葉達林， ，， ， ，

(1.鄲城縣人民醫(yī)院放射科，河南 周口 477150；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052)

惡性阻塞性黃疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)為臨床常見疾病，且在中老年人群中高發(fā)?；颊叱霈F(xiàn)臨床癥狀時，腫瘤多達中晚期，處理棘手，加之老年人體質(zhì)差，成為臨床治療的難題。其中影響治療的癥結(jié)在于難以獲取準確的MOJ病理診斷，使減黃后的抗腫瘤治療難以進行，影響預(yù)后。我科與鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科合作開展了針對MOJ患者的PTCB[1]，取得滿意效果，不僅從根本上明確了診斷、消除了黃疸，同時為患者提供了合理的后續(xù)治療方案，療效滿意。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2015年6月至2017年5月間在鄲城縣人民醫(yī)院及鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的48例老年MOJ患者的臨床資料，其中男31例，女17例；年齡60～89歲，中位年齡74.5歲。所有患者均以阻塞性黃疸癥狀入院，其臨床表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染、小便黃、白陶土樣大便，上腹疼痛不適，部分伴皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等。

1.2介入手術(shù)患者平臥于數(shù)字血管造影檢查臺上，右季肋區(qū)或劍突下區(qū)域消毒鋪巾、局麻，穿刺肝右葉或肝左葉的選擇，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料決定。經(jīng)皮肝穿刺成功后造影了解膽管梗阻部位、程度。導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合開通梗阻段至十二指腸，交換加強導(dǎo)絲后，沿導(dǎo)絲送入8F或9F鞘管至膽道梗阻段上方，經(jīng)鞘引入活檢鉗(HBLF-1.5-220型，美國COOK公司)推送出鞘外，張開活檢鉗并向前推至膽道阻塞處，于不同角度行鉗夾活檢，取組織標本2～3塊。退出活檢鉗后，將夾取的病變組織放入標本瓶中固定送病檢[2]。后續(xù)進一步完成引流管或支架置入等治療措施。

2 結(jié)果

病理結(jié)果顯示，48例患者中，膽管腺癌32例、膽管腺鱗癌3例、胰腺癌2例、肝細胞癌2例、肝膽管細胞癌2例，膽管印戒細胞癌1例、膽管乳頭狀腺瘤1例、炎癥伴纖維組織增生5例(假陰性)，活檢陽性率89.58%。所有患者術(shù)中、術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)一過性膽道滲血6例，膽絞痛2例，對癥處理后均得到糾正。

3 討論

各種原因?qū)е碌腗OJ，因早期無特異性臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀時腫瘤多已達晚期。尤其對于高齡患者，發(fā)病率高，外科切除率低，預(yù)后較差。影像學(xué)檢查如超聲、CT或MRI等只能對病變段膽管的性質(zhì)進行間接推斷，無病理學(xué)依據(jù)。使后續(xù)的抗腫瘤治療(如放療、化療或介入治療等)盲目性大，即使能夠手術(shù)也往往限于姑息性膽管吻合術(shù)或T形管引流術(shù)，生活質(zhì)量低，膽道感染風(fēng)險高。單純行膽道內(nèi)外引流術(shù)和(或)金屬內(nèi)支架置入術(shù)僅緩解淤膽問題，并未對原發(fā)腫瘤治療，腫瘤生長勢必影響支架通暢率。為取得長期療效，須輔以局部動脈灌注化療或栓塞治療以及放療等綜合治療，以控制腫瘤，達到延長生命、提高生活質(zhì)量的目的[2]。而上述治療措施均須以病理診斷為基礎(chǔ)。因膽管為空腔臟器，有別于實體腫瘤，常規(guī)穿刺組織活檢方法難以奏效。如何高效獲取膽道病理學(xué)診斷曾一度困擾臨床。

既往膽道病理活組織檢查的方法主要有：術(shù)中組織活檢、超聲或CT引導(dǎo)下穿刺活檢、細胞刷檢、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影系統(tǒng)活檢、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡活檢、術(shù)中膽道鏡活檢等。尤其對于高位膽道梗阻，外科手術(shù)或其他方法更難以取得組織標本。因膽道腫瘤生長隱匿,且沿管壁匍匐生長，影像學(xué)檢查多不能直接顯示其形態(tài)，故常規(guī)穿刺活檢較困難，不可行。應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺膽管造影或引流術(shù)雖可提高梗阻性黃疸的診斷率，但仍缺乏病理學(xué)診斷。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影系統(tǒng)或膽道鏡活檢因操作復(fù)雜、敏感性低、并發(fā)癥多等缺點未能廣泛應(yīng)用。以往的經(jīng)皮肝穿刺膽道途徑引入膽道鏡行活檢要求以擴張器逐步擴張引流路徑，直至可引入膽道鏡，操作復(fù)雜，對膽管癌的診斷陽性率高于胰腺癌，膽囊癌和壺腹癌的陽性率最低。國內(nèi)韓新巍等[1]率先開創(chuàng)性應(yīng)用PTCB，提高了膽道活檢陽性率。隨后經(jīng)過長期、大樣本分析，李臻等[3]進一步證明了PTCB的可行性、安全性及高陽性率。而細胞刷檢是將毛刷經(jīng)鞘管引入阻塞段膽管內(nèi)刷取腫瘤細胞。膽道阻塞時脫落的腫瘤細胞多匯集于狹窄區(qū)，刷檢陽性率一般可達76.2%，比膽汁脫落細胞學(xué)檢查高，但低于PTCB[4]。

