毛建輝，郭洪，魏建輝，司娜，郭連峰，邱雷，孫昭勝

（河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院 神經(jīng)外科，河北 衡水 053000）

垂體瘤是常見顱內(nèi)良性腫瘤，占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的10.0%～15.0%，手術(shù)是垂體瘤的主要治療手段，95.0%的垂體瘤切除手術(shù)可通過經(jīng)鼻蝶竇入路完成。經(jīng)鼻蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)與顯微鏡下垂體瘤切除手術(shù)是臨床主要的垂體瘤切除手術(shù)，其中，神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)近些年才得以普及。Meta分析表明[1]，神經(jīng)內(nèi)鏡較顯微鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)全切率高、創(chuàng)傷小、手術(shù)總并發(fā)癥少。另有報道內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)時間更短[2-3]。但亦有Meta分析報道[4]，神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤療效相近，且內(nèi)鏡手術(shù)時間較長，易造成鼻甲、蝶竇等鼻腔結(jié)構(gòu)的損傷[5]。此外，國內(nèi)對兩種術(shù)式的報道多集中于手術(shù)操作與并發(fā)癥指標(biāo)的比較，對術(shù)后激素水平變化的報道少見，筆者對兩種術(shù)式的手術(shù)效果、激素水平變化及術(shù)后癥狀的緩解情況進(jìn)行了回顧性對照研究?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡：男＜60歲，女＜55歲；②垂體腺瘤獲得術(shù)前核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、內(nèi)分泌學(xué)與術(shù)后病理學(xué)確認(rèn)；③術(shù)前蝶竇氣化好；④采用神經(jīng)內(nèi)鏡或顯微鏡手術(shù)經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)治療；⑤術(shù)后隨訪資料完善。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①鼻腔、鼻竇感染病例；②蝶竇解剖明顯異常病例；③無藥物治療或放射治療史；④復(fù)發(fā)型泌乳素腺瘤病例；⑤腫瘤突入顱中窩、顱后窩病例；⑥啞鈴形侵襲性垂體瘤病例。

1.1.3 臨床資料 回顧性收集2012年1月-2016年6月本院經(jīng)手術(shù)切除的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的211例垂體瘤患者為研究對象。其中，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)112例（A組），顯微鏡手術(shù)99例（B組）。兩組患者基礎(chǔ)臨床特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方案

1.2.1 A組 采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3 d開始氯霉素滴鼻，每日1次，口服5 mg潑尼松龍，每日3次；術(shù)前1 d清洗鼻腔，清除鼻毛。器械準(zhǔn)備：外徑4 mm的0°、30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡及其配套監(jiān)視系統(tǒng)（德國Rudolf公司）。手術(shù)：全麻，仰臥位，患者頭部后仰20°～30°，常規(guī)右側(cè)鼻孔操作，0.5%碘伏消毒鼻孔及鼻腔置入0°內(nèi)鏡，以中鼻甲和鼻中隔間為手術(shù)通道，雙極輕度電凝中鼻甲、鼻中隔黏膜，沿鼻甲向上探查至蝶篩隱窩，在此仔細(xì)尋找蝶竇開口，尖刀做鼻黏膜弧形切口，暴露蝶竇前下壁，使用氣動磨鉆磨除鼻中隔后部及鼻竇前壁骨質(zhì)，做直徑2.0 cm骨窗，進(jìn)入蝶竇腔內(nèi)，剝離蝶竇黏膜，磨除竇間隔至鞍底，選擇鞍底薄弱區(qū)用7號腰穿穿刺針開直徑1.5～2.0 cm骨窗，暴露瘤體，輔助使用刮圈及吸引器逐塊切除腫瘤，腫瘤大部切除后，置入30°內(nèi)鏡檢查鞍內(nèi)、鞍上是否存在殘存腫瘤病灶，如有殘留一并切除。術(shù)畢瘤腔內(nèi)填充自體肌肉明膠海綿，使用生物膠封閉鞍底，復(fù)位鼻中隔軟骨，在術(shù)側(cè)鼻腔內(nèi)填塞油紗，2 d后拔除。神經(jīng)內(nèi)鏡下行垂體瘤切除術(shù)過程見圖1。

