段瑞娟何壁徐寅胡浩宇（指導(dǎo)）

胡浩宇，中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，金華市名醫(yī)，從事臨床、教學(xué)、科研工作30多年，擅長中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科、神志病科疾病的診治，形成了其獨特的診療思路?，F(xiàn)將其中西醫(yī)結(jié)合診治眩暈經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)將眩暈歸屬于“目眩”、“眩冒”、“暈厥”等范疇，其病因病機復(fù)雜，歷代醫(yī)家從風(fēng)、火、痰、瘀、虛、七情六淫等方面進行闡釋[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，眩暈是一種運動性或位置性錯覺，見于神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、外科、精神心理科等多個學(xué)科，研究[2-5]表明，精神心理障礙者可出現(xiàn)類似前庭障礙的頭暈癥狀。胡老師指出因過度焦慮、驚恐發(fā)作而發(fā)眩暈者日漸增多，因此詳查病因時應(yīng)注重心理、情志因素；該病中醫(yī)以疏肝理氣為主，西醫(yī)予抗焦慮治療，中西結(jié)合治療基礎(chǔ)上配合情志心理療法、中醫(yī)五行音樂治療，療效較好。

2 診治特點

2.1 注重心理、情志因素 胡老師發(fā)現(xiàn)臨床部分患者除眩暈外，常伴緊張不安、過分擔(dān)憂、睡眠障礙、胸悶不舒等癥狀，且反復(fù)發(fā)作，眩暈多發(fā)生在情志擔(dān)憂、恐懼，相對密閉的場合。進一步詳查病史后，了解到此類患者多因個人成長、社會關(guān)系、疾病困擾等存在巨大心理壓力。中醫(yī)“形神合一”是情志致病的理論基礎(chǔ)[6]，并指出強烈的、持久的情志刺激，引起臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，上逆于巔頂，發(fā)為眩暈。因此，在眩暈的診斷中對于心理因素引發(fā)的眩暈注意識別，合理應(yīng)用輔助檢查，結(jié)合焦慮自評量表（SAS）[7]、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[8]等進行評估，避免誤診誤治。

2.2 中西合參 鞏固療效

2.2.1 西藥治療 眩暈病因復(fù)雜多樣，臨床中常診斷“腦供血不足”、“頸性頭暈”、“前庭周圍性頭暈”等，在應(yīng)用擴張腦血管、活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療同時，胡老師常配合抗焦慮藥物干預(yù)，予氟哌噻噸美利曲辛、鹽酸帕羅西汀等，通過增加突觸間隙多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺、多巴胺水平[9]，穩(wěn)定患者情緒，恢復(fù)自主神經(jīng)功能，改善眩暈等癥狀。對于睡眠障礙患者，輔以阿普唑侖抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠。

2.2.2 中醫(yī)以疏肝理氣為主 “七情之病必由肝起”，眩暈伴焦慮、驚恐，或僅由情志因素致眩者，皆與肝主疏泄，調(diào)暢氣機及情緒的作用密切相關(guān)。胡老師認為，憤滿惱怒躁急，致肝氣升發(fā)太過，上逆于頭目；且“肝體陰而用陽”，內(nèi)寄相火，易動風(fēng)化火，日久則耗傷肝陰，使疏泄失司，肝陽上亢，陽升風(fēng)動，清明失守，發(fā)為眩暈，即所言“肝體愈虛，肝用愈強”。胡老師方中常用柴胡、郁金、青皮等疏肝行氣解郁，郁解則火無以化；川楝子、山梔子、野菊花清泄肝火；天麻、鉤藤、龍齒平肝潛陽祛風(fēng)。胡老師強調(diào)以疏肝為主，不可過于伐肝，配合當(dāng)歸、白芍、木瓜等柔肝，女貞子、鹿角膠、制黃精、玉竹滋腎陰以養(yǎng)肝陰。因肝郁日久易克脾犯胃，脾失健運則津液輸布失司，氣機郁結(jié)則血行不暢，痰瘀互結(jié)，蒙蔽清竅，致頭暈纏綿不愈，配合白術(shù)、茯苓、水蛭、赤芍等健脾化濕、活血祛瘀。

2.2.3 兼補腎健腦 安神定志 眩暈病位在腦竅，與肝關(guān)系密切，究其本在腎。腎藏精生髓充腦，長期受焦慮、郁怒、驚恐等情志刺激，驚則神傷，恐則精卻，腎陰耗傷，髓海失充，精明之府失司，發(fā)為眩暈；腎精虧損，無以濟心，則心火亢盛，心神被擾，出現(xiàn)煩躁焦慮、失眠、心悸等癥狀。故胡老師運用熟地、何首烏、益智仁等補腎填精充腦滋養(yǎng)先天，同時配伍遠志、茯神、夜交藤、龍骨等交通心腎，酸棗仁、合歡皮、石菖蒲等解郁安神；并加入澤瀉、茯苓、木香等行氣化濕以防諸滋膩藥物妨礙脾胃，共奏神御志安，防止眩暈復(fù)發(fā)。

2.3 情志心理治療 胡浩宇老師始終尊崇“心身合一”的思想，對伴有情感障礙的患者，在藥物治療的基礎(chǔ)上，給予情志心理治療。主要有：（1）情志調(diào)理：主要通過釋疑、暗示、開導(dǎo)等方法解除患者心因性刺激，通過改變內(nèi)外環(huán)境來宣泄或轉(zhuǎn)移患者憂愁焦慮、驚恐等不良情感。鼓勵其培養(yǎng)多方面的興趣愛好，如練書法、氣功、打太極、瑜伽等來陶冶情操，豐富精神生活，并進行適度有氧鍛煉，如跑步、游泳等，達到“血脈和利，精神乃居”的心境。（2）認知行為治療：認真傾聽患者傾訴，通過安慰、鼓勵的言語減輕患者對疾病的緊張、焦慮情緒，運用專業(yè)知識向患者詳細解釋精神疾患引發(fā)軀體癥狀的機制，糾正患者的不合理認知，幫助患者重建信念，樹立積極的生活態(tài)度。

