張利紅 李旭利 張喜麗

支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，近年其發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]，對(duì)人體的健康危害依然沒有得到很好解決，尋求其有效防治和護(hù)理策略已成當(dāng)務(wù)之急。年齡在3歲以下出現(xiàn)的哮喘被稱為嬰幼兒哮喘。由于此時(shí)患兒發(fā)育不成熟，且癥狀不典型，嬰幼兒哮喘容易出現(xiàn)漏診和誤診[2]，錯(cuò)過及時(shí)控制的良機(jī)，甚至可能造成病情的進(jìn)一步發(fā)展，降低治愈的機(jī)率，嚴(yán)重影響嬰幼兒的健康生長(zhǎng)。因此，積極防治嬰幼兒支氣管哮喘，并避免其發(fā)展為成人支氣管哮喘意義重大。近年來，隨著我國臨床醫(yī)學(xué)對(duì)嬰幼兒支氣管哮喘的研究不斷深入，嬰幼兒支氣管哮喘的臨床診療和護(hù)理也越來越規(guī)范，獲得了一定的研究進(jìn)展。然而，目前有關(guān)嬰幼兒支氣管哮喘診治和護(hù)理系統(tǒng)性總結(jié)的報(bào)道尚顯不足。因此，本文從嬰幼兒支氣管哮喘的診斷、支氣管哮喘與其他呼吸道疾病的關(guān)系、治療、護(hù)理和預(yù)防等方面對(duì)嬰幼兒支氣管哮喘進(jìn)行系統(tǒng)的綜述，對(duì)提高嬰幼兒支氣管哮喘的臨床防治水平具有一定的價(jià)值。

一、嬰幼兒支氣管哮喘的診斷

哮喘是炎癥性呼吸道疾病, 氣道高反應(yīng)性是其主要病理生理特征之一,主要臨床表現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽,伴哮鳴音并以呼氣為主的呼吸困難[3]。喘息是嬰幼兒支氣管哮喘的主要癥狀，但該癥狀缺乏典型性，如何鑒別區(qū)分哮喘和非過敏性喘息是臨床研究的重點(diǎn)[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，通過簡(jiǎn)單的臨床癥狀指標(biāo)能夠評(píng)估嬰幼兒未來是否會(huì)出現(xiàn)哮喘[5]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組指出嬰幼兒1年內(nèi)喘息發(fā)生次數(shù)超過4次，且伴隨1項(xiàng)危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要因素即可判斷為哮喘[6]。哮喘的危險(xiǎn)因素主要有：①哮喘家族史；②特應(yīng)性皮炎；③有明確的吸入性過敏源。次要因素有：①有明確的食入性過敏源；②外周血嗜酸性粒細(xì)胞超過4%；③非感冒引起的喘息。若符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要給予規(guī)范的哮喘治療方案。但是有時(shí)候嬰幼兒反復(fù)出現(xiàn)的咳嗽或喘息并不都是哮喘，也有可能是毛細(xì)支氣管炎，其與嬰幼兒哮喘在許多癥狀方面相似，必須進(jìn)行鑒別診斷。

二、支氣管哮喘與其他呼吸道疾病的相關(guān)性

1. 喘息性支氣管炎： 嬰幼兒喘息性支氣管炎的主要癥狀有反復(fù)哮鳴發(fā)作，同時(shí)伴隨不同程度的咳嗽。該病主要由病毒感染引起，常見的致病病毒為合胞病毒[7]。支氣管哮喘的主要病因也是病毒感染[8]。支氣管哮喘與喘息性支氣管炎的免疫發(fā)病機(jī)制相似[9]。嬰幼兒呼吸道感染合并過敏癥狀或原發(fā)性過敏患兒都有較高的哮喘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。國外有些學(xué)者認(rèn)為喘息性支氣管炎與支氣管哮喘為同一種疾病，僅僅是臨床癥狀表現(xiàn)有所區(qū)別而已[11]。

2. 毛細(xì)支氣管炎： 毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒較常見的一種下呼吸道感染性疾病，以下呼吸道梗阻所致的喘憋為特征。嬰幼兒由于呼吸道纖毛發(fā)育不成熟，容易出現(xiàn)呼吸道感染疾病，在嬰幼兒中毛細(xì)支氣管炎高發(fā)，其主要病原體為細(xì)菌。細(xì)菌感染引起的毛細(xì)支氣管炎患兒中約有30%可能進(jìn)展為哮喘，有哮喘家族史的患兒出現(xiàn)哮喘的機(jī)率將增至75%[12]。被動(dòng)吸煙、過敏體質(zhì)的患兒有較高的繼發(fā)性哮喘發(fā)生率[13]。

