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胡曉梅中西醫(yī)結合治療骨髓增殖性腫瘤經(jīng)驗

2018-01-15 16:33朱世榮李雨蒙王明鏡朱千賾胡曉梅
浙江中西醫(yī)結合雜志 2018年11期
關鍵詞:化瘀正氣羥基

朱世榮 李雨蒙 王明鏡 趙 攀 范 騰 朱千賾 胡曉梅

骨髓增殖性腫瘤(MPN)是一類造血干細胞異常克隆增殖性疾病,以真性紅細胞增多癥(PV)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)和骨髓纖維化(MF)最常見[1-2]。近年研究[3]發(fā)現(xiàn),JAK-2/V617F、CALR、MPL 等基因突變與MPN預后密切相關。目前,我國臨床用藥仍較單一,多局限于傳統(tǒng)治療方法如羥基脲、干擾素等,或聯(lián)合抗血栓治療,而JAK抑制劑、端粒酶抑制劑、抗纖維化藥物等新的藥物仍較缺乏[4]。中醫(yī)認為,該病屬于“癥瘕”、“積聚”等范疇,中醫(yī)血液病專家建議該病命名為“血積”[5]。胡曉梅,主任醫(yī)師,博士生導師,中國中醫(yī)科學院中青年名中醫(yī),從事中醫(yī)血液病臨床工作30余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,形成自己的思辨特色。胡曉梅老師匯通中西,將西藥劑量減低或停用,中醫(yī)以益氣解毒化瘀為法,治療MPN效果顯著?,F(xiàn)將胡老師治療MPN的經(jīng)驗介紹如下,以饗同道。

1 “虛、毒、瘀”是MPN的共同病理因素

虛是疾病之本:明代李中梓在《醫(yī)宗必讀》中指出:“壯人無積,虛人則有之”、“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”。胡老師對該病之虛加以闡釋:(1)《景岳全書·積聚》中明確指出“凡脾腎不足及虛弱失調之人,多有積聚之病”,說明積聚之病多因虛而生;(2)臨床常有乏力癥狀,纏綿難愈,具有虛證表現(xiàn);(3)現(xiàn)代醫(yī)學認為,MPN是多能造血干細胞水平克隆性的一組異質性疾病,與患者自身易感性有關[1-2]。

毒為疾病之性:清·尤在涇在《金匱要略心典》云:“毒,邪氣蘊結不解之謂?!焙蠋煂υ摬≈炯右躁U釋,將其歸為廣義之毒:(1)MPN性質為腫瘤性疾病,《釋名》曰“∶瘤,流也,血流聚所生瘤腫也?!睆牟C上講,該病因邪聚而成,邪聚不解而成毒,具有毒的病性;(2)該病日久,邪氣加重,正不勝邪,具有毒的病性;(3)研究[6]發(fā)現(xiàn),MPN 存在 JAK-2/V617F、MPL、CALR等基因突變,與疾病進展相關,具有毒的病性。

瘀為疾病之急:《說文解字》說:“瘀,積血也。”瘀既為病理產(chǎn)物,又為致病原因之一?!吨T病源候論》有“瘀久不消而變成積聚癥瘕也”之說??梢婐鲅cMPN關系密切。胡老師對該病之瘀加以闡釋:(1)從該病癥狀來看,患者有口唇青紫、肝脾腫大、舌暗紅,脈弦澀等瘀血表現(xiàn),這是活血化瘀法的應用基礎;(2)結合現(xiàn)代醫(yī)學研究[4],血栓形成和出血是MPN患者最顯著的并發(fā)癥,并且是患者致殘和死亡的主要原因;(3)基因突變對于MPN患者尤為重要,會大大增加血栓事件的發(fā)生[7]。

2 益氣解毒化瘀是治療MPN的基本大法

MPN發(fā)生發(fā)展與虛、毒、瘀三者密切相關??煞譃樘搶崈啥耍撜邽檎龤庵?,實者為邪氣之盛,即毒、瘀之盛。正虛與邪實相互影響,正虛為本,正虛受邪,邪聚為毒,毒積成瘀,此為正虛導致邪實;或毒瘀既成,耗傷正氣,加重正虛,此為因實致虛。胡老師指出,該病在演變過程中內邪滋生與正氣虧損伴隨疾病始終,多表現(xiàn)為正氣不足而難以解毒化瘀,同時毒附于瘀而難以清解,瘀附于毒而難以疏通,從而形成毒瘀交阻、耗傷正氣之勢。故治療當以益氣化瘀解毒立法,多以四君子湯益氣、血府逐瘀湯化瘀以及半邊蓮、白花蛇舌草、貓爪草、龍葵、夏枯草、重樓等解毒。三者多并存又各有側重,若正虛明顯,多用薏苡仁、炙黃芪、陳皮、炒白術等以益氣健脾;邪實明顯,多用三棱、莪術、貓爪草、水蛭等活血、解毒之品??傊?,益氣解毒化瘀為治療MPN基本大法。