2.4 中醫(yī)五行音樂治療 中醫(yī)五行音樂治療[10]是針對病癥發(fā)生的臟腑、經(jīng)絡(luò)結(jié)合陰陽五行之間的相生相克關(guān)系，通過五音（宮商角徵羽），影響五臟及五志，調(diào)節(jié)氣血，舒暢情志，緩解焦慮、緊張情緒。多選用角調(diào)、羽調(diào)、商調(diào)，以疏肝理氣，滋水涵木等，選用《江河水》、《平沙落雁》、《花好月圓》、《秋風(fēng)清露》等樂曲，每天聆聽2次，每次30min，適宜音量維持在30dB，2周為1個療程。播放音樂時鼓勵患者進行自由情景聯(lián)想并盡量使全身處于放松狀態(tài)，通過多臟調(diào)節(jié)，達到心身平衡。

3 典型病例分析

患者，王某，女，63歲。主訴“反復(fù)頭暈10余年，加重伴肢體酸痛1個月”?，F(xiàn)病史：患者于10年前無明顯誘因突發(fā)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)、模糊，耳鳴，惡心、嘔吐，乏力。此后上述癥狀基本每年發(fā)作1～2次。至多個醫(yī)院就診，曾診斷為：椎基底動脈供血不足、頸性眩暈、腦供血不足、位置性眩暈等，治療后癥狀未緩解，為進一步診治，轉(zhuǎn)至我院。病來胃納差，睡眠欠佳，以入睡困難為主，大便干，小便無殊，消瘦，體質(zhì)量減輕約4kg。體檢：神清，精神軟，神情焦慮，雙眼眼球水平震顫，余未見明顯陽性體征。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：血生化、顱腦CT等輔助檢查未見明顯異常。腦電圖：輕度異常。焦慮自評量表：中度焦慮。與患者及家屬進一步詢問交談中得知患者為高齡產(chǎn)婦，自產(chǎn)下女兒后，一直非常擔(dān)心孩子會出安全、健康問題，精神高度緊張，經(jīng)常難以入睡，平素易煩躁，心情不暢時頭暈加重。西醫(yī)診斷：急性焦慮發(fā)作。西藥予鹽酸帕羅西汀20mg口服1天1次、阿普唑侖片0.4mg口服，每晚1次。中醫(yī)診斷為眩暈，證屬肝陽上亢，治以疏肝平肝，滋陰清火。擬方：柴胡9g，郁金 10g，天麻 12g，鉤藤（后下）、石決明（先煎）、梔子各10g，黃芩12g，生白芍、木瓜各9g，旋復(fù)花10g（包煎），桑葚 25g，牛膝 12g，酸棗仁 20g，合歡皮 15g，夜交藤10g，大棗3枚。7劑。囑暢情志。二診：患者訴眩暈明顯減輕，訴夜寐欠佳，難以入睡，胃納一般，大便稀，小便無殊，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。前方去旋復(fù)花、石決明，加茯苓15g，炒白術(shù)10g，木香9g。7劑。三診患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，但勞累后仍覺腰腿酸痛，飲食睡眠明顯改善，二便無殊，舌淡紅，苔薄白稍膩，脈弦。上方去天麻、鉤藤、生白芍、白蒺藜，加杜仲12g，女貞子、鹿角膠、何首烏各10g。四診患者訴眩暈未再發(fā)，精神狀態(tài)可，舌淡，苔薄白，脈弦。繼續(xù)原方鞏固1個月。心理治療：在心理咨詢過程中，胡老師認真傾聽患者的苦惱，富于技巧性的觀察、詢問及分析，通過認知行為治療糾正患者不合理信念，重建積極的生活態(tài)度。予情志調(diào)理，鼓勵、支持患者發(fā)展興趣愛好，結(jié)合放松訓(xùn)練及中醫(yī)音樂治療，以達心身平衡。七診后患者情緒明顯改善，眩暈等癥狀未再發(fā)，焦慮自評量表28分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)5。隨診3年。未再發(fā)。

按：該患者平素急躁易怒，致肝陽偏亢，日久則耗傷肝陰，陰不制陽，亢極則化為風(fēng)火，上擾清竅，發(fā)為眩暈，肝火擾動心神則不寐，肝病橫逆犯脾，則惡心、嘔吐、納差。初診以疏肝解郁，平肝瀉熱為主。方中柴胡、郁金、梔子、黃芩等疏肝瀉熱；清瀉肝火之藥多性寒涼，故投大棗以顧護脾胃；“天麻為治風(fēng)之神藥”，與鉤藤、石決明共奏平肝熄風(fēng)，清利頭目之效；生白芍、木瓜補肝陰，助肝用；合歡皮、酸棗仁等解郁養(yǎng)心安神。二診患者眩暈減輕，大便稀，因肝失疏泄，脾氣運化失常，在疏肝解郁，條暢情志基礎(chǔ)上，健脾固本。復(fù)診根據(jù)患者年齡、肢體酸痛等癥狀，胡老師指出“乙癸同源”，肝陰虛日久累及腎陰，調(diào)方注重益腎補腦，加入杜仲、女貞子、鹿角膠使清陽上升，腦竅得養(yǎng)，神御志安，防止眩暈復(fù)發(fā)。