吳小劍 陳鈺鋒 柯嘉

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一類慢性遷延性的腸道炎癥性疾病，包括克羅恩?。–rohn′s disease，CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）。炎癥性腸病患者雖然以內(nèi)科治療為主，但由于患者病情反復(fù)，常出現(xiàn)并發(fā)癥或內(nèi)科治療失敗而需要外科干預(yù)，具有手術(shù)率高的特點。新近統(tǒng)計表明，克羅恩病患者診斷后1年和5年的累積手術(shù)率約為10～14%和18～35%，潰瘍性結(jié)腸炎患者為6%和10%［1］。腹腔鏡手術(shù)治療，自1991年Jacobs等［2］報導(dǎo)的首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)開始，經(jīng)過20余年的發(fā)展，目前已逐漸成為結(jié)直腸外科治療的趨勢。在IBD的外科治療中，腹腔鏡手術(shù)在一些專業(yè)的診療中心已成為主要手術(shù)方式。由于IBD特殊的疾病特點，部分患者腹腔情況復(fù)雜，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作存在明顯的困難甚至禁忌。手輔助腹腔鏡手術(shù)（hand assisted laparoscopic surgery，HALS）有效地結(jié)合了操作者手部的觸感和靈敏性等優(yōu)勢，在上述復(fù)雜性IBD患者，或可有效避免傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)存在的限制。筆者前期在復(fù)雜性IBD患者系統(tǒng)性地開展了HALS，現(xiàn)將其在IBD治療中的優(yōu)勢和部分操作要點進(jìn)行論述。

一、手輔助腹腔鏡手術(shù)及其在IBD治療中的優(yōu)勢

手輔助腹腔鏡手術(shù)（HALS）是術(shù)者通過特殊的操作器械（“手助器”）以手在腹腔中配合腹腔鏡器械進(jìn)行操作。1996年Bemelman等［3］報導(dǎo)了第一例手輔助腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)。以往認(rèn)為其是從開腹手術(shù)到全腹腔鏡手術(shù)的一個過渡學(xué)習(xí)階段［4］，但也有學(xué)者提出HALS對主刀醫(yī)生的操作和團隊協(xié)調(diào)能力具有很高的要求，建議由開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行操作［5］。隨著手助器的不斷改進(jìn)，HALS的優(yōu)勢更加顯著，特別是對于復(fù)雜性IBD而言，HALS兼具開腹手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，更具有獨特優(yōu)勢。

（一）手術(shù)操作方面的優(yōu)勢

由于IBD特殊的疾病特點，部分患者因多次手術(shù)導(dǎo)致腹腔病變結(jié)構(gòu)復(fù)雜，喪失了正常的解剖結(jié)構(gòu)；同時CD導(dǎo)致的腹腔慢性膿腫和瘺管性病變引起的腸管周圍組織炎癥粘連，導(dǎo)致組織間隙喪失，以致腹腔鏡操作難以遵循間隙內(nèi)分離的原則；并且，結(jié)腸系膜的炎癥性增厚和腸管狹窄引起的近端腸管擴張，可導(dǎo)致腹腔鏡術(shù)野受限、顯露不佳，大大提高了腹腔鏡手術(shù)操作的難度以及損傷正常組織結(jié)構(gòu)的風(fēng)險，以往被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證［6］。隨著治療技術(shù)的發(fā)展和外科醫(yī)生手術(shù)水平的提高，復(fù)雜性IBD雖然不再是腹腔鏡手術(shù)一個不可觸及的禁區(qū)，但即使是有經(jīng)驗的外科醫(yī)生，仍有一定比例需中轉(zhuǎn)開腹［4］。筆者前期在復(fù)雜性IBD患者開展了HALS，發(fā)現(xiàn)其在手術(shù)操作方面具有如下優(yōu)勢：（1）手的觸感與腹腔鏡的有效結(jié)合。HALS具備與開腹手術(shù)一樣的觸感，輔助手可起到良好的支撐、牽拉、分離和引導(dǎo)的作用，結(jié)合腹腔鏡的放大作用，可在視覺和觸覺上獲取更多的信息［7］；（2）擴大了CD患者腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。HALS經(jīng)腹部小切口直視下分離部分粘連后，再建立氣腹，可避免全腹腔鏡穿刺過程中損傷粘連腸段、炎性包塊的風(fēng)險，為不全性梗阻和腸管廣泛粘連的CD患者提供了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的機會［8］；（3）直視下操作的優(yōu)勢。HALS先經(jīng)小切口直視下充分探查腹腔，避免遺漏，對病變程度的評估可達(dá)到開腹手術(shù)水平。切口靠近末組小腸，對切口周圍的腸間瘺、系膜膿腫可直視下進(jìn)行處理。與此同時，經(jīng)小切口直視下完成橫結(jié)腸區(qū)域的操作，可大大降低處理橫結(jié)腸系膜區(qū)域的出血風(fēng)險；（4）避免不必要的腹腔鏡相關(guān)費用。經(jīng)小切口探查判斷可行微創(chuàng)手術(shù)后，再打開手輔助封套及穿刺器（Trocar）等相關(guān)器械，如不能行微創(chuàng)治療則直接行開腹手術(shù)，避免了傳統(tǒng)腹腔鏡下置入全部Trocar后又轉(zhuǎn)開腹產(chǎn)生的費用。