三、嬰幼兒支氣管哮喘的發(fā)生機(jī)制

1. 免疫調(diào)節(jié)機(jī)制： 有學(xué)者在觀察變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué)時(shí)發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒從年長(zhǎng)的家屬那里獲得的感染具有一定保護(hù)機(jī)體的作用，能夠減少濕疹、過敏性鼻炎、哮喘等疾病的發(fā)生率，這也是早期的衛(wèi)生假說[14]。衛(wèi)生假說描述了早期微生物暴露對(duì)變態(tài)反應(yīng)和哮喘發(fā)展的保護(hù)作用。在上世紀(jì)九十年代初期，臨床醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌和病毒感染能夠促使輔助T細(xì)胞向Th1亞群分化，并且抑制Th2亞群的出現(xiàn)，從而證實(shí)了衛(wèi)生學(xué)假說概念的病理基礎(chǔ)。衛(wèi)生學(xué)假說認(rèn)為除了部分病毒、細(xì)菌以及腸道寄生蟲感染之外，部分非感染性因素例如腸道正常菌群、生活環(huán)境等也具有重要的保護(hù)作用[14]。衛(wèi)生學(xué)假說概念的提出為哮喘臨床研究提供了新思路，從而加深了對(duì)哮喘發(fā)病機(jī)制的了解。

隨著臨床研究對(duì)嬰幼兒支氣管哮喘的深入，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生學(xué)假說仍存在一定的疑問[15]，主要集中在兩方面：①嬰幼兒時(shí)期出現(xiàn)的感染是否與哮喘等過敏性疾病有關(guān)；②感染造成的免疫分化偏離是否會(huì)造成哮喘等過敏性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。衛(wèi)生學(xué)假說無法明確闡明這兩個(gè)問題。因此，有學(xué)者提出了一種基于免疫調(diào)節(jié)機(jī)制的衛(wèi)生學(xué)假說。這一學(xué)說認(rèn)為大多數(shù)病原體表面都存在著相關(guān)分子，讓抗原遞呈細(xì)胞與抗原相接觸時(shí)，細(xì)胞表面特殊模型的識(shí)別受體與病原相關(guān)分子所結(jié)合，從而抑制刺激因子或白細(xì)胞介素-10分泌、轉(zhuǎn)換生長(zhǎng)因子β等調(diào)節(jié)性因子促進(jìn)Th0細(xì)胞向具有調(diào)節(jié)功能的T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換。這些免疫調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群能夠抑制Th1和Th2細(xì)胞介導(dǎo)的病理反應(yīng)。良好的衛(wèi)生環(huán)境由于細(xì)菌數(shù)量少，導(dǎo)致后天形成的Th1和Th2細(xì)胞反應(yīng)缺乏T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)作用，而兒童時(shí)期出現(xiàn)的各種感染能夠激活T淋巴細(xì)胞，在日后免疫調(diào)節(jié)中抑制Th1和Th2細(xì)胞反應(yīng)中具有重要作用[16]。

2. 呼吸道重塑： 哮喘除了造成的呼吸道炎癥反應(yīng)之外，同時(shí)可能引起呼吸道重塑[17]。哮喘引起的呼吸道重塑主要以組織形態(tài)學(xué)變化為主，包括呼吸道壁增厚、基質(zhì)與膠原蛋白沉積、上皮細(xì)胞纖維化、平滑肌增生、黏液腺、杯狀細(xì)胞增生以及微血管生成。成人哮喘呼吸道重塑已經(jīng)得到大量臨床研究證實(shí)，而對(duì)于嬰幼兒哮喘出現(xiàn)這一癥狀的患兒主要集中在中重度哮喘、激素依賴性哮喘以及難治愈型哮喘患兒中。呼吸道重塑的研究對(duì)于嬰幼兒支氣管哮喘的早期防治具有重要影響，早期激素治療能夠預(yù)防呼吸道重塑的出現(xiàn)，但是無法逆轉(zhuǎn)這一病理變化。對(duì)于已經(jīng)形成的呼吸道重塑目前尚無特效治療藥物，因此需要加強(qiáng)對(duì)預(yù)防這一癥狀出現(xiàn)藥物的研究，這是今后臨床研究的重點(diǎn)，對(duì)于早期防治呼吸道重塑具有重要影響。

