劉麗莉 高軍

喉璞是耳鼻咽喉科較常見疾病,包括先天性及后天性，其最常見原因是聲帶病變手術(shù)及喉外傷[1]。單純聲帶膜部粘連形成的喉璞，影響聲帶黏膜振動，影響發(fā)音質(zhì)量，患者有明顯的聲音嘶啞；而喉外傷及乳頭狀瘤等手術(shù)之后形成的喉璞，瘢痕粘連較重，常累及膜部全長和聲門下，引起呼吸困難，患者常需要氣管切開。嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。喉璞治療的難點在于，切開后常因再次粘連而致治療失敗[2，3]。我們通過經(jīng)支撐喉鏡CO2激光切開配合喉硅膠膜植入治療喉璞，配合精心護理，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)護理經(jīng)驗如下。

資料與方法

1 一般資料

2012年1月～2016年1月間中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科經(jīng)支撐喉鏡CO2激光切開配合喉硅膠膜植入治療的喉璞患者11例。男9例，女2例，病程3月～11年，年齡11～63歲。情況如下：①9例有聲帶手術(shù)史（聲門型喉癌激光術(shù)后2例，聲帶白斑術(shù)后3例，喉乳頭狀瘤術(shù)后2例，雙側(cè)聲帶任克氏水腫及息肉術(shù)后2例），3例患者曾行聲帶粘連松解術(shù)，術(shù)后再次粘連。2例患者因呼吸困難術(shù)前已行預(yù)防性氣管切開。②外傷史1例，呼吸困難，已氣管切開，電子喉鏡顯示病變累及聲帶全長和聲門下。喉部CT檢查示聲帶粘連厚度約1cm，無甲狀軟骨板骨折及移位。③先天性喉璞1例。病程長，近2年來出現(xiàn)I度喉阻塞（活動后氣促）。所有患者均有明顯聲音嘶啞，經(jīng)電子喉鏡檢查雙側(cè)杓狀活動良好，聲帶膜部粘連（膜部1/2至全長）。

2 手術(shù)情況

術(shù)前頸前標記穿刺部位。所有患者在全麻下手術(shù)，氣管切開者經(jīng)其切口連接麻醉機，其他患者麻醉師在可視喉鏡下，于聲門后聯(lián)合用5.5～6.5號氣管插管。經(jīng)支撐喉鏡暴露聲門。用CO2激光(2W,連續(xù)模式)切開喉璞局部瘢痕，盡量沿中線操作，聲帶息肉等術(shù)后患者盡量勿損傷聲韌帶。激光氣化多余瘢痕組織。予腎上腺素棉片壓迫止血。成人患者局部傷口涂抹絲裂霉素[4，5]。喉膜厚度 0.5～1mm，2～2.5cm×1cm大小，先用0號尼龍腹膜線自喉膜中央穿一針備用，上頜竇穿刺針經(jīng)頸部標記穿刺點進針，分別于甲狀軟骨上切跡及環(huán)甲膜中央穿刺，自聲帶上下入喉，腹膜線經(jīng)上頜竇穿刺針引出喉外，將硅膠膜拉攏至聲帶前聯(lián)合處，腹膜線引出后，穿過直徑2cm紐扣（提前環(huán)氧乙烷消毒備用），打結(jié)固定于頸前。術(shù)后2～3周經(jīng)全麻支撐喉鏡取出喉膜。

3 護理情況

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理

喉璞患者整體病程較長，而且有明顯聲音嘶啞，部分患者基本失聲，僅能耳語[1，2]。氣管切開患者深感佩戴氣管套管不便，拔管愿望強烈。先天性喉璞患兒有活動后氣促，明顯影響了生活?；颊呒凹覍倬休^大的思想壓力。部分患者有手術(shù)松解失敗的病史，得知本次手術(shù)仍有再次失敗的風(fēng)險，不免有緊張恐懼的心理。我們科室護理團隊有專門的健康教育心理指導(dǎo)師，術(shù)前對患者及家屬進行個性化心理指導(dǎo)。一方面要告知患者及家屬，本病可治可控，要保持樂觀積極向上的心態(tài)，對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)護人員會盡最大努力避免和減少，有相當(dāng)多的患者手術(shù)效果比較滿意，對于治療要有信心，使其積極配合手術(shù)[6-8]。另一方面也要對本病有一個全面正確的認識，我們要尊重科學(xué)，對于聲音質(zhì)量的恢復(fù)及拔管等有一個合理的期望，得到患者及家屬的理解。

3.1.2 術(shù)前準備

①一般準備，術(shù)前預(yù)防上呼吸道感染，尤其是有喉阻塞患者，喉部水腫，加重呼吸困難，避免劇烈運動。術(shù)前常規(guī)完善常規(guī)化驗及胸片等檢查。8小時禁食水，防止麻醉誘導(dǎo)劑清醒時出現(xiàn)反流誤吸。②手術(shù)準備，術(shù)前喉結(jié)及環(huán)甲膜位置畫標記線，術(shù)中從標記線處穿刺皮膚，然后找軟骨標記，有利于減少術(shù)后不適感。植入的喉硅膠膜是用整形美容實用的硅膠體裁剪雕刻而成。硅膠片以0.5～1mm厚度為宜，盡量平整。準備直徑2cm紐扣，清洗后環(huán)氧乙烷消毒備用。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 一般護理