（二）手術(shù)效果方面的優(yōu)勢

IBD患者多合并營養(yǎng)不良，對于明顯營養(yǎng)不良的患者，其手術(shù)耐受性較差，手術(shù)時間的長短和術(shù)中的出血量尤為重要。HALS在手術(shù)治療效果方面，具有如下優(yōu)勢：（1）手術(shù)時間短，出血量少。HALS在IBD患者的治療中，兼具開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢［5，9-10］。CD患者通常存在病變腸段及系膜炎性水腫和廣泛粘連，全腹腔鏡手術(shù)器械的反復(fù)鉗夾容易造成腸管副損傷和出血，而HALS輔助手的參與更易于手眼協(xié)調(diào)，術(shù)者既容易控制牽拉組織的力度減少副損傷，也可利用手指捏提系膜血管及出血點控制出血，操作安全性優(yōu)于全腹腔鏡手術(shù)。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡的放大作用又有利于術(shù)中精細(xì)操作，減少手術(shù)時間和出血［5，9］；（2）降低術(shù)后切口感染。HALS的器械可完全隔絕切口，減少術(shù)后切口感染發(fā)生率［11］。

二、手輔助腹腔鏡手術(shù)在IBD的應(yīng)用

目前HALS治療IBD在國內(nèi)尚未有報導(dǎo)，筆者前期在多例復(fù)雜性IBD患者開展了HALS手術(shù)，結(jié)合以往研究，對其在IBD的應(yīng)用策略和操作要點進(jìn)行探討。

（一）手術(shù)適應(yīng)證

HALS治療IBD的適應(yīng)證較傳統(tǒng)腹腔鏡更廣，對于術(shù)前考慮腹腔腸管粘連明顯，或因不全性梗阻導(dǎo)致近端腸管明顯擴張的患者，置入穿刺器可能損傷腸管，建議直接行HALS。對于不存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證者，可先行腹腔鏡探查，如發(fā)現(xiàn)腹腔病變復(fù)雜，結(jié)構(gòu)不清，或腸管炎癥粘連形成包塊，標(biāo)本取出困難，或術(shù)中出現(xiàn)操作困難，需要中轉(zhuǎn)開腹，均可考慮改行HALS。對于營養(yǎng)不良的患者，需要盡快完成手術(shù)者，也可考慮直接行HALS。對于術(shù)前或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸盆腔瘺者，由于暴露困難，容易造成副損傷，建議行開腹手術(shù)。

（二）手輔助腹腔鏡手術(shù)在復(fù)雜性CD中的操作要點

Nakajima等［5］在CD引起的結(jié)腸炎的研究中發(fā)現(xiàn)HALS的手術(shù)時間與開腹手術(shù)類似，但術(shù)中出血量則和全腹腔鏡手術(shù)類似，明顯少于開腹手術(shù)，同時兼具兩者的優(yōu)點。目前認(rèn)為，復(fù)雜性CD對全腹腔鏡操作的限制因素包括：腸管周圍和系膜炎癥導(dǎo)致的正常解剖結(jié)構(gòu)喪失，粘連、膿腫或瘺管導(dǎo)致結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腸管炎癥形成的包塊導(dǎo)致的標(biāo)本取出困難，缺乏良好的觸感導(dǎo)致的切緣判斷不佳，腹腔內(nèi)暴露不佳等［5］。在復(fù)雜性CD患者中，因炎癥多局限在手輔助正中切口周圍，通過放置手助器后提供的切口，可先在直視下對腹腔膿腫、瘺管或粘連進(jìn)行松解，這大大減少了腹腔鏡下操作的難度；升結(jié)腸側(cè)腹膜、右側(cè)Toldt′s間隙、肝結(jié)腸韌帶等部位的炎癥粘連，則可在腹腔鏡下借助手的牽拉和鈍性分離配合完成；通過術(shù)者手部的觸感，還可較好地檢出潛在的病變，并有效判斷切緣；對于腸管形成的炎癥包塊，可通過手助器提供的切口取出，同時手助器也可以避免切口受到病變腸管的污染。

