潘博 董明

直腸癌前切除術(shù)是直腸癌最常見的手術(shù)方式之一，結(jié)合全直腸系膜切除術(shù)，已成為目前手術(shù)治療直腸癌的主要方式。然而直腸癌術(shù)后吻合口漏一直是困擾外科醫(yī)生的一大難題。吻合口漏是指術(shù)后在結(jié)直腸或結(jié)腸肛管吻合處（包括縫合處和新直腸儲袋釘線處）腸壁完整性出現(xiàn)缺損導(dǎo)致腸腔內(nèi)部和外部相通的一種并發(fā)癥，其中接近吻合口的盆腔膿腫也被認(rèn)為是吻合口漏的一種［1］。吻合口漏可分為A，B，C級。其中A級吻合口漏不需要積極的干預(yù)治療；B級吻合口漏需要積極的非手術(shù)干預(yù)治療；C級吻合口漏則需要再次手術(shù)治療［1］。研究顯示約1～20%的直腸癌患者術(shù)后會發(fā)生吻合口漏［2-3］。近年來，大量研究探討吻合口漏的危險(xiǎn)因素，并試圖降低吻合口漏的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但效果甚微。究其原因，吻合口漏的病因是多因素的，大多數(shù)研究只針對吻合口漏的部分危險(xiǎn)因素采取措施，致使吻合口漏的總體發(fā)生率并未明顯下降。本文將對直腸癌術(shù)后吻合口漏的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，旨在為降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提供參考意見。

一、術(shù)前危險(xiǎn)因素

直腸癌術(shù)后吻合口漏除與性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分、糖尿病和冠心病等術(shù)前基礎(chǔ)疾病，以及吸煙、飲酒、肥胖、營養(yǎng)不良、既往腹部手術(shù)史、術(shù)前腸梗阻等術(shù)前危險(xiǎn)因素有關(guān)外，仍有值得重視的因素需要探討。

（一）術(shù)前放化療

術(shù)前放化療在局部晚期直腸癌患者的治療措施中占重要地位，可縮小腫瘤體積，提高可切除率和保肛率，降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但術(shù)前放化療可引起組織水腫，黏膜屏障的破壞和黏膜炎癥反應(yīng)，引起免疫系統(tǒng)受損，影響組織愈合，可能會影響吻合口漏的發(fā)生。META分析的結(jié)果顯示術(shù)前放化療是直腸癌術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素［4］。既往因前列腺癌接受放射治療也可明顯增加直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率。但一項(xiàng)納入2 085位直腸癌患者的研究顯示術(shù)前是否放化療與術(shù)后吻合口漏發(fā)生率以及再次手術(shù)率沒有關(guān)系［5］。2017年的一項(xiàng)META分析結(jié)果顯示新輔助治療，無論是新輔助放療還是新輔助放化療，都不會增加術(shù)后吻合口漏發(fā)生率［6］。

（二）糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素可降低機(jī)體對病原微生物的抵抗力，誘發(fā)或加重感染，延緩傷口愈合，從而增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率［7］。Konishi T發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素是結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素［7］。但一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，使用糖皮質(zhì)激素與未使用者相比，直腸癌術(shù)后吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)僅輕度增加［8］。但在不同研究中，糖皮質(zhì)激素治療的定義、治療時(shí)間和劑量有很大差異，因此需進(jìn)一步探討不同時(shí)間以及不同劑量下糖皮質(zhì)激素對吻合口漏的影響。

（三）腸道準(zhǔn)備

術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備是直腸癌安全切除的先決條件，隨著外科圍手術(shù)期理念的不斷更新，術(shù)前腸道準(zhǔn)備的模式也在不斷發(fā)生變化，而腸道準(zhǔn)備方式對吻合口漏的影響也頗具爭議。一項(xiàng)納入1 369位直腸癌患者的研究顯示未行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備組吻合口漏發(fā)生率與行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備組沒有明顯差異，未行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備組吻合口漏需要手術(shù)干預(yù)的發(fā)生率更低［9］。META分析顯示術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備沒有明顯降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生［10］。也有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和口服抗生素相結(jié)合與吻合口漏發(fā)生率的降低獨(dú)立相關(guān)［11］，單獨(dú)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備或單獨(dú)口服抗生素與未行腸道準(zhǔn)備相比，結(jié)果沒有明顯差異。這可能是由于機(jī)械性腸道準(zhǔn)備減少腸腔糞便容積，使更多的口服抗生素傳遞到結(jié)腸黏膜，降低結(jié)腸黏膜的細(xì)菌濃度，使腸道內(nèi)環(huán)境達(dá)到理想的狀態(tài)。

