對聲帶病變很好的暴露，并可以通過活檢鉗對聲帶前聯(lián)合病變手術，順利地將不能暴露的前聯(lián)合病變夾除，彌補了單純用支撐喉鏡的不足，但是，電子喉鏡下對范圍極大的病變切除時費時長。從目前我科開展的聲帶腫物手術來看，經(jīng)常會碰到支撐喉鏡下暴露聲帶腫物困難的情況，對于暴露困難聲帶腫物術中結合電子喉鏡不失為一種有效的方法，優(yōu)點：損傷輕、刺激小，避免牙齒脫落和頸椎脫位及咽部裂傷，避免術中血壓、心率過高過低等；彎曲性好，角度變化靈活，近距離具有放大作用，在臨床上有一定的應用價值，值得同行借鑒。

1 田素景,張宏強,王晨陽,等.支撐喉鏡下聲門暴露困難相關因素研究進展[J].聽力學及言語疾病雜志,2016,24(4):416-419.

2 許晨婕,崔西棟,趙霞,等.張口仰頭含牙頸部側位片在預測困難支撐喉鏡中的應用[J].復旦學報（醫(yī)學版）,2015,42(5):634-638.

3 王玲.顯微支撐喉鏡下聲帶手術的并發(fā)癥及其防治[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15(1):37.

4 葉輝,李剛,李文志,等.30度內(nèi)鏡輔助在支撐喉鏡手術中的作用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2014,35(23):3479-3480.

5 鄧明朝,楊武,譚華章,等.纖維喉鏡及彎頭喉鉗在支撐喉鏡手術聲門暴露不全時的聯(lián)合應用[J].聽力學及言語疾病雜志,2002,10(4):219.

6 陶治.鼻內(nèi)鏡下應用支氣管鏡活檢鉗切除聲門暴露極困難的聲帶息肉[J].聽力學及言語疾病雜志,2016,24(3):311-312.

7 秦茂林,劉業(yè)海,吳開樂,等.可調(diào)式支撐喉鏡下聲門暴露困難患者的喉顯微外科手術[J].聽力學及言語疾病雜志,2016,24(2):135-137,138.