王霞 楊永靜 楊麗

正常胸膜腔是不含氣體的密閉潛在性腔隙，氣體進入胸膜腔稱為氣胸。氣胸分為自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸，自發(fā)性氣胸可分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸兩種，原發(fā)性氣胸患者無肺部疾病基礎，多見于瘦高體型的青壯年；繼發(fā)性氣胸則是肺部疾病的并發(fā)癥；氣胸的內科治療原則為排氣減壓，使肺盡早復張，主要包括保守治療，吸氧治療，胸腔穿刺抽氣，胸腔閉式引流，及胸膜粘連術[1-3]。自發(fā)性氣胸，胸腔閉式引流2周繼以持續(xù)負壓引流48 h失敗，并因心肺功能不全不能耐受外科手術者稱為難治性氣胸。胸膜粘連術是治療難治性氣胸有效而實用的治療方法，常用的胸膜粘連方法包括胸腔內注入滑石粉，高滲糖水，碘伏等[4-6]。2012年1月至2016年12月我科收治21例難治性氣胸患者，經使用碘伏胸腔內注入，患者胸膜粘連好，取得滿意的效果。現將碘伏胸膜固定術治療難治性氣胸的臨床護理報道如下。

臨床資料

一、一般資料

選擇第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院呼吸內科2012年1月至2016年12月難治性氣胸患者21例，其中男性18例，女性3例，年齡18～72歲，平均年齡(52.5±16.1)歲，21例難治性氣胸中原發(fā)性疾病為慢性阻塞性肺氣腫者16例(76.2%)，肺結核者3例(14.3%)，支氣管哮喘者2例(9.5%)，21例中有10例在院外閉式引流失敗后轉入我院，治療前平均胸腔閉式引流時間為31 d，胸腔閉式引流時間最長者達85 d。

二、治療方法

所有患者均行患側胸膜腔閉式引流術，并保證引流通暢，引流瓶中仍有氣泡逸出。將2%利多卡因5 ml+生理鹽水30 ml+ 0.5%碘伏20 ml經引流管注入胸膜腔，夾閉引流管。讓患者依次采取平臥位、右側臥位、左側臥位，坐位、俯臥位、頭低臀高位，每個姿勢各持續(xù)20 min，使注入的碘伏液均勻地涂抹在胸膜表面。同時讓患者心情放松，呼吸均勻，避免劇烈咳嗽，并觀察患者神態(tài)及有何不適。3～4 h后放開夾管，繼續(xù)胸腔閉式引流，觀察24 h，如仍有氣體排出，次日用同樣的方法再灌注1次。

結 果

21例難治性氣胸患者中術后第6d拔管者17例(81.0%)，第 12 d拔管者4例(19.0%)。21例在碘伏胸膜腔注入治療過程中，發(fā)生過敏性休克1例，經積極搶救過敏休克好轉；術后出現并發(fā)癥為術側胸痛和發(fā)熱，其中發(fā)生胸痛者8例(38.1%),發(fā)熱者6例(28.6%)，通過對癥處理后3 d內均恢復正常，除此之外，未見其他并發(fā)癥的發(fā)生，本組21例難治性氣胸患者無死亡病例。

討 論

胸膜固定術首次報道是在20世紀初，而在過去的100年里，許多種藥物被當作硬化劑用于胸膜固定術中，目前已被使用的硬化劑有30多種，據文獻報道近幾年來，碘伏被發(fā)現是一個非常有效和安全的固定劑，其在胸膜固定術中的有效性已經被各種研究所證實。難治性氣胸持續(xù)漏氣以術后肺粗面持續(xù)漏氣比較常見，臨床上需要長時間的胸腔閉式引流，本組中有一例胸膜閉式引流最長達85 d，不但給患者帶來了生活中的不便，而且增加了痛苦。既往的治療方法多采用胸膜粘連劑胸膜腔灌洗，甚至外科手等。常用有胸膜粘連劑有滑石粉、紅霉素、四環(huán)素，及自體血漿等，或用應用欖香稀等中成藥制劑[7]。

碘伏是常用的皮膚消毒劑，分子式：C6H912ND，聚維酮碘，醫(yī)學上多稱碘伏。臨床上容易獲取，經濟方便，而碘伏毒性低，無腐蝕性，作為胸腔粘連劑是一種很好的材料，醫(yī)院常用的碘伏是聚乙烯吡咯烷酮與單質碘的絡合物稱為聚乙烯吡咯烷酮(polyvinylpyrroli-done)是一種人工合成水溶性的高分子化合物，對胸腔胸膜有粘結性，增溶和凝聚性、吸濕性并且有膠體保護作用，而且有不參與機休代謝的生理惰性[8]。碘伏作為胸腔胸膜粘連劑，其作用機制可能是對黏膜的刺激，促進胸膜的滲出從而發(fā)生粘連。動物實驗結果表明，認為其安全有效，且與濃度大小無相關性。