1.2.2 B組 采用顯微鏡經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、鼻孔及入路同A組。手術(shù)：于顯微鏡下行黏膜剝離，暴露蝶竇前壁和雙側(cè)蝶竇開口，使用磨鉆磨開鼻竇前壁，置入鼻擴(kuò)器至蝶竇內(nèi)，顯露鞍底腦膜，磨除鞍底切開硬膜，在顯微鏡下借助環(huán)形刮匙和吸引器逐塊切除腫瘤，術(shù)畢處理同A組。顯微鏡下行垂體瘤切除術(shù)過程見圖2。

1.3 觀察與評價指標(biāo)

回顧性收集垂體瘤切除比例、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、出院前激素水平指標(biāo)及術(shù)后24周癥狀相關(guān)指標(biāo)。垂體瘤切除比例按照術(shù)后MRI確定，術(shù)后48 h增強(qiáng)MRI未發(fā)現(xiàn)殘瘤定義為完全切除，殘瘤體積＜10.0%定義為次全切，殘瘤體積＜20.0%定義大部切除[6]。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要是指一過性尿崩、鼻中隔穿孔、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷、海綿竇損傷、繼發(fā)顱內(nèi)出血和電解質(zhì)紊亂等。激素正常值范圍：泌乳素（prolactin，PRL）為男3.46～19.40 ng/ml，女5.18～26.53 ng/ml；促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）正常值為上午8時＜26 pmol/L；促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）為2～10 mIU/L；生長激素（human growth hormone，HGH）為男＜2.00 ng/ml，女＜10.00 ng/ml。

表1 兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)特征比較Table1 Comparison of preoperative basic features between the two groups

圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡下行垂體瘤切除術(shù)Fig.1 Endoscopic resection of pituitary tumors

圖2 顯微鏡下行垂體瘤切除術(shù)Fig.2 Microscopic resection of pituitary tumors

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，激素水平、手術(shù)時間、手術(shù)出血量和住院時間等計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，手術(shù)切除率、激素復(fù)常率等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，組間垂體瘤切除程度、激素下降程度等單項(xiàng)有序列表數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者腫瘤切除程度不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.14，P=0.032），A組達(dá)到全切比例明顯高于B組（79.5% vs 67.7%，P=0.037，α取單側(cè)）；A組手術(shù)時間明顯長于B組[（93.6±26.7）vs（79.8±20.2）min，t=4.26，P=0.000]，但兩組出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組術(shù)后平均住院天數(shù)明顯少于B組[（7.9±2.5）vs（10.2±4.3）d，t=4.67，P=0.000]。A組術(shù)后發(fā)生一過性尿崩、低鉀血癥各2例、腦脊液漏和垂體功能低下各1例；B組一過性尿崩、腦脊液樓、低鉀血癥各3例，鼻中隔穿孔、顱內(nèi)出血各2例，垂體功能低下1例，兩組均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組（5.4% vs 14.1%，χ2=4.73，P=0.030）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后激素變化比較

兩組術(shù)后激素水平下降程度不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.42，P=0.016），A組出院前激素復(fù)常率明顯高于B組（82.2% vs 66.7%，χ2=6.09，P=0.014），見表3。出院前A組泌乳素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤和生長素腺瘤患者激素下降水平明顯高于B組[（43.2±10.5）vs（33.5±9.1）ng/ml、（26.0±8.8）vs（20.2±7.0）pmol/L、（11.0±3.9）vs（8.7±3.2）μg/L，t=3.60、t=2.65、t=2.12，均P＜0.05]。見表4。

2.3 術(shù)后癥狀改善情況比較

隨訪半年，A組月經(jīng)失調(diào)（閉經(jīng)）、復(fù)視、視力下降、頭痛和性功能障礙等癥狀緩解比例均高于B組，但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of surgery related indicators between the two groups

表3 兩組患者出院前激素水平下降比例比較 例（%）Table 3 Comparison of the decrease of hormone levels before discharge between the two groups n（%）

表4 兩組不同類型垂體瘤患者術(shù)后激素水平改善程度比較 （±s）Table4 Comparison of the improvement of hormone levels in different types of pituitary adenomas between the two groups （±s）

表4 兩組不同類型垂體瘤患者術(shù)后激素水平改善程度比較 （±s）Table4 Comparison of the improvement of hormone levels in different types of pituitary adenomas between the two groups （±s）

