單卓程 葉 影王云超 龍惠珍

絕經(jīng)綜合征是指婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)明顯不適癥狀，如烘熱汗出、潮熱面紅、頭暈耳鳴、心悸胸悶、腰背酸痛、關(guān)節(jié)疼痛、心煩易怒等，現(xiàn)代中醫(yī)稱為“絕經(jīng)前后諸證”[1]。該病在中醫(yī)古籍中散見于“臟躁”、“郁證”、“崩漏”、“月經(jīng)不調(diào)”等病證中。中醫(yī)認(rèn)為，絕經(jīng)前后諸證的主要病機(jī)以腎虛為主，常見腎陰虛、腎陽虛和腎陰陽俱虛，并可累及心、肝、脾[1]。龍惠珍教授，從事臨床中醫(yī)內(nèi)科臨床及教學(xué)三十余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。龍老師于長年臨床工作中觀察到更年期婦女大多存在中焦氣郁之虞，方予解六郁之越鞠丸開解中焦，療效顯著，略拾一二，以饗讀者。

1 中焦脾胃氣機(jī)郁結(jié)為其根本

《素問·六微旨大論》曰：“非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏。”說明氣機(jī)的正常運(yùn)動是生理活動的基礎(chǔ)。龍老師認(rèn)為，脾胃居于中焦，為全身氣機(jī)升降出入之樞紐，中焦氣機(jī)沖和條達(dá)，升降出入有序，周流運(yùn)行不息，則臟腑功能協(xié)調(diào)，肢體百骸舒暢，故升降出入，無器不有。劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》言：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！惫视小吧倌曛文I、中年治肝、老年治脾”之說。龍老師臨床發(fā)現(xiàn)，更年期婦女多見胃脘痞滿不適、情緒抑郁、舌苔厚膩者，究其原由，是以婦人多思易郁[2]，脾主思，思則氣結(jié)，中焦氣機(jī)郁結(jié)而致升降出入失調(diào)，樞機(jī)不利。龍老師指出，人體津液由脾胃經(jīng)水谷化生而來，氣能行津，中焦脾胃上輸津液于肺，下輸于腎，若中焦氣機(jī)郁結(jié)，則無以行津，津液代謝異常，內(nèi)濕由生。濕阻中焦，脾胃運(yùn)化功能失常，食積、氣滯、痰濁、瘀血等皆可出現(xiàn)，更甚者阻滯陽明經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血生化無源，后天氣血不足，先天之本失于濡養(yǎng)，腎氣愈衰，則天癸竭。瘀血阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，則致肢體麻木、關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等；或臟腑氣機(jī)阻滯，見胸悶氣短、惡心嘔逆等；或痰濁為病，隨氣上逆，可蒙蔽清竅，上擾心神，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、心煩失眠等；或食積脾胃，胃不和則臥不安和口膩不適等癥狀，這些均是更年期癥狀中常可出現(xiàn)的。龍老師還提出脾胃樞機(jī)不利，中焦氣機(jī)郁結(jié)，肝氣亦隨之壅塞，是謂“土壅木郁”。因女子以肝為先天，若肝氣怫郁，則疏泄失常，沖任失調(diào)，胞宮失和。同時(shí)肝氣不舒，反之亦影響中焦氣機(jī)升降，使脾氣不升，胃氣不降，妨礙中焦的正常功能，從而導(dǎo)致六郁之證。在統(tǒng)計(jì)更年期臨床癥狀的文獻(xiàn)中[3]，不乏脅肋脹滿、噯氣、口中濁氣、大便干結(jié)難解等一系列與脾胃相關(guān)的癥狀，所以中焦脾胃的氣機(jī)郁結(jié)與本病有著密不可分的關(guān)系。

2 理氣解郁兼以健運(yùn)化濕為其治法

龍老師認(rèn)為，該病以中焦氣機(jī)郁結(jié)為根本，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，傳化失常，六郁之病見矣。氣機(jī)阻滯則肝失疏泄；中焦脾胃運(yùn)化失司，先天之精不得充養(yǎng)，腎精亦不足，自當(dāng)出現(xiàn)更年期諸癥?！兜は姆ā费裕骸叭松碇T病，多生于郁。”所以本病治法當(dāng)以理氣解郁為先。中焦氣機(jī)郁滯不暢，氣化受阻，氣不行水，津液阻滯可生痰、生濕，故兼以健運(yùn)化濕。中焦氣郁得解，津液代謝無礙，氣血沖和，百病得愈。

3 方義解析

越鞠丸是治療郁證的代表方劑，出自《丹溪心法》，由香附、川芎、蒼術(shù)、神曲、梔子各等分組成，是治療氣郁乃至血、痰、火、濕、食六郁證的常用之方[4]。香附為君以治氣郁，川芎以解血郁，蒼術(shù)以解濕郁，梔子以解火郁，神曲以解食郁，四藥皆為臣佐之品。方中之藥行氣燥濕，使氣郁解、濕郁消，生痰無源，則痰郁自除。丹溪之法立論于“六郁以氣為先”，該病根本是中焦脾胃氣機(jī)郁結(jié)而致血瘀、痰飲、濕阻、食積、化火六郁。滿玉晶等[5]對圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)病機(jī)學(xué)進(jìn)行研究整理指出氣血津液化生與輸布失常，血滯可成瘀血，津停可生濕，液凝則為痰，導(dǎo)致瘀血、水濕、痰濁的形成。林雪娟等[6]針對更年期綜合征的實(shí)證證素積分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可見從高到低依次為氣滯、濕、熱、血瘀、寒、痰，氣滯證積分最高。氣郁化火，而見熱證；氣機(jī)阻滯，水液運(yùn)行障礙，痰濕內(nèi)生；氣滯日久，血行瘀滯，而見血瘀。龍老師認(rèn)為，丹溪多用越鞠丸治療婦女諸病，后世醫(yī)家奉其“調(diào)經(jīng)血莫先于調(diào)氣”之論。故在臨證上以越鞠丸為基礎(chǔ)方，若見婦人臟躁，喜悲欲哭者，常佐甘麥大棗湯甘以緩急，養(yǎng)心安神；若見夜寐欠安者，合酸棗仁湯或歸脾湯養(yǎng)血安神；若見潮熱汗出、腰膝酸軟、經(jīng)期紊亂等肝腎虧虛之癥，多配以六味地黃丸、二至丸等調(diào)補(bǔ)肝腎，兩者合用既開解六郁，又能補(bǔ)益肝腎。