3 案例舉隅

例1:尤某某,男性,50歲。2015年8月15日初診。患者1個月前體檢發(fā)現(xiàn)血紅蛋白(Hb)增高(>185g/L),之后多次復查血常規(guī)示血紅蛋白水平增高,最高達203g/L。骨髓穿刺檢查提示:骨髓增殖性疾病?;驒z測JAK-2/V617F(+),無脾腫大,外院診斷為真性紅細胞增多癥(PV),給予西藥治療:羥基脲0.5g/次,1 天 3 次,阿司匹林 0.1g/次,1 天 1 次。患者服用西藥療效不佳,血紅蛋白控制不穩(wěn)定,波動在170~200g/L之間,求助于中西醫(yī)結合治療,遂至胡老師門診。既往有高血壓與腦梗病史。就診時癥見:乏力明顯,面唇紫暗,頭暈頭脹,言語不利,飲食可,眠可,二便調,舌暗紅,苔薄白,脈弦。查體:腹部未及包塊。血常規(guī):血紅蛋白(Hb)186g/L,白細胞(WBC)5.49×109/L,血小板(PLT)110×109/L。西醫(yī)診斷:骨髓增殖性腫瘤(MPN)/真性紅細胞增多癥(PV);中醫(yī)診斷:血積;辨證:氣虛血瘀,毒熱內結;治法:益氣化瘀,清熱解毒;擬四君子湯合血府逐瘀湯合全蝎散加減:黨參20g,茯苓、炒白術各15g,炙甘草5g,炙黃芪20g,生地 15g,桃仁、紅花各 10g,赤芍 15g,川芎 10g,柴胡6g,桔梗、枳殼、川牛膝各10g,全蝎6g,土鱉蟲、重樓各10g,半邊蓮30g,夏枯草20g。煎湯取汁400mL,分早晚2次口服。繼續(xù)給予原劑量羥基脲、阿司匹林口服。二診(2015年9月8日):乏力較前減輕,余無特殊不適;舌暗紅,苔薄白,脈弦。血常規(guī)示:Hb 150g/L,WBC 3.6×109/L,PLT 88×109/L。因患者乏力癥狀改善,正氣有所恢復,故加大解毒之力,于前方加白花蛇舌草10g,龍葵30g。同時考慮到血小板降低,故減低羥基脲劑量為0.5g/次,隔日1次,并停用阿司匹林。三診(2015年10月22日):乏力癥狀已除,無特殊不適;舌暗紅,苔薄白,脈弦;血常規(guī)示:Hb 139g/L,WBC 4.29×109/L,PLT 125×109/L。因患者已無乏力之癥且血小板恢復正常,故于前方加三棱、莪術各10g,增加破血之力。維持低劑量羥基脲0.5g/次,隔日1次。四診(2015年12月3日):偶有乏力,舌稍暗,邊稍有齒痕,苔薄白,脈小弦。血常規(guī)示:Hb 138g/L,WBC 4.51×109/L,PLT 134×109/L。因患者再次出現(xiàn)乏力、舌邊有齒痕等氣虛之癥,恐破血傷及正氣,故前方去三棱、莪術,加麩炒薏苡仁20g,改炙黃芪30g,增強益氣扶正之功。維持低劑量羥基脲0.5g/次,隔日1次。五診(2016年1月5日):無特殊不適,舌淡紅,舌邊已無齒痕,苔薄白,脈弦。血常規(guī)示:Hb 149g/L,WBC 4.33×109/L,PLT 212×109/L。因患者氣虛之癥已除,以邪實為主,故前方加山豆根、石見穿、地龍各10g以解毒活血。維持低劑量羥基脲0.5g/次,隔日1次。隨訪6個月余,至2016年8月底,患者羥基脲用量已由最初的0.5g/次,1天3次減量至0.5g/次,隔日1次,維持治療,停用阿司匹林已10個月,Hb穩(wěn)定在140g/L左右。

