彭燕 余世勇 余偉 陳林

肺癌是全世界惡性腫瘤致死的頭號(hào)殺手，其患病率和病死率仍在逐年上升，所以“早期發(fā)現(xiàn)、盡早治療”是降低肺癌死亡率的最有效手段[1]。目前，外科手術(shù)仍是早期肺癌首選的治療方法。近年來(lái)胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopicsurgery, VATS)已日趨普及，臨床Ⅰ期的周圍型肺癌是 VATS最佳適應(yīng)證，其手術(shù)的安全性與療效優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，從平片到普通CT對(duì)肺癌的陽(yáng)性檢出率有了明顯提高；現(xiàn)今低劑量螺旋 CT(low dose spiral CT, LDCT)掃描普遍應(yīng)用于早期肺癌的篩查，其早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀患者日益增多；現(xiàn)從以下幾方面來(lái)探討肺部早癌的有關(guān)影像檢查技術(shù)的進(jìn)展。

一、肺部病變系列檢查手段的發(fā)展

自X線應(yīng)用于人體檢查以來(lái)，肺部就是被檢查最多的器官之一。伴隨我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，胸部照片也在逐步取代胸透而作為肺部體檢的主要項(xiàng)目，胸片也從模擬成像到如今的直接數(shù)字成像，患者接受的X線輻射劑量也僅為胸透的1/15。CT問(wèn)世后使病變分辨率大大提高，但一次普通胸部CT的輻射劑量是胸片的400倍；近年來(lái)推出了胸部低毫安的低劑量螺旋CT掃描[3]，其輻射劑量?jī)H為普通CT的1/5，而肺部病變的發(fā)現(xiàn)與普通劑量CT相近，從而提高了肺部早期癌變的檢出。

二、肺部病灶大小檢出的變遷

由于不同的檢查手段，肺部病灶早年在胸部透視時(shí)對(duì)3 cm以上的病灶才能不被遺漏；胸部平片應(yīng)用后，2 cm以上的實(shí)性結(jié)節(jié)即可以檢出；自從CT問(wèn)世以來(lái)，1 cm的結(jié)節(jié)就能顯示，并可分析其密度、邊緣形態(tài)和有否毛刺等征象，為肺部結(jié)節(jié)樣病變的鑒別診斷提供了有力依據(jù)，使不少早期肺癌能得到手術(shù)治療，提高了肺癌的術(shù)后生存率[4]。特別是近幾年來(lái)，推出了胸部低劑量螺旋CT掃描，檢查范圍和人群不斷擴(kuò)大，為早癌的普查和檢出做了巨大貢獻(xiàn)。在低劑量掃描輔以CT工作站對(duì)10 mm層厚圖像的進(jìn)一步重建處理成1.0或1.25 mm厚的薄層圖像，使10.0 mm左右的(哪怕是淺淡的)病灶和5.0 mm以上的實(shí)性微小結(jié)節(jié)也不至于遺漏。因此，為肺部早癌的診斷和手術(shù)又推進(jìn)了一大步。

三、肺部CI掃描的類型

1. 肺部CT普通劑量掃描: 早年應(yīng)用CT掃描，基本上都是采用德國(guó)西門子SOMATOM Definition Flesh CT 機(jī)和 ADW4.5工作站或GE 公司生產(chǎn)的 Light Speet VCT 64 層螺旋CT 機(jī)做常規(guī)劑量螺旋掃描；常規(guī)劑量掃描參數(shù)：120 kV，毫安固定為250 mA(又稱固定毫安)，0.8 s/ 圈，10 mm 層厚，1.0 mm 重建間隔，螺距0.938︰1，視野(FOV)完全覆蓋患者胸部，一般一次胸部掃描患者需接受X線劑量約為5 mSv[5-6]，如果是平掃+增強(qiáng)掃描(增強(qiáng)掃描還有延時(shí)掃描)輻射劑量就增加2～3倍以上。10.0 mm層厚產(chǎn)生的圖像，對(duì)小于10.0 mm的病灶就有可能遺漏。

2. 肺部CT普通低(低毫安)劑量掃描: Naidich 等[7]于1990年首次提出了低劑量CT概念，即在其他掃描參數(shù)不變的情況下，降低管電流成像也能達(dá)到診斷要求。低劑量雙源CT掃描，掃描參數(shù)：120 kV，50 mA～100 mA，0.8 s/ 圈。10 mm層厚，1.0 mm重建間隔，螺距 0.938︰1，視野(FOV)完全覆蓋患者胸部。一般一次掃描患者需接受X線劑量約為1.5～2.0 mSv，該劑量掃描對(duì)肺部病灶在1.0 cm～2.0 cm范圍一般顯示良好，不會(huì)遺漏，只要圖像調(diào)配窗寬窗位得當(dāng)，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)也可顯示清晰[5]，但胸部上下兩端由于組織較厚，可能顯示稍差。