四、嬰幼兒支氣管哮喘的臨床治療

嬰幼兒支氣管哮喘是一種常見的呼吸道疾病,其防治顯得非常重要。隨著我國空氣污染的加重，小兒哮喘的發(fā)生率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，該病的主要癥狀為呼吸不暢、咳喘和胸悶，若未能得到及時(shí)的治療與控制，很可能影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至可能延續(xù)至其成人，對(duì)其未來的工作與生活造成了較大的影響，因此需要進(jìn)行有效的治療干預(yù)來該改善患兒的預(yù)后情況。我國已采取系統(tǒng)化和規(guī)范化措施應(yīng)對(duì)嬰幼兒支氣管哮喘[18]。

1. 治療方法： 霧化吸入是嬰幼兒支氣管哮喘的主要治療方法之一，主要通過局部用藥的方式提高藥物濃度，從而減少口服藥物帶來的消化道反應(yīng)[19]。霧化吸入主要是通過將藥液轉(zhuǎn)變?yōu)殪F狀形式，從而能夠讓藥物直接作用于病灶，有助于提高局部藥物濃度，避免了口服用藥和靜脈注射造成的消化道反應(yīng)和靜脈炎等不良反應(yīng)，在兒童用藥中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。目前臨床超聲霧化主要采用的是空氣壓縮泵霧化吸入和超聲霧化吸入的方式。超聲霧化主要是利用超聲波將藥物轉(zhuǎn)變?yōu)殪F化顆粒，但藥物濃度相對(duì)較低，可能會(huì)在支氣管表面形成一層霧化膜，引發(fā)支氣管阻塞?？諝鈮嚎s泵霧化吸入主要的驅(qū)動(dòng)力為空氣，選擇性較高，能夠確?；純何腱F化的藥物顆粒，從而有效提高病灶的藥物濃度，且對(duì)呼吸道的刺激性較小，能夠有效提高治療的安全性，更加符合家長(zhǎng)對(duì)于治療的要求。霧化吸入主要由護(hù)理人員完成，也是嬰幼兒支氣管哮喘護(hù)理的重要內(nèi)容之一。

2. 治療藥物： 腎上腺受體興奮劑能夠有效松弛氣道平滑肌，且該藥物的應(yīng)用效果明顯高于其他藥物，因此嬰幼兒支氣管哮喘中常使用β2受體興奮劑治療[20]，目前主要采用吸入治療的方式，能夠減少口服用藥帶來的不良反應(yīng)。舒喘靈氣霧劑是目前在嬰幼兒支氣管哮喘中常用的一種藥物，其吸入劑量為50～100 μg， 3次/d[21]。布地奈德是一種常見的β2受體興奮劑，其能夠有效緩解氣道平滑肌的痙攣，從而緩解患兒的癥狀。吸入型激素在哮喘臨床治療中具有較好的應(yīng)用功能效果，具有局部抗炎效果好、副作用小的優(yōu)勢(shì)。布地奈德混懸液能夠有效改善氣道平滑肌的痙攣，緩解氣道高反應(yīng)性，有效改善嬰幼兒喘息癥狀。孟魯司特是一種選擇性白三烯受體拮抗劑，能夠通過選擇性與氣道平滑肌中的白三烯受體相結(jié)合，減少變應(yīng)原刺激性細(xì)胞以及炎癥因子的產(chǎn)生，緩解氣道高反應(yīng)和支氣管痙攣，有效改善患兒的咳嗽癥狀。

五、嬰幼兒支氣管哮喘的護(hù)理

嬰幼兒支氣管哮喘的預(yù)后與患兒身體素質(zhì)、哮喘的發(fā)作程度和頻率有關(guān)，除外醫(yī)生的積極治療，及時(shí)和正確的護(hù)理在嬰幼兒支氣管哮喘的預(yù)后中起著重要作用[22]。

1. 護(hù)理措施: 嬰幼兒支氣管哮喘常用的護(hù)理措施[23-24]：用藥護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理、病情觀察、生活護(hù)理和健康教育等。