4 病案舉隅

趙某，女，51歲，2017年2月就診?，F(xiàn)病史：潮熱汗出1年余，形體偏瘦，兩顴稍紅，眼角黃斑，自訴時(shí)有烘熱汗出，五心煩熱，頭暈耳鳴，情緒煩悶，喜悲易哭，時(shí)有脘脅脹滿，納食不馨，腰膝酸軟，夜寐多夢，經(jīng)期紊亂，經(jīng)量偏少，大便偏干。查體：形體偏瘦，顴紅，眼角黃斑，舌稍紅苔薄黃膩，脈細(xì)弦尺弱。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證。證型：氣郁證兼肝腎不足證。治法：理氣解郁，補(bǔ)益肝腎。擬用越鞠丸合六味地黃丸加減：蒼術(shù)9g，制香附、川芎各10g，焦山梔9g，六神曲12g，煅龍骨、煅牡蠣（先煎）各 30g，石菖蒲、制遠(yuǎn)志各 10g，熟地 12g，山茱萸 10g，山藥 15g，丹皮 10g，茯苓15g，澤瀉10g。共七劑，1天1劑，分二次煎服。二診：藥后精神好轉(zhuǎn)，夜眠轉(zhuǎn)好，脘脅脹滿改善，仍有潮熱，舌稍紅苔薄膩，脈細(xì)弦尺弱，酌加女貞子、旱蓮草各12g，守原方再進(jìn)七貼。三診：自訴藥后納食好轉(zhuǎn)，潮熱汗出較前減輕，舌稍紅苔薄，再予數(shù)劑調(diào)理。

按：《醫(yī)方論·卷二》謂：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有？”故氣郁則百病生，氣機(jī)調(diào)達(dá)則諸郁自解。氣郁則肝失疏泄，癥見脘脅脹滿；氣郁致血流不暢，神明失養(yǎng)，故見喜悲易哭，夜不能寐；氣結(jié)血凝，血郁由生則面色黯，眼角生斑。婦人年過半百，天癸竭，腎水漸衰，虛火上浮，故可見潮熱汗出、兩顴稍紅、情緒煩悶等陰虛火旺之象，是謂火郁。婦人多郁，平素多思善慮，且“陽明脈始衰”，濕郁、痰郁、食郁皆病在脾胃，可見納食不馨，大便偏干。龍老師于臨證中觀察發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代人由于飲食結(jié)構(gòu)變化，絕經(jīng)期婦女嗜食肥甘厚膩[7]，導(dǎo)致中焦脾胃運(yùn)化失職，加重氣機(jī)郁滯，可表現(xiàn)為舌苔膩，化熱者則為黃膩。臨床證型錯(cuò)綜復(fù)雜，有時(shí)不能以單一證型來概括，因此，治法也不能單一。若臨證單予疏肝理氣之方，則不能兼顧六郁，亦不得健運(yùn)中焦；若以滋補(bǔ)肝腎之方，又顯過于滋膩，缺乏化濕之效，而使痰、濕更勝。方中香附行氣解郁，為“氣病之總司”，針對氣郁，為君藥；川芎乃血中氣藥，既可活血祛瘀以治血郁，又可助香附以增行氣解郁之功；蒼術(shù)苦溫燥濕健脾，以除濕郁；梔子苦寒清熱瀉火，以治火郁；神曲消食導(dǎo)滯，以消食郁。若血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁不解，又可加重氣郁。故當(dāng)以行氣解郁，使氣郁得解，氣機(jī)條暢，則其余五郁自解。同時(shí)患者又兼見五心煩熱、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、經(jīng)期紊亂、經(jīng)量偏少等肝腎不足之癥，故合用六味地黃丸補(bǔ)益肝腎。方中熟地滋腎填精，山藥補(bǔ)脾固精，山萸肉養(yǎng)肝澀精，稱為三補(bǔ)。又用澤瀉清瀉腎火，茯苓淡滲利濕，丹皮清泄肝火，謂之三瀉。平素遣方之中，對于夜寐欠安，舌苔厚膩者，加遠(yuǎn)志、石菖蒲安神助眠，化濕開竅；兼見盜汗、心悸者，加煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神，收斂止汗；自覺潮熱者，加銀柴胡、地骨皮、青蒿等退虛熱；胃脘脹滿不適者，加厚樸、枳殼等行氣寬中。

5 結(jié)語

龍老師在治療更年期綜合征時(shí)以中焦氣機(jī)立論，強(qiáng)調(diào)氣郁為其根本，解郁為治療之法，以越鞠丸為主方，同時(shí)注重審證求因，針對患者的個(gè)體不同表現(xiàn)辨證論治，臨床效果顯著。