3. 胸部高分辨掃描與普通層厚掃描+薄層重建： 高分辨掃描是指掃描層厚為2.5 mm，層距為5 mm，管電壓120 kv，管電流280 mAs，高分辨骨算法重建為2.5 mm及1.25 mm兩種圖像；而普通10.0 mm層厚掃描，采用骨算法重建為1.0 mm或1.25 mm圖像也一樣清晰，但患者所接受X線輻射劑量只有高分辨掃描的1/4，費(fèi)用也減少1/3。當(dāng)然，CT機(jī)的球管損耗也不同。因此，高分辨CT掃描目前已逐漸被低劑量掃描+薄層重建所替代了[6]。

4. 肺部CT低劑量掃描+薄層重建： 肺部盡量采用低劑量掃描，因肺組織含氣體較多，有利射線穿透，是應(yīng)用低劑量掃描的較佳部位，而且肺部體檢也是最常用的部位。肺部低劑量掃描[6-7]，一般是降低毫安(從普通用250 mA降至25～50 mA)，對(duì)發(fā)現(xiàn)肺部10.0 mm以上病灶不會(huì)造成遺漏。特別是對(duì)兒童采用低劑量檢查尤為重要。至于其他部位的低劑量掃描有待進(jìn)一步研究推廣。

隨著社會(huì)對(duì) CT 輻射危害意識(shí)的不斷提高，越來(lái)越多的人關(guān)注于降低 CT 輻射劑量，低劑量 CT 掃描技術(shù)在肺部疾病診斷及鑒別診斷中優(yōu)勢(shì)凸顯，低劑量 CT對(duì)GGN的早期檢出，成為目前臨床肺部篩查的熱點(diǎn)[3]，美國(guó)國(guó)家肺篩查隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)經(jīng)過(guò)數(shù)十年的隨訪篩查，證實(shí)了低劑量螺旋 CT 肺癌篩查能降低肺癌病死率20% 以上。

常用降低CT輻射劑量的方法是降低管電流和增大螺距，但增大螺距有遺漏微小病灶的危險(xiǎn)，故降低管電流是減小輻射劑量最適宜的方法[8-9]。在一定范圍內(nèi)，管電流的降低可使輻射劑量明顯下降，但不會(huì)對(duì)肺部病變的檢出率和診斷準(zhǔn)確性造成明顯影響。所獲得的影像信息及圖像質(zhì)量在經(jīng)過(guò)后處理重建后，完全可以滿足診斷要求[5,10-11]。

5. 肺部CT自動(dòng)毫安與智能毫安低劑量掃描+薄層重建： 自動(dòng)毫安掃描技術(shù)(ACS)，可以根據(jù)位置變化及不同的個(gè)體，自動(dòng)調(diào)節(jié)X線管電流的大小，使圖像噪聲保持在一定水平，在保證圖像質(zhì)量的前提下最大限度地降低輻射劑量所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

智能毫安具備CT掃描時(shí)在球管和探測(cè)器旋轉(zhuǎn)中也能進(jìn)行毫安(mA)調(diào)節(jié)，而自動(dòng)毫安確不能進(jìn)行調(diào)節(jié)；人的體部近似橢圓形，前后方向厚度較薄，左右方向厚度較厚，在GE 64 排 CT 中， 旋轉(zhuǎn)中 mA 調(diào)制技術(shù)是在 CT 機(jī)架旋轉(zhuǎn)一周，在前、后、左、右四個(gè)區(qū)間有4 次mA 調(diào)整，所以遞層掃描，mA 要調(diào)整4 次；自動(dòng)毫安一個(gè)層面( 360°) 掃描，毫安不變，雖然只是這點(diǎn)差別，但X線輻射劑量卻不一樣，智能毫安比自動(dòng)毫安掃描劑量更低。需要說(shuō)明的是，自動(dòng)毫安與智能毫安不是兩種不同的技術(shù)，而是相同技術(shù)的不同發(fā)展階段。智能毫安是從自動(dòng)毫安發(fā)展起來(lái)的，是在自動(dòng)毫安的基礎(chǔ)上增加旋轉(zhuǎn)中具備 mA 調(diào)節(jié)技術(shù)而已。實(shí)際上智能毫安是自動(dòng)毫安的“升級(jí)版”。但智能毫安在降低掃描劑量方面成效更顯著。