按:胡老師在治療時,強調該病病機為“熱毒為重”,并指出這類患者容易合并高血壓或腦梗,而出現(xiàn)熱毒亢盛、陽亢風動所致的頭暈頭脹、言語不利等癥。故以四君子湯合血府逐瘀湯合全蝎散加減治療。四君子湯專主于虛,血府逐瘀湯專主于瘀,全蝎散專主于解毒化瘀。胡老師從虛、瘀、毒入手,隨癥各有所偏重。正虛明顯,多用薏苡仁、炙黃芪等益氣扶正,毒瘀較重,多用地龍、石見穿、三棱、莪術等解毒活血,并適當減低西藥劑量或停用西藥。

例2:董某,男性,63歲。2015年10月21日初診。患者訴3年前體檢查血常規(guī)示血小板增高(>450×109/L),未予以重視。近日乏力、頭暈癥狀明顯,多次復查血常規(guī)示血小板計數(shù)增高,最高達660×109/L。骨穿檢查示:骨髓增殖性疾病?;驒z測JAK-2/V617F(+),無脾腫大,拒絕西藥治療,求治于胡老師。就診時癥見:乏力明顯,偶有頭暈頭痛,食欲欠佳,眠可,二便調,舌暗,舌體胖大,邊有齒痕,苔薄白,脈弦。既往有腦梗病史。查體:腹部未及明顯包塊。血常規(guī):Hb 131g/L,WBC 4.4×109/L,PLT 621×109/L。西醫(yī)診斷:骨髓增殖性腫瘤(MPN)/原發(fā)性血小板增多癥(ET);中醫(yī)診斷:血積;辨證:正氣不足,毒瘀阻滯;治法:益氣扶正,化瘀解毒;擬四君子湯合血府逐瘀湯合三棱莪術湯加減。黨參、炒白術、茯苓各 15g,炙甘草 5g,炙黃芪、生地各 20g,川芎 15g,桃仁、紅花、三棱、莪術各10g,石見穿、龍葵、半枝蓮、夏枯草各20g。煎湯取汁400mL,分早晚2次口服。同時給予低劑量羥基脲:0.5g/次,1天1次。二診(2015年11月4日):乏力癥狀未見明顯改善,食欲較前稍有好轉,舌暗,舌體稍有回縮,苔薄白,脈弦澀。查血常規(guī):Hb 167g/L,WBC 8.84×109/L,PLT 702×109/L。因患者正虛未見明顯改善,故于前方加大黨參用量至20g,炙黃芪30g,薏苡仁20g。維持低劑量羥基脲0.5g/次,1天 1次。三診(2015年 12月 22日):乏力明顯改善,食欲好轉;舌暗,舌體稍大,脈澀。查血常規(guī):Hb 144g/L,WBC 8.03×109/L,PLT 560×109/L。本次就診患者正氣恢復,故可加大解毒化瘀之力,于前方加重樓、山豆根各10g,白花蛇舌草20g。維持低劑量羥基脲:0.5g/次,1天1次。四診(2016年2月6日):偶有頭部不適,余無特殊不適,舌暗,舌體明顯縮小,齒痕減少,脈小弦。查血常規(guī):Hb 136g/L,WBC 4.22×109/L,PLT 475×109/L?;颊哒龤庥辛剐?,但仍有瘀血之象,于前方加水蛭10g,地龍6g。維持低劑量羥基脲:0.5g/次,1天1次。隨訪6個月余,至2016年8月底,患者無特殊不適,舌邊齒痕顯著減輕,PLT穩(wěn)定在450×109/L左右。

按:胡老師在治療本例患者時,強調該病病機為“血瘀為甚”,這類患者容易合并腦梗,出現(xiàn)瘀血阻絡、血脈不通所致的頭痛等癥。本患者在治療過程中,虛、實表現(xiàn)明顯,但以正虛為主。故治療時時刻顧護胃氣,多用黨參、炙黃芪、薏苡仁等益氣扶正。待胃氣恢復,抗邪有力,加大重樓、山豆根、白花蛇舌草等化瘀解毒之力。經(jīng)6個月診治,患者無特殊不適,PLT維持穩(wěn)定。