二、術(shù)中危險(xiǎn)因素

腫瘤位置、大小、惡性程度、吻合口高度、術(shù)中失血量、圍手術(shù)期輸血、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中并發(fā)癥等術(shù)中危險(xiǎn)因素已得到廣泛認(rèn)可，下面將對需引起重視的術(shù)中危險(xiǎn)因素進(jìn)行討論。

（一）吻合方式

通過吻合器吻合，腸管重建變得十分方便，甚至可以在肥胖男性患者狹窄的骨盆內(nèi)進(jìn)行更低位的直腸吻合。Kim HJ 2013年發(fā)現(xiàn)腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)單吻合器吻合和雙吻合器吻合相比，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率相似［12］。有研究顯示左半結(jié)腸及直腸切除術(shù)后，端——端吻合的吻合口漏發(fā)生率明顯高于端——側(cè)吻合［13］，與端——側(cè)吻合相比，端——端吻合后腸管殘端2 cm內(nèi)的血供減少，影響吻合口愈合。但Yun JA發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用端——側(cè)吻合及J袋——腸端吻合的手術(shù)方式是直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素［14］。有研究認(rèn)為遠(yuǎn)端直腸切割吻合器觸發(fā)數(shù)≥2是直腸癌術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素。在狹窄的骨盆內(nèi)應(yīng)用切割吻合器在技術(shù)上十分困難，多個(gè)切割吻合器的使用使術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，引起吻合器裝訂線間存在缺損，加上不適合的切割吻合角度，形成一個(gè)不完整的直腸殘端，導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。但也有研究認(rèn)為切割吻合器使用數(shù)量對直腸癌術(shù)后吻合口漏無顯著影響，如果操作恰當(dāng)，使用2個(gè)或3個(gè)切割閉合器并不會增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)［15］，吻合器觸發(fā)數(shù)對吻合口漏的影響仍需進(jìn)一步探討。

（二）預(yù)防性造口

預(yù)防性造口可使排泄物在通過吻合口前發(fā)生轉(zhuǎn)移并保護(hù)吻合口，但排泄物轉(zhuǎn)流是否影響了吻合口漏的發(fā)生仍不確定。一項(xiàng)META分析結(jié)果顯示預(yù)防性造口明顯減少了直腸低位前切除術(shù)吻合口漏發(fā)生率和再次手術(shù)率［16］。在手術(shù)空間受限，更低位的直腸癌，健康狀況不佳的患者應(yīng)該行預(yù)防性造口。缺少預(yù)防性造口也被證明是吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但Kang CY發(fā)現(xiàn)造口是直腸癌術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素［17］。同樣，Reilly F在評估影像學(xué)顯示吻合口漏的研究中發(fā)現(xiàn)預(yù)防性造口與術(shù)后影像學(xué)顯示的吻合口漏的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)［18］。這兩項(xiàng)研究認(rèn)為行預(yù)防性造口的患者其吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)更高，即使造口在一定程度上降低了風(fēng)險(xiǎn)，但其他因素造成的吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)仍然較高?？紤]到造口相關(guān)并發(fā)癥，需二次手術(shù)還納，并可能成為永久性造口，影響年輕患者的生活質(zhì)量等問題，如何把握預(yù)防性造口的最佳適應(yīng)證，在最能獲益的患者中應(yīng)用是臨床決策的關(guān)鍵［19］。

（三）術(shù)者因素

由外科醫(yī)生所扮演的角色和吻合的局部情況是影響吻合口漏的主要因素［20］。有研究發(fā)現(xiàn)1994至2005年直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為6.91%，而2006至2010年直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為2.95%。多因素分析的結(jié)果認(rèn)為2006年以前的手術(shù)是直腸癌術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素，這可能與外科醫(yī)生手術(shù)水平逐漸提高有關(guān)［21］。非結(jié)直腸專業(yè)化的外科醫(yī)生也被證明是直腸癌術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素。資深普通外科醫(yī)生可以完成直腸癌前切除手術(shù)，但與結(jié)直腸外科醫(yī)生相比，手術(shù)技巧及嫻熟度等方面可能仍存在差距。吻合口漏發(fā)生率也一直是反映外科手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)技術(shù)水平的指標(biāo)之一，不能保證充分動(dòng)員脾曲，未能履行高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈并保證側(cè)支血供，不能夠測試吻合口的完整性或?qū)ξ呛峡谶M(jìn)行補(bǔ)救等，這些都能導(dǎo)致高吻合口漏發(fā)生率。充足的血流灌注在吻合的愈合過程中是必不可少的，判斷方法大多數(shù)是根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，通過觀察腸壁顏色，血管搏動(dòng)等，這些方法很主觀并且準(zhǔn)確性差。總的來說，外科醫(yī)生的技術(shù)對直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率的影響起著舉足輕重的作用。

