石鈺 馮歡 宋彩萍 何靜 褚玲玲

迷你臨床演練(mini-clinical evaluation, Mini-CEX)是1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(American Board of Internal Medicine, ABIM)，Norcini等[1]在傳統(tǒng)CEX的基礎(chǔ)上，發(fā)展出來的一整套用于評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能并且具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具，包括觀察、評(píng)價(jià)醫(yī)師的知識(shí)、技能、態(tài)度及與主治醫(yī)師的實(shí)時(shí)反饋，在英國(guó)、阿根廷、荷蘭、澳大利亞、日本等國(guó)家臨床教學(xué)中已陸續(xù)應(yīng)用。近年來，作為住院醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)方法也逐漸引入我國(guó)。在現(xiàn)今我國(guó)護(hù)理臨床教學(xué)考核方法相對(duì)單一，尤其對(duì)于護(hù)患溝通技巧、職業(yè)精神等人文醫(yī)學(xué)層面的能力考評(píng)欠缺的條件下，適時(shí)引進(jìn)并改良推出 Mini-CEX方法，將在較大程度上完善臨床教學(xué)測(cè)評(píng)方法。這不僅可以糾正以往“填鴨式”教學(xué)的弊病，還能以考促學(xué)、教學(xué)相長(zhǎng)，進(jìn)一步提高護(hù)生臨床實(shí)踐教育階段的整體教育水平，為其將來走向臨床工作打下夯實(shí)基礎(chǔ)，拓展運(yùn)用于在職護(hù)士教育，也將更好保障臨床護(hù)理質(zhì)量。現(xiàn)將Mini-CEX在國(guó)內(nèi)外護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

一、Mini-CEX簡(jiǎn)介

1. Mini-CEX的發(fā)展應(yīng)用過程： Mini-CEX的前身是臨床演練(clinical examination exercise, CEX)，這是一種傳統(tǒng)的考核方式，整個(gè)過程耗時(shí)約2 h，并且只用一個(gè)病例進(jìn)行測(cè)量，臨床帶教老師一人承擔(dān)評(píng)委職責(zé)[2]。最終因其耗時(shí)耗力，且評(píng)判尺度無法統(tǒng)一，未能在臨床長(zhǎng)期廣泛推廣應(yīng)用。

1995年ABIM在傳統(tǒng)CEX的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床實(shí)際情況，發(fā)展出一套用于評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能，并兼?zhèn)渑R床教學(xué)功能的測(cè)評(píng)量表，優(yōu)勢(shì)相對(duì)明顯[1]。自1998年開始，美國(guó)20多所醫(yī)學(xué)院校相繼著手進(jìn)行Mini-CEX的研究和應(yīng)用，得到一致認(rèn)可，逐漸成為ABIM評(píng)估實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床技能重要的常用測(cè)評(píng)工具之一[3]。2001年，ABIM又將Mini-CEX的測(cè)評(píng)指標(biāo)進(jìn)行重新修訂，并制定了相應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)醫(yī)藥大學(xué)陳偉德副校長(zhǎng)于2004年將其引進(jìn)臺(tái)灣，并且創(chuàng)辦“Mini-CEX 工作坊”。2009年依據(jù)臺(tái)灣多年實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)，考慮文化背景與國(guó)情差異后改版創(chuàng)新臺(tái)灣版 Mini-CEX.tw，榮獲臺(tái)灣專業(yè)評(píng)鑒單位的認(rèn)可與鼓勵(lì)[4-5]。文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)大陸地區(qū)于2010年由浙江東陽市人民醫(yī)院首次引入運(yùn)用MIni-CEX，作為評(píng)估糖尿病專科護(hù)士培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)，得到良好評(píng)價(jià)[6]。上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽臨床醫(yī)學(xué)院趙琛等[7]也在同年8月運(yùn)用Mini-CEX對(duì)中西醫(yī)結(jié)合?？谱o(hù)士和住院醫(yī)師培訓(xùn)進(jìn)行評(píng)估。