注：?組間同腫瘤類型的差值比較

組別PRL/（ng/ml）ACTH/（pmol/L）TSH/（mIU/L）HGH/（μg/L）A組（n =112）術(shù)前62.5±22.842.6±16.221.0±11.118.2±4.9出院前19.4±6.216.5±5.59.2±3.37.1±2.3差值43.2±10.526.0±8.811.8±4.711.0±3.9 B組（n =99）術(shù)前60.2±20.639.8±13.523.2±8.518.5±5.4出院前26.8±8.319.6±6.410.9±4.29.8±3.3差值33.5±9.120.2±7.012.3±4.58.7±3.2 t值3.60?2.65?0.35?2.12?P值0.0000.0090.7240.035

表5 兩組患者術(shù)后癥狀緩解比例比較 例Table5 Comparison of symptomatic relief ratio between the two groups n

3 討論

垂體瘤多是生長于鞍內(nèi)的垂體腺瘤，腫瘤可自鞍內(nèi)向鞍上或蝶竇內(nèi)生長，部分可侵蝕海綿竇，垂體瘤會影響PRL、ACTH、HGH和TSH等激素的分泌。因此，患者多以頭痛、視力或視野障礙、肢端肥大和閉經(jīng)等原因就診。手術(shù)是治療垂體瘤的可靠方案，傳統(tǒng)多采用口唇下鼻中隔蝶竇切除術(shù)以及鼻前庭-鼻中隔-蝶竇手術(shù)等[7]，但由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥高，現(xiàn)已基本舍棄，內(nèi)鏡下和顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)入路均是微創(chuàng)入路手術(shù)，對鼻中隔破壞小，是當(dāng)前應(yīng)用最為廣泛的入路方案[8]。同時，垂體瘤術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，國外報道術(shù)后復(fù)發(fā)率為7.7%～20.0%[9]，腫瘤切除程度或腫瘤殘留是影響復(fù)發(fā)和病死率的關(guān)鍵因素[10]。國內(nèi)外研究顯示，內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)患者較顯微鏡手術(shù)患者獲得更高的術(shù)后生存質(zhì)量[11-12]。筆者醫(yī)院自2011年開展了神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，而既往開展顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)已有多年，本研究回顧性比較了接受微創(chuàng)手術(shù)治療的211例患者資料，結(jié)果表明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)雖然操作時間長，但垂體瘤全切比例及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于顯微鏡；術(shù)后激素水平是反應(yīng)腫瘤切除程度及術(shù)后癥狀改善程度的有效指標(biāo)，本研究內(nèi)鏡組出院前激素下降程度及復(fù)常率均優(yōu)于顯微鏡組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)較顯微鏡手術(shù)有一定的優(yōu)勢。

顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)曾是近些年主流的微創(chuàng)手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是可提供鏡下三維立體視野，手術(shù)路徑短，可雙手操作。缺點(diǎn)是顯微鏡照明系統(tǒng)存在局限性，鏡下的“管狀”易造成更多的鞍內(nèi)盲區(qū)，尤其是在鞍上及后外側(cè)的手術(shù)操作時，由于對蝶骨平臺顯露受限，因而無法較好地暴露蝶鞍區(qū)的解剖情況，故對大腺瘤的暴露與處理能力相對不足[13]；同時顯微鏡手術(shù)需要建立硬性通道，使用鼻窺器，手術(shù)需切除骨性鼻中隔，易造成鼻腔結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷和術(shù)側(cè)篩竇、蝶竇炎性反應(yīng)。神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)鏡下視野較顯微鏡視野提高1.5～2.5倍[14]，鏡下可清晰顯示鞍內(nèi)硬膜分界、鞍膈、垂體柄和供血動脈等解剖細(xì)節(jié)，避免了顯微鏡的管狀視野造成的盲區(qū)和死角；采用有角度內(nèi)鏡可對鞍上、鞍旁腫瘤組織進(jìn)行切除，故對腫瘤呈浸潤性生長累及海綿竇、頸內(nèi)動脈的垂體瘤選擇內(nèi)鏡手術(shù)更佳[15]。與顯微鏡手術(shù)需要切除鼻中隔不同，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)只需擴(kuò)大蝶竇開口即可完成，故大大降低了鼻中隔缺損的發(fā)生率，縮短了術(shù)后住院時間。本研究神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%，低于國內(nèi)外文獻(xiàn)報道8.9%～18.5%[16-17]的并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與平均住院天數(shù)均少于顯微鏡手術(shù)。缺點(diǎn)是與顯微鏡提供的三維圖像不同，神經(jīng)內(nèi)鏡只能提供二維圖像