全麻術(shù)后6小時內(nèi)常規(guī)去枕平臥，鼻導(dǎo)管吸氧,禁食水，以防止患者蘇醒后咽反射等尚未完全恢復(fù)而引起反流誤吸，甚至窒息。術(shù)后可能存在氣道水腫梗阻及出血等情況，密切觀察患者呼吸情況[9]，有無喉鳴等，并注意呼吸道分泌物顏色性狀，有情況及時通知醫(yī)生。

3.2.2 呼吸道護理

可能與術(shù)后局部異物刺激等因素有關(guān)，支撐喉鏡喉膜植入術(shù)后患者呼吸道分泌物增多，咳嗽增多，術(shù)后常規(guī)給予化解分泌物及霧化吸入治療，適當(dāng)給予止咳藥物，盡量避免劇烈咳嗽，防止術(shù)野出血及縫合線斷裂和喉膜脫落。分泌物多時可適當(dāng)配合吸痰清理分泌物。喉膜取出后仍應(yīng)注意避免劇烈咳嗽，防止局部偽膜脫落，局部出血，使黏膜瘢痕愈合,再次形成喉璞[10]。

3.2.3 術(shù)后禁聲

患者進行喉膜植入術(shù)后，需要禁聲，以減少聲帶運動，便于聲帶黏膜恢復(fù)，避免聲帶后端接觸性肉芽腫形成，待取出喉膜后，可適當(dāng)用聲，防止聲帶粘連[1]?？剖医o患者提供了畫板和記號筆，以便于患者溝通交流。護士向患者充分講解禁聲以起到聲帶休息的作用。同時強調(diào)，小聲說話包括耳語不算禁聲，聲帶仍在振動，達不到聲帶休息的目的。

3.2.4 飲食護理

由護理團隊中專門的飲食指導(dǎo)師對患者飲食進行指導(dǎo)。術(shù)前即告知喉膜植入術(shù)后飲食需注意盡量進流質(zhì)或半流質(zhì)的食物，吞咽時不同程度疼痛感，頸部適當(dāng)制動，減少吞咽幅度。術(shù)后可能有咽部異物感，不要頻繁的吞咽，反復(fù)吞咽容易導(dǎo)致固定縫線斷裂或喉膜破裂。

3.2.5 并發(fā)癥預(yù)防及護理

①頸前皮膚破潰感染?？p線固定至頸前皮膚，局部壓強較大，容易形成破潰感染。我們將縫線經(jīng)紐扣固定于頸前，減小了局部壓強，未再發(fā)生破潰，相對于文獻報道固定于碘仿油紗條上，受力更均勻。②硅膠膜脫落。本組患者中發(fā)生1例硅膠膜脫落情況，該患者術(shù)后3周自行將喉膜咳出?？紤]與該患者術(shù)后異物不適感，頻繁吞咽，致喉膜破裂有關(guān)。同時可能與喉膜厚度過薄及取出時間晚有關(guān)。我們采取了叮囑患者避免劇烈咳嗽及吞咽，制作硅膠膜防止過薄，取出時間控制在3周以內(nèi)，未再發(fā)生脫落事件。③牙齒損傷。支撐喉鏡患者牙齒損傷是比較常見的并發(fā)癥[10，11]，我們給患者應(yīng)用了金屬牙墊，有效的保護了牙齒，防止牙齒損傷，本組患者未發(fā)生牙齒損傷。所有患者無護理并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)果

隨訪6月，11例患者中完全治愈7例（喉璞完全消失），明顯好轉(zhuǎn)3例（喉璞仍有2～3mm），好轉(zhuǎn)1例（聲帶粘連約1/3）。全部患者聲音嘶啞較術(shù)前改善，3例氣管切開患者經(jīng)2～6月，拔除氣管套管，無呼吸困難。

討論

喉璞的治療，經(jīng)歷了局部擴張、單純瘢痕松解等階段，容易再次粘連，復(fù)發(fā)率較高。我們的治療結(jié)果顯示，經(jīng)支撐喉鏡CO2激光切開配合喉硅膠膜植入治療喉璞能夠取得較滿意的效果，這與文獻報道的情況相似[1，2，4]。有文獻報道單純黏膜縫合治療喉璞，提示對于支撐喉鏡雙聲帶前端黏膜損傷的患者，如有可能，可以1期黏膜縫合預(yù)防喉璞發(fā)生[1]。

我們采用喉膜穿針，經(jīng)上頜竇穿刺針頸外固定的方法，避免了喉內(nèi)打結(jié)，操作方便。我們于支撐喉鏡前局部畫標記線，按標記線位置進針，減輕了術(shù)后反應(yīng)。

總之，經(jīng)支撐喉鏡CO2激光切開配合喉硅膠膜植入治療喉璞是理想的治療方法。重視經(jīng)支撐喉鏡喉膜植入治療喉璞患者圍手術(shù)期的護理，有利于保障手術(shù)的順利進行，提高手術(shù)療效，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)療糾紛有重要的作用。

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