2. Mini-CEX在臨床護(hù)理教學(xué)中的測(cè)評(píng)流程： 進(jìn)行Mini-CEX評(píng)估時(shí)，由實(shí)習(xí)護(hù)士和具有師資認(rèn)證的臨床帶教老師預(yù)先約定時(shí)間,在門診、急診或住院病房指定一位患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。由臨床帶教老師直接觀察實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)該患者的診療工作，再由帶教老師依據(jù)Mini-CEX的七個(gè)項(xiàng)目(護(hù)理評(píng)估、身體檢查、操作技能、健康教育、臨床判斷、組織效能、人文關(guān)懷)分別給予評(píng)價(jià)進(jìn)行打分，并對(duì)其表現(xiàn)及時(shí)做出反饋和指導(dǎo)。Mini-CEX采用3等級(jí)、9分制，成績(jī)明確：1～3分表示符合要求，4～6分表示達(dá)到要求，7～9分表示優(yōu)秀；通常每年評(píng)估4～6次，每次約20 min，包括評(píng)估15 min和反饋5 min[8]。邱秀梅等[9]根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，將Mini-CEX的內(nèi)容修訂為：臨床接診、體格檢查、人文醫(yī)學(xué)、臨床診斷、臨床操作、健康咨詢、組織效果和整體評(píng)價(jià)8個(gè)方面。

3. Mini-CEX的信效度研究： Durning等[10]對(duì)住院醫(yī)生輪轉(zhuǎn)情況進(jìn)行考核，Cronbach α系數(shù)為0.90，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.74～0.79； Norcini[11]與Homlboe[12]也對(duì)其進(jìn)行了內(nèi)容效度與結(jié)構(gòu)效度的證實(shí)；Kogan等[13]與Havyer等[14]在對(duì)多種測(cè)評(píng)工具的meta分析中發(fā)現(xiàn)，Mini-CEX的信效度最強(qiáng)。顧杰等[15]應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生考核并進(jìn)行信度檢驗(yàn)，Cronbach α系數(shù)為0.932，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.53。

二、Mini-CEX在國(guó)內(nèi)外護(hù)理臨床教學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用現(xiàn)狀

從1995年Mini-CEX問世以來，美國(guó)、加拿大、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)將其作為主要臨床醫(yī)師實(shí)踐技能、人文素養(yǎng)、溝通技巧等方面的評(píng)估工具[16]。Ansari等[17]對(duì)已發(fā)布的有關(guān)Mini-CEX的11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行meta分析表明，Mini-CEX作為標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量工具，用于評(píng)估實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士在不同領(lǐng)域的臨床技能具有很重要的作用，在提高實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)臨床實(shí)踐的同時(shí)，又能顯著提高其人文關(guān)懷與溝通交流的能力。?？谱o(hù)理領(lǐng)域運(yùn)用Mini-CEX進(jìn)行臨床護(hù)理教學(xué)管理作為助產(chǎn)士的臨床教學(xué)評(píng)估工具，已得到良好評(píng)價(jià)[18-19]。

近年來，更多國(guó)外學(xué)者開始關(guān)注有關(guān)Mini-CEX在評(píng)價(jià)反饋方面的研究：Schuwirth[20]認(rèn)為Mini-CEX作為一種教育工具優(yōu)化臨床教學(xué)，應(yīng)該形成整體性評(píng)價(jià)；Haghani等[21]的研究表明，在運(yùn)用Mini-CEX評(píng)價(jià)過程中，結(jié)構(gòu)化的書面反饋要明顯優(yōu)于常規(guī)口頭反饋；Chang等[22]在急診科的臨床教學(xué)中探討了Mini-CEX反饋機(jī)制的影響因素，結(jié)果表明初級(jí)評(píng)估者運(yùn)用計(jì)算機(jī)給予實(shí)習(xí)醫(yī)師的反饋信息比高級(jí)評(píng)估者更多；另外一項(xiàng)研究同樣表明，高級(jí)評(píng)估者在書面反饋信息上要稍低于初級(jí)評(píng)估者[23]。