（四）預(yù)防性引流

預(yù)防性放置盆腔引流管避免了盆腔液體積聚和潛在的感染，也可以早期察覺引流無癥狀的吻合口漏，避免了病情惡化。META分析顯示放置盆腔引流管減少了腹膜外結(jié)直腸吻合吻合漏的發(fā)生率和再次手術(shù)率［22］。Qu H認(rèn)為放置盆腔引流與直腸癌前切除術(shù)后更低的吻合口漏率明顯相關(guān)［4］。另一項(xiàng)META分析則認(rèn)為目前仍沒有足夠的證據(jù)表明結(jié)直腸吻合后常規(guī)留置引流可以防止吻合口并發(fā)癥，吻合口位置越低，盆腔液體聚集的位置也隨之降低，積聚的液體量也更多，引流管是否可以充分引流仍具有爭議［23］。

（五）腸系膜下血管結(jié)扎位置

有研究認(rèn)為直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率的增加與高位結(jié)扎腸系膜下血管無關(guān)。但有研究認(rèn)為中低位直腸癌行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，保存左結(jié)腸血管即腸系膜下血管低位結(jié)扎，有更低的吻合口漏的發(fā)生率。Trencheva K在2013年發(fā)現(xiàn)腸系膜下血管高位結(jié)扎是結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［24］。吻合口漏的發(fā)生與吻合口血供有關(guān)，腸系膜下血管低位結(jié)扎提供了更好的吻合口血液供應(yīng)，因此，與高位結(jié)扎腸系膜下血管相比，其吻合口漏的發(fā)生率相對較低。

三、術(shù)后危險(xiǎn)因素

直腸癌術(shù)后吻合口漏與術(shù)后多種并發(fā)癥，如術(shù)后腸梗阻、切口感染、腎功能衰竭、尿路感染、肺炎、深靜脈血栓、心肌梗死有關(guān)，本研究將對術(shù)后指標(biāo)及非甾體類抗炎藥對吻合口漏的影響進(jìn)行討論。

（一）術(shù)后指標(biāo)

術(shù)后第5天腫瘤特異性生長因子（tumor specifi c growth factor，TSGF）減少小于10 U/ml是吻合口漏的危險(xiǎn)因素。腫瘤特異性生長因子有助于促進(jìn)腫瘤血管的生長，與腫瘤組織周圍毛細(xì)血管的增生密切相關(guān)［5］。其水平的降低，能促進(jìn)術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，說明早期術(shù)后TSGF的減少很可能是一個(gè)尚未成熟的直腸癌術(shù)后吻合口漏的預(yù)測指標(biāo)。術(shù)后第3天盆腔引流液PH值低于6.978也是吻合口漏的危險(xiǎn)因素，該危險(xiǎn)因素在以前的研究中也較少報(bào)道［5］。

（二）非甾體類抗炎藥

非甾體抗炎藥通常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。近年來，非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-infl ammatory drugs，NSAIDs）對術(shù)后吻合口漏的影響逐漸引起關(guān)注。有研究顯示行直腸癌前切除術(shù)的NSAID組吻合口漏發(fā)生率7.0%，而非NSAID組發(fā)生率為10.8%，使用非甾體類抗炎藥并沒有增加術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)［25］。炎癥是吻合口愈合的必要組成部分，但過度的炎癥反應(yīng)可能有負(fù)面影響，吻合口漏的減少可能是由非甾體類抗炎藥的抗炎特性帶來的。但Klein M發(fā)現(xiàn)非甾體類抗炎藥雙氯芬酸鈉的藥物治療與結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［26］?？梢姡晴摅w類抗炎藥對術(shù)后吻合口漏的影響仍存在一定爭議。

盡管直腸癌手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，圍手術(shù)期管理也不斷完善，但術(shù)后吻合口漏發(fā)生率依然較高。吻合口漏是多因素作用的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)單一因素?zé)o助于改善結(jié)局，因此需強(qiáng)調(diào)多個(gè)環(huán)節(jié)的重要性，并采取綜合措施降低其發(fā)生率。

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