采用胸部智能毫安(mA)低劑量掃描方法，獲取適度噪聲的圖像，力求在胸部CT掃描做到輻射劑量低，而又能保證滿足診斷的要求，為常規(guī)胸部CT體檢和定期復(fù)查患者提供了較理想的掃描技術(shù)。

胸部智能毫安低劑量掃描[12]，其掃描毫安很低。明顯有別于原來(lái)常規(guī)采用的整個(gè)胸部都統(tǒng)一固定采用一個(gè)毫安掃描(采用固定240 mA)。胸部智能毫安低劑量掃描，一般采用固定120 Kv，毫安隨不同體型患者經(jīng)定位掃描后，CT機(jī)程序自動(dòng)控制，開(kāi)啟實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)技術(shù)CARE Dose 4D[2]。采用西門子雙源CT胸部智能毫安低劑量掃描，一般輻射劑量可降低到0.6 mSv左右，約為固定240 mA組的1/8。

胸部智能毫安低劑量CT 掃描技術(shù)，對(duì)發(fā)現(xiàn)直徑約10.0 mm的病灶，特別是早癌的磨玻璃結(jié)節(jié)、形態(tài)、邊緣征象等與常規(guī)劑量均無(wú)明顯差異[13]；而智能毫安由于根據(jù)定位片測(cè)得各不同部位的組織結(jié)構(gòu)不同，自動(dòng)實(shí)施不同毫安劑量，從而使整個(gè)掃描區(qū)域所得影像圖像密度均勻，不至于遺漏病灶。智能毫安低劑量CT 掃描技術(shù)在肺部病變放射診斷中有非常大的應(yīng)用前景。特別適用于大批正常體檢和高危人群的篩選研究[14]。

四、肺部CT智能化低劑量掃描的臨床意義

隨著 LDCT 用于早期肺癌的篩查的普及[14-15]，肺部磨玻璃影(ground-glass opacity, GGO)的檢出率逐漸升高。GGO 是指高分辨率 CT 圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加，呈局灶性云霧狀密度陰影，但其內(nèi)的支氣管及血管紋理仍可顯示[16-17]。其病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔生長(zhǎng)，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞，其內(nèi)可有少量黏液或脫落的腫瘤細(xì)胞。該征象是一種特征性而非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，可見(jiàn)于肺部多種病變。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為局灶性肺部磨玻璃影是早期肺癌表現(xiàn)[18-19]。 根據(jù)高分辨率 CT 上是否同時(shí)存在 GGO 和實(shí)性組織成分，將GGO 分成兩種類型：?jiǎn)渭?GGO((pure GGO, pGGO)及混合型GGO(mixed GGO, mGGO)。文獻(xiàn)報(bào)道大多 pGGO大多數(shù)無(wú)外侵性生長(zhǎng)[20]。 多數(shù)pGGO 的病理性質(zhì)是以不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)和原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)為主，且大多數(shù)無(wú)外侵性增長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道 pGGO隨訪 10年，病灶無(wú)明顯增大。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 pGGO 預(yù)后良好，一般無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除后 5年生存率達(dá) 100%[21-22]。

由于我院近年采用了肺部低劑量(智能)CT掃描，從眾多無(wú)臨床癥狀的患者篩查中發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(肺部早癌的一種新型CT影像表現(xiàn))。我院胸外科采用電視胸腔鏡 (video-assisted thoracoscopicsurgery, VATS)微創(chuàng)手術(shù)對(duì)100多位1.0～2.0 cm肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(早癌)患者實(shí)施手術(shù)治療，經(jīng)病理證實(shí)多數(shù)為原位早癌；不僅手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，而且術(shù)后無(wú)需輔助化療。

綜上所述，胸部常規(guī)采用智能毫安低劑量掃描，既能滿足臨床體檢和診斷的圖像要求，又能明顯降低患者接受的輻射劑量，同時(shí)還減低了CT球管的損耗、降低了設(shè)備的運(yùn)行成本。更重要的是使很多無(wú)臨床癥狀的早癌患者得到了及時(shí)手術(shù)治療，減少了癌腫的擴(kuò)散，延長(zhǎng)了患者的術(shù)后生存期，甚至臨床治愈。因此，我們認(rèn)為這是一項(xiàng)值得今后推廣的胸部普查CT掃描檢查技術(shù)。

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