浙江東陽人民醫(yī)院2010年率先應(yīng)用Mini-CEX評(píng)估量表作為?？谱o(hù)士培訓(xùn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為第二家引入Mini-CEX的醫(yī)院，認(rèn)為使用Mini-CEX對(duì)護(hù)生整體護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)估，在有效提高實(shí)習(xí)護(hù)生全面評(píng)估患者的能力的同時(shí)，對(duì)實(shí)踐操作能力及溝通能力、人文關(guān)懷方面都能得到顯著提升。與此同時(shí)，Mini-CEX的實(shí)時(shí)反饋?zhàn)屪o(hù)生對(duì)考核技能有了更深刻的體會(huì)，降低遺忘率，并加深對(duì)所考核內(nèi)容的理解[24]。

隨后，Mini-CEX在國(guó)內(nèi)護(hù)生臨床考核中得到廣泛的應(yīng)用：龍亞香等[25]運(yùn)用Mini-CEX對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)前進(jìn)行護(hù)理技能考核，發(fā)現(xiàn)Mini-CEX不僅能使學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己進(jìn)入臨床實(shí)際操作中存在的不足，而且能使老師重新思考和修正自己在護(hù)理操作教學(xué)中的缺陷，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的；同樣，徐勝珍等[26]在實(shí)習(xí)護(hù)生?？撇僮骺己酥袘?yīng)用Mini-CEX也證實(shí)其兼具教學(xué)與評(píng)價(jià)的作用；阮景等[27]使用Mini-CEX于新護(hù)士培訓(xùn)中，證實(shí)Mini-CEX培訓(xùn)可提高護(hù)士的實(shí)際理論和操作成績(jī)。

Mini-CEX在我國(guó)專科護(hù)理領(lǐng)域也得到較好地應(yīng)用，并取得良好效果：曹琳等[28]將Mini-CEX與階段性情景模擬考核應(yīng)用在婦產(chǎn)科護(hù)士實(shí)踐教學(xué)中，證明Mini-CEX與階段性情景模擬考核相結(jié)合的教學(xué)模式具有教學(xué)及考量的雙重作用，能有效激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高護(hù)生專業(yè)能力及綜合素質(zhì)；李煒等[29]把Mini-CEX運(yùn)用于胃腸外科護(hù)理臨床帶教中，發(fā)現(xiàn)護(hù)生對(duì)Mini-CEX接受度高，考核完成后的及時(shí)反饋能有效幫助其發(fā)現(xiàn)自己的不足之處與改進(jìn)方向，從而提高了護(hù)生的自我認(rèn)知水平與教學(xué)質(zhì)量。

三、Mini-CEX現(xiàn)存問題

Mini-CEX對(duì)評(píng)估教師的要求較高，目前師資認(rèn)證不足，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較為主觀。如今國(guó)內(nèi)關(guān)于Mini-CEX師資培訓(xùn)機(jī)構(gòu)相對(duì)較少，研究有限。加之評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠客觀，不同評(píng)估者會(huì)根據(jù)自己的主觀見解施行評(píng)價(jià)。這都在一定程度上影響了它的推廣應(yīng)用。

Mini-CEX在特殊操作方面施行危險(xiǎn)性較高。如實(shí)施CPR操作等，如果實(shí)施臨床實(shí)踐，進(jìn)行真人操作，對(duì)操作者要求高，危險(xiǎn)性高，也可能影響患者預(yù)后及引發(fā)醫(yī)療糾紛。

四、Mini-CEX在護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域的展望

Mini-CEX作為簡(jiǎn)單易行、信效度高的護(hù)理臨床能力測(cè)評(píng)工具，在國(guó)內(nèi)外已得到廣泛應(yīng)用與認(rèn)可，在我國(guó)運(yùn)用已有了一定基礎(chǔ)。將Mini-CEX引入護(hù)理臨床教學(xué)，不斷探索并解決其不完善性，進(jìn)一步驗(yàn)證我國(guó)護(hù)理版Mini-CEX在臨床護(hù)理教學(xué)中的適用性與科學(xué)性。通過合理評(píng)估，提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，尤其提高臨床實(shí)踐階段的教學(xué)質(zhì)量，將為我國(guó)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)和輸送更多專業(yè)的優(yōu)秀人才。

參 考 文 獻(xiàn)

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