(1)用藥護(hù)理： 護(hù)理用藥主要有支氣管解痙藥、β2-受體興奮劑、茶堿類藥、抗膽堿藥、抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和色甘酸二鈉等。

(2)對(duì)癥護(hù)理： ①氧療；②通暢呼吸道：痰液粘稠者可進(jìn)行霧化吸入，哮喘患兒不宜用超聲霧化吸入，因顆粒過小，較多的霧滴易進(jìn)入使支氣管痙攣導(dǎo)致哮喘加重，指導(dǎo)患兒有效咳嗽，協(xié)助翻身、拍背或體位引流，對(duì)無效者吸痰，病情危重者建立人工氣道；③吸入器的使用：醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒家屬演示吸入器的正確使用方法。

(3)病情觀察： ①監(jiān)測(cè)呼吸音、哮鳴音變化，檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、肺功能指標(biāo)等。②識(shí)別重癥哮喘表現(xiàn)，如患兒出現(xiàn)明顯氣促、發(fā)紺、意識(shí)障礙、呼吸及心率加快、呼吸音及哮鳴音減弱或消失、血壓下降等。

(4)生活護(hù)理： ①脫離過敏原，不宜在室內(nèi)放置花草；②臥床休息，取舒適坐位或半臥位，以利呼吸；③忌食魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等易過敏食物 ，鼓勵(lì)多飲水以補(bǔ)充丟失的水分。

(5)健康教育： ①向患兒家屬介紹哮喘的基本知識(shí)，說明避免接觸或吸入特異性過敏原的重要性；②要求患兒家屬按醫(yī)囑正確合理用藥，積極配合治療；③囑患兒家屬隨身攜帶氣霧劑，一旦出現(xiàn)哮喘發(fā)作先兆時(shí)，應(yīng)立即吸入；④囑患兒家屬讓患兒保持有規(guī)律的生活。

2. 家庭護(hù)理: 指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)家庭護(hù)理措施，包括配置藥物，嚴(yán)格遵循無菌操作的相關(guān)規(guī)范，嚴(yán)格控制用藥劑量。叮囑家長(zhǎng)在治療前安撫患兒的情緒，保障患兒呼吸通暢，并檢測(cè)患兒的心率、呼吸頻率等指標(biāo)，若患兒出現(xiàn)氣促、頻繁咳嗽等反應(yīng)，需要停止治療；痰液較多的患兒應(yīng)當(dāng)先行吸痰操作，然后再霧化用藥。吸痰時(shí)應(yīng)當(dāng)保持動(dòng)作輕柔，避免造成呼吸道黏膜受損。給予家屬科學(xué)育兒及健康教育指導(dǎo)，保障育兒的科學(xué)性。喂食應(yīng)當(dāng)根據(jù)護(hù)理人員的指導(dǎo)進(jìn)行操作，避免由于喂食不當(dāng)而哽噎引發(fā)病情加重。

六、嬰幼兒支氣管哮喘的預(yù)防措施

為了推動(dòng)?jì)胗變褐夤芟乐喂ぷ?，我國推出《兒童支氣管哮喘防治常?guī)》[18]，其中取消了支氣管哮喘的診斷，將嬰幼兒喘息分為兩種類型：①體質(zhì)特殊，喘息癥狀將持續(xù)至成年；②無家族哮喘史，反復(fù)喘息發(fā)作與呼吸道疾病有關(guān)，喘息癥狀在學(xué)齡前消失。前者需要采用長(zhǎng)期聯(lián)合治療的方式，可能將持續(xù)數(shù)年到數(shù)十年不等；而后者則僅需要采用短期治療方法，待癥狀完全消失之后即可停用藥物。對(duì)于不同類型的患兒，可以采用不同的治療方法，需要充分考慮療效，藥物價(jià)格以及依從性等方面的因素。

目前，關(guān)于嬰幼兒支氣管哮喘的臨床診治和護(hù)理等方面取得了可喜進(jìn)展，但是要達(dá)到有效防控嬰幼兒支氣管哮喘的發(fā)生和有效治療嬰幼兒支氣管哮喘的目標(biāo)，尚需進(jìn)行臨床多中心、大樣本的研究，需要利用現(xiàn)代分子生物學(xué)等多學(xué)科來闡明嬰幼兒支氣管哮喘的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，才能為有效提高嬰幼兒支氣管哮喘的臨床診治和護(hù)理水平提供科學(xué)依據(jù)。

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