臨床中護士對碘伏胸膜固定術后并發(fā)癥的觀察及護理十分重要，術后并發(fā)癥為發(fā)熱、胸痛，是碘伏引起的無菌性炎癥[9-10]。①發(fā)熱：本組患者中發(fā)熱為6例，體溫在38 ℃內可不作特殊處理，囑其多飲水，3 d內體溫恢復正常。當體溫超過38.5 ℃時，可酌情給予物理降溫，降溫期間注意水電解質平衡；②胸痛：本組胸痛顯著者有8例，根據疼痛評分可給予非藥物鎮(zhèn)痛如分散注意力、按摩等鎮(zhèn)痛，對于疼痛評分超過3分的患者可口服塞來昔布或肌注曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛，1～2 d后可緩解；③過敏性休克：本組患者中有1例，即予床旁行胸外心臟按壓，及喉鏡引導下經口氣管插管術接有創(chuàng)呼吸機輔肋呼吸；并同時建立靜脈補液通路給予甲強龍40 mg靜推，纖維支氣管鏡下清理氣道分泌物，10 min后患者自主呼吸及心跳恢復，血氧飽和度上升至95%，生命體征正常，1 h后患者意識恢復給予拔除支氣管導管予鼻導管吸氧，患者脫離危險期。

胸膜固定術固定劑碘伏的確切作用機制目前還不很清楚，有研究表明，其被劑注入胸膜腔后產生間皮細胞剝脫，滲出液增加，并與損傷的炎癥反應，損傷細胞再生，組織細胞遷移，細胞外蛋白合成，膠原化等有關[11-14]。碘伏是一種防腐劑，可引起炎癥反應，從而產生胸膜粘連。應用胸膜固定術治療難治性氣胸，已得到了臨床醫(yī)師的共識。碘伏作為治療難治性氣胸，其毒性低、無腐蝕性、創(chuàng)傷性小，療效好，操作簡單，對患者而言具有很好的耐受性，且費用低，效果好等優(yōu)點。

1 唐婷, 張明周. 碘伏胸膜粘連術治療難治性自發(fā)性氣胸臨床研究[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2015, 8(3): 341-342.

2 謝燦茂. 滑石粉漿對兔胸膜固定術的急性反應[J]. 中山醫(yī)科大學學報, 2000, 21(1): 21.

3 馬越. 難治性自發(fā)性氣胸治療體會[J]. 醫(yī)學信息, 2011, 24(6): 3590.

4 凌琳, 陳靜. 自體血治療難治性氣胸的臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2012, 10(23): 129-130.

5 周玉中. 胸腔注入滑石粉液治療頑固性自發(fā)性氣胸15例[J]. 中國危重病急救雜志, 1999, 11(11): 688.

6 鄭玉萍, 易春梅, 陳靜. 碘伏消毒導致顏面部嚴重過敏反應1例[J]. 廣西醫(yī)科大學學報, 2007, 24: 17.

7 羅澤如, 馮素玲. 欖香烯乳液行膜固定術治療難治性氣胸的療效[J]. 廣東醫(yī)學, 2012, 34(3): 457-458.

8 施海, 張宏飛, 安超倫, 等. 碘伏在難治性氣胸治療中的應用[J]. 交通醫(yī)學, 2015, 29(5): 511-512.

9 吳愛花. 胸膜固定術用于頑固性氣胸的護理體會[J]. 現代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2010, 26(18): 2834.

10 李星鑫, 周國旗, 等. 胸腔內注入碘伏治療難治性氣胸的護理[J]. 華夏醫(yī)學, 2016, 29(4): 145-146.

11 Light RW. Pleurodesis:what agent should be used? [J]. J Pneumologia,2003, 29: 53-54.

12 Sahn SA.Talc should be used for pleurodesis[J]. Am J Respir CritCare Med, 2000,162(6): 2023-2024.

13 陳敏, 劉雙林. 胸腔內注射碘伏治療惡性胸水的臨床療效觀察[J/CD]. 中華肺部雜志疾志: 電子版, 2015, 8(6): 745-746

14 Guo Y, Tang K, Bilaceroglu S, et al. Iodopovidone is as effective as doxycycline in producing pleurodesis in rabbits[J]. Respirology, 2010, 15(1): 119-125.