（三）手輔助腹腔鏡手術(shù)在UC中的操作要點

UC是HALS手術(shù)最主要的適應(yīng)證，前期國外已有多個相關(guān)報導(dǎo)。與全腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)相比，研究顯示HALS在術(shù)后發(fā)病率和術(shù)后恢復(fù)方面沒有明顯差異，但其具有手術(shù)時間短的優(yōu)點［12-13］。與開腹手術(shù)相比，早期Watanabe等［14］研究表明，HALS可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短腸道功能恢復(fù)時間和住院時間，但其手術(shù)所需時間較長。隨著手輔助操作設(shè)備和手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗的積累，新近研究［10］表明UC患者行HALS結(jié)直腸切除術(shù)手術(shù)時間明顯縮短，與開腹手術(shù)沒有明顯差異，但其術(shù)中出血明顯減少。全腹腔鏡手術(shù)適合大多數(shù)UC患者的結(jié)腸切除過程，因其小腸無明顯梗阻擴張，且腸道炎癥為非穿透性，腸管周圍結(jié)構(gòu)尚清晰，全結(jié)直腸的分離均可在Toldt′s間隙內(nèi)進(jìn)行，相比之下，橫結(jié)腸的游離難度大，手術(shù)時間較長是全腹腔鏡手術(shù)的不足。針對UC的結(jié)腸次全切除術(shù)，術(shù)者輔助手的牽拉和暴露，可大大加快升結(jié)腸和降結(jié)腸切除的速度；針對血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜的橫結(jié)腸的游離，可在切口直視下進(jìn)行操作，減少了全腹腔鏡下處理的難度；低位直腸的處理，由于輔助手可能限制手術(shù)操作，可調(diào)節(jié)手助器替代穿刺器使用，改為全腹腔鏡操作，更好地顯露和操作，游離直腸系膜至盆底，直達(dá)肛管直腸環(huán)上緣進(jìn)而離斷直腸，回腸末端可從手輔助切口處拉出，完成貯袋的制作后送回腹腔進(jìn)行吻合，并需在盡量切除全結(jié)直腸黏膜的前提下保證完整的肛門功能，以確保貯袋的功能。

雖然HALS手術(shù)在IBD治療中的價值已經(jīng)基本明確，但仍有待隨機對照研究進(jìn)行證實。由于IBD患者病情存在復(fù)雜性，外科醫(yī)生需綜合判斷以選擇合適的手術(shù)方式和操作思路。在國外的多個中心HALS已有應(yīng)用，但國內(nèi)尚未見報道，開展相關(guān)研究和實踐具有重要的意義。

[ 1 ] Burisch J, Munkholm P. The epidemiology of inflammatory bowel disease [J]. Scand J Gastroenterol, 2015, 50(8)： 942-951.

[ 2 ] Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy) [J]. Surg Laparosc Endosc, 1991,1(3)： 144-150.

[ 3 ] Bemelman WA, Ringers J, Meijer DW, et al. Laparoscopic-assisted colectomy with the dexterity pneumo sleeve [J]. Dis Colon Rectum,1996, 39(10 Suppl)： S59-61.

[ 4 ] Holder-Murray J, Marsicovetere P, Holubar SD. Minimally invasive surgery for inflammatory bowel disease [J]. Inflamm Bowel Dis,2015, 21(6)： 1443-1458.

[ 5 ] Nakajima K, Nezu R, Hirota M, et al. The role of hand-assisted laparoscopic surgery in subtotal and total colectomy for Crohn′s colitis [J]. Surg Endosc, 2010, 24(11)： 2713-2717.

[ 6 ] Holubar SD, Wolff BG. Advances in surgical approaches to Crohn′s disease： minimally invasive surgery and biologic therapy [J]. Expert Rev Clin Immunol, 2009, 5(4)： 463-470.

[ 7 ] Wong SK, Tsui DK, Li MK. Laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer： initial experience on hand-assisted technique and totally laparoscopic technique [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2009, 19(4)： 298-304.

[ 8 ] Moberg AC, Petersson U, Montgomery A. An open access technique to create pneumoperitoneum in laparoscopic surgery [J]. Scand J Surg, 2007, 96(4)： 297-300.

[ 9 ] Nakajima K, Nezu R, Ito T, et al. Hand-assisted laparoscopic restorative proctocolectomy for ulcerative colitis： the optimization of instrumentation toward standardization [J]. Surg Today, 2010, 40(9)：840-844.

[ 10 ] Shimada N, Ohge H, Yano R, et al. Hand-assisted laparoscopic restorative proctocolectomy for ulcerative colitis [J]. World J Gastrointest Surg, 2016, 8(8)： 578-582.

[ 11 ] Meshikhes AW. Controversy of hand-assisted laparoscopic colorectal surgery [J]. World J Gastroenterol, 2010, 16(45)： 5662-5668.

[ 12 ] Boushey RP, Marcello PW, Martel G, et al. Laparoscopic total colectomy： an evolutionary experience [J]. Dis Colon Rectum, 2007,50(10)： 1512-1519.

[ 13 ] Nakajima K, Lee SW, Cocilovo C, et al. Laparoscopic total colectomy： hand-assisted vs standard technique [J]. Surg Endosc,2004, 18(4)： 582-586.

[ 14 ] Watanabe K, Funayama Y, Fukushima K, et al. Hand-assisted laparoscopic vs. open subtotal colectomy for severe ulcerative colitis [J].Dis Colon Rectum, 2009, 52(4)： 640-645.