戴勇傳

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種發(fā)生于鼻腔鼻竇黏膜上皮源性腫瘤，約占鼻腔鼻竇腫瘤的0.4%～4.7%左右[1]。好發(fā)于單側(cè)鼻腔，雖屬于良性腫瘤，手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)易惡變，并且已有統(tǒng)計復(fù)發(fā)率占鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的28%～74%，惡變率占鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的5%～15%[2]，目前主要采用鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除，確保徹底切除至足夠的安全邊界[3]。為了預(yù)防鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)，我科對鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后部分患者進行安全邊界黏膜下注射氟尿嘧啶，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

收集我科2012年3月～2016年3月鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者40例，隨機分為觀察組與對照組，觀察組：男性15例，女性5例，年齡33～73歲，平均57.6歲，均為單側(cè)發(fā)病，原發(fā)于鼻腔外側(cè)壁黏膜9例，原發(fā)于篩竇8例，原發(fā)于上頜竇2例，原發(fā)于額竇1例。對照組：男性17例，女性3例，年齡26～78歲，平均49.8歲，均為單側(cè)發(fā)病，原發(fā)于鼻腔外側(cè)壁黏膜9例，原發(fā)于篩竇8例，原發(fā)于上頜竇1例，原發(fā)于額竇2例。術(shù)前檢查無其他特殊病史，所有患者均行鼻腔鼻竇CT冠狀位及平掃檢查，術(shù)前鼻腔病變活組織檢查均確診為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。兩組患者年齡、性別、Krouse分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

40例患者均在全麻下由同一術(shù)者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中徹底清除病變組織及周圍可疑組織，病變黏膜切除深度至骨質(zhì)，廣度至足夠的安全邊界（鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變組織周圍0.5cm以上）。術(shù)后對照組配合鼻腔沖洗，輔舒良外用噴鼻，常規(guī)每周鼻腔換藥，2個月后每半月1次，3個月后每月1次，6個月后每2月1次，隨訪1年。

術(shù)后觀察組必須征得患者同意，簽定鼻腔局部注射氟尿嘧啶知情同意書，并通過江蘇省興化市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查后，對20例患者每人制作一個小卡片，分別注明手術(shù)日期，手術(shù)方式，鼻腔病變的具體部位，分別于手術(shù)后第1周、第2周、第3周、第4周行安全邊界黏膜下注射氟尿嘧啶，具體方法：術(shù)腔放置呋麻+地卡因棉片3次，最后一次放置棉片下壓至鼻腔底部，取皮試用1ml注射器抽取 1ml的氟尿嘧啶（10ml：0.25g），更換針頭為 5#細(xì)長橙色針頭（規(guī)格0.5×20），該針頭的針尖細(xì)，斜邊短，在鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下行安全邊界黏膜下注射，見注射到黏膜稍隆起為止，可以分次多點注射，注射中有部分藥液滲漏至鼻腔棉片上，黏膜下組織注射氟尿嘧啶不超過1ml，取出鼻腔預(yù)先放置的棉片，觀察組術(shù)后鼻腔沖洗、輔舒良外用噴鼻及換藥同對照組，隨訪1年。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用卡方檢驗，χ2=4.902，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

隨訪1年，觀察組20例患者鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤無復(fù)發(fā)，局部注射氟尿嘧啶后注射點周圍黏膜無壞死，無潰瘍，無不良反應(yīng)。腫瘤切除后創(chuàng)面骨質(zhì)裸露部位黏膜完全上皮化。對照組6例復(fù)發(fā)。

討論

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種鼻腔鼻竇黏膜上皮源性腫瘤，臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)其呈破壞性生長，因為具有易復(fù)發(fā)、可惡變的特點，所以手術(shù)的關(guān)鍵是徹底切除病變組織以保證安全邊界。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使得徹底清除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變組織成為可能。在特殊情況下，根據(jù)病變的臨床分級，采取不同的手術(shù)方式[4]，不惜切除部分中鼻甲，以利于暴露病變、切除病變及術(shù)后換藥。同時我們發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)于鼻腔外側(cè)壁黏膜、篩竇、額竇開口等處較易切除；對于原發(fā)于上頜竇腔內(nèi)，我們在鼻內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上聯(lián)合采用傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)，目的是在直視下徹底切除上頜竇腔內(nèi)腫瘤[5]。

氟尿嘧啶是一種常用的抗腫瘤藥物[6]，其機制是在體內(nèi)先轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟-2-脫氧尿嘧啶核苷酸，抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷脫氧尿嘧啶核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跣叵汆奏ず塑账幔瑥亩种艱NA、RNA、蛋白質(zhì)生物合成，達(dá)到抗腫瘤作用。本藥規(guī)格10ml:0.25g，靜脈注射劑量一般按體重一日10～20mg/kg，連用5～10日；腹腔內(nèi)注射按體表面積一次500～600mg/m2，每周一次，2～4 次為 1 療程。楊賢等[7]報道5-FU的藥物濃度曲線下面積維持在20～25mg·h/L水平，就能夠使患者在療效與毒性之間獲得最佳平衡，臨床報道全身靜脈使用時主要有骨髓抑制，消化道反應(yīng)，局部注射部位疼痛，靜脈炎，脫發(fā)等不良反應(yīng)。設(shè)想將氟尿嘧啶應(yīng)用于局部組織，既避免了氟尿嘧啶的全身不良反應(yīng)，又提高了局部組織的藥物濃度，取得抗腫瘤治療的效果。我科于2000年開始一直應(yīng)用注射氟尿嘧啶于外耳道乳頭狀瘤切除后的軟骨部皮膚創(chuàng)面，預(yù)防其復(fù)發(fā)，取得了很好的效果，并未見任何不良反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，近5年來我科將氟尿嘧啶應(yīng)用在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)中也取得了良好的效果。孫愛東[8]報道使用氟尿嘧啶濕敷于鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)后鼻腔創(chuàng)面，進行術(shù)后輔助治療，并認(rèn)為是最佳方法之一，能有效控制復(fù)發(fā)，與我科報道相符合。

綜上所述，氟尿嘧啶在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤安全邊界黏膜下注射，注射點周圍黏膜無壞死，無潰瘍，無不良反應(yīng)。在預(yù)防復(fù)發(fā)中取得良好的效果。但是本組患者例數(shù)偏少，術(shù)后隨訪時間短，在以后的臨床工作中，不斷地增加病例數(shù)，延長隨訪時間，為以后能否在臨床推廣應(yīng)用做準(zhǔn)備。

1 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：269-270.

2 孔維佳，周梁，許庚，等.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：107-108.

3 陸登勝.鼻內(nèi)鏡在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)中應(yīng)用 [J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2012,20(4):267-268,263.

4 陸紀(jì)強，徐增瑞.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床分級及術(shù)式選擇研究進展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,27(14)：797-800.

5 詹善強，湯杰，孔凡琍.鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤18例臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,27(2)：85-87.

6 朱榮剛，陳智.5-氟尿嘧啶的藥劑學(xué)研究進展[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（8）：450-451.

7 楊賢，葛衛(wèi)紅.5-氟尿嘧啶劑量選擇研究進展[J].中國藥房，2013，24（40）：3838-3840.

8 孫愛東.氟尿嘧啶對鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后輔助治療療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（6）：810-811.