腫瘤的不同性質(zhì)，影響其病理特點及PTCB陽性率。對于膽道轉(zhuǎn)移性腫瘤或直接侵犯膽管的鄰近腫瘤，其病理類型以中低分化為主，與腫瘤生物學(xué)行為一致。腫瘤分化程度越低，其惡性程度越高，越容易發(fā)生浸潤、轉(zhuǎn)移。不同部位腫瘤侵犯膽管方式的不同造成膽管浸潤的程度不一致。若膽管壁被浸潤穿透，活檢鉗易于從病變表層獲取標本，活組織檢查陽性率較高；否則活檢鉗需穿破黏膜層后才能夾取到病變組織，活組織檢查陽性率相對較低。本病例中原發(fā)膽管癌的活檢陽性率就較高，而對于其他腫瘤侵犯膽道的情況，活檢時就出現(xiàn)了假陰性的情況。

本組48例MOJ患者均行PTCB，技術(shù)成功率100.00%。43例獲得準確的組織病理學(xué)診斷，陽性率為89.58%。惡性膽道梗阻的病理活檢結(jié)果提示以膽道腺癌為主，其次是鱗癌、印戒細胞癌、神經(jīng)源性腫瘤等少見的組織類型；與李臻等[3]研究結(jié)果接近。本研究中5例病理提示炎癥伴纖維組織增生，但結(jié)合實驗室檢查、影像學(xué)檢查，最終診斷為惡性病變，為假陰性。這提示原發(fā)性膽管癌是MOJ首要致病因素。膽管源性腫瘤是PTCB較好的適應(yīng)證，活檢時陽性率最高。

Tsai等[5]曾報道一組17例患者，其陽性率僅為71%。活檢鉗失靈而難以鉗到組織也會影響病理結(jié)果。如何提高膽道鉗夾病理活檢的陽性率，應(yīng)重視以下幾個方面：1)在對狹窄段病變球囊擴張之前行組織活檢，否則有可能夾取不到病變組織，或組織被球囊擠壓變性；2)在膽道造影和數(shù)字血管造影監(jiān)測下對病變區(qū)膽管活檢，從狹窄段病變的不同部位和不同方向上夾取病變組織3～5次,獲取盡可能多的病變組織,以提高病變的陽性檢出率；3)穿刺道應(yīng)盡可能超越病變上方，否則有可能穿刺不到病變組織。此外，病理科在對小標本組織行切片診斷要及時，組織脫水時間不要過長，否則會出現(xiàn)標本擠壓、變性、壞死等現(xiàn)象。

PTCB是經(jīng)預(yù)先建立的膽道引流通道、透視下經(jīng)鞘管引入活檢鉗行病檢，避開了正常膽管壁。肝門部膽管周圍各管腔結(jié)構(gòu)相互毗鄰，但間隙中存在脂肪和纖維結(jié)締組織。膽道活檢是從膽管黏膜和纖維肌層表面獲取標本，一般不損傷鄰近血管。理論上PTCB可引起膽管損傷，造成膽汁漏，但在臨床中罕見發(fā)生。PTCB對手術(shù)器械要求和術(shù)者操作技能依賴程度低，常規(guī)活檢鉗即可滿足需要，無需反復(fù)擴張穿刺通道。因老年MOJ患者全身免疫機能差，各臟器功能差，代償能力弱，對創(chuàng)傷、感染等各種刺激抵抗力差，要求介入手術(shù)操作需細致謹慎，以防治并發(fā)癥[6]。本組患者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，僅發(fā)生一過性膽汁血癥及膽絞痛，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

總之，PTCB操作簡單、安全、費用低廉、檢查陽性率高[7]，為解決阻塞性黃疸病理診斷問題開辟了一條有效途徑，發(fā)展并豐富了膽道病變病理檢查方法，值得臨床推廣和應(yīng)用。

參考文獻：

[1] 韓新巍,李永東,邢古生,等.阻塞性黃疸:PTC下膽道鉗夾活檢的技術(shù)方法學(xué)研究和臨床應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(11):762 -764.

[2] PUGLIESE V, CONIO M, NICOLò G,et al. Endoscopic retrograde forceps biopsy and brush cytology of biliary strictures: a prospective study[J].Gastrointest Endosc,1995,42(6):520-526.

[3] 李臻,李騰飛,周進學(xué),等.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影下膽管鉗夾活組織檢查對梗阻性黃疸的診斷價值[J].中華消化外科雜志,2013,12(9):698-702.

[4] 李永東,韓新巍,吳剛,等．阻塞性黃疸:經(jīng)皮穿刺膽道造影下膽道鉗夾活檢與毛刷活檢對比研究[J].介入放射學(xué)雜志,2004,13(6):536-539.

[5] TSAI CC,MO LR,CHOU CY,et al.Percutaneous transhepatic transluminal forceps biopsy in obstructive jaundice[J].Hepatogastroenterology,1997,44(15):770-773.

[6] 馬凱,任金平,申翔宇,等.高齡患者惡性梗阻性黃疸介入治療的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2011, 8(18): 157-158.

[7] Li Z,Li TF,Ren JZ,et al.Value of percutaneous transhepatic cholangiobiopsy for pathologic diagnosis of obstructive jaundice: analysis of 826 cases[J].Acta Radiol,2017,58(1):3-9.