例3:王某某,男,62歲。2013年6月17日初診。2013年4月患者自覺脾大于北京某醫(yī)院就診,查血常規(guī):Hb 125g/L,WBC 11.38×109/L,PLT 476×109/L;骨髓象:增生Ⅲ~Ⅳ;骨髓活檢:骨小梁間成纖維細胞增生;Gomori∶++++;基因檢測 JAK-2/V617F(+)。診斷為“原發(fā)性骨髓纖維化”,給予羥基脲、干擾素及沙利度胺治療。近日,患者因不能耐受西藥副作用而求治于胡老師。就診時癥見:乏力、腹中包塊,頭痛明顯,飲食欠佳,眠可,二便調,舌質暗紅,苔薄白,脈細緩。查體:腹部可觸及巨大包塊。B超示:脾大(19.1cm×17.5cm)。西醫(yī)診斷:骨髓增殖性腫瘤(MPN)/骨髓纖維化(MF);中醫(yī)診斷:血積;辨證:正氣不足,毒瘀阻滯;治法:益氣扶正,化瘀解毒;擬四君子湯合血府逐瘀湯合三棱散加減。黨參15g,炒白術、茯苓各 12g,炙甘草 10g,炙黃芪 30g,赤芍20g,桃仁 12g,紅花 10g,川芎 15g,三棱、莪術、醋鱉甲、石見穿各10g,生山楂20g,夏枯草 10g,半邊蓮 12g,白花蛇舌草、重樓各 10g,青黛 6g,龍葵 30g,地龍 10g。煎湯取汁400mL,分早晚2次口服。二診(2013年7月22日):頭痛不顯,乏力、腹脹、飲食不佳等癥未見明顯改善,舌暗紅,苔薄黃,脈細弦。查血常規(guī):Hb 136g/L,WBC 10.4×109/L,PLT 388×109/L。脾胃虛弱,失于運化,前方加陳皮12g,厚樸10g,薏苡仁20g,并加大劑量黨參20g,炒白術、茯苓各15g以健脾助運,龍葵45g,青黛10g解毒化瘀。三診(2014年8月20日):乏力、腹脹減輕,食欲較前好轉,腹部觸及包塊,舌紅,苔薄白,脈細弦。查血常規(guī):Hb 129g/L,WBC 6.48×109/L,PLT 327×109/L?;颊咂⑽钢畾鉂u復,可加強解毒、化瘀之力,于前方加山豆根10g,貓爪草20g,調整劑量青黛12g。四診(2014年 9月 20日):無特殊不適,腹中包塊較前縮小變軟。查血常規(guī):Hb 133g/L,WBC 7.46×109/L,PLT 299×109/L。患者雖無不適,但腹中包塊未除,故于前方加生牡蠣20g,赤芍15g以活血消癥。隨訪6個月余,患者訴諸癥未發(fā),腹部彩超示脾臟較前縮小,血象維持穩(wěn)定。

按:胡老師在治療本例患者時,強調該病病機為“毒瘀積聚成塊”。這類患者多有脾腫大,出現(xiàn)毒瘀積聚、結塊不散所致的腹中包塊、頭痛等癥。該初診時毒瘀重傷正氣,致正氣無力抗邪。方中黨參、炒白術、炙黃芪、炙甘草等一則益氣以扶正,二則寄希望于扶正而解毒、化瘀。經(jīng)治療后,患者正氣漸復,毒瘀交阻可見破解之象而加大山豆根、貓爪草等解毒化瘀之品。待患者正氣充足、毒瘀交阻之勢已破,加用牡蠣、赤芍、青黛等以破血、消癥。經(jīng)6個月診治,患者癥狀明顯改善,脾臟亦縮小,血象維持穩(wěn)定。

綜上所述,骨髓增殖性腫瘤表現(xiàn)為血細胞生成增加,基因突變導致疾病預后不良。PV、ET以及MF之間??上嗷マD化,不僅容易并發(fā)血栓形成事件,而且有轉化為急性白血病的趨勢。西醫(yī)治療以羥基脲、干擾素降低腫瘤負荷為主。該病病程較長,中醫(yī)藥可在該病的治療中發(fā)揮重要作用,中西匯通,減少使用西藥或減低西藥劑量,尤其年輕患者應防止長期使用西藥帶來的二次疾病,積極發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢,從“虛毒瘀”入手,以益氣解毒化瘀為大法,同時結合PV、ET以及MF各自的臨床特點,辨證加減,可以降低并維持穩(wěn)定血細胞水平,改善臨床癥狀,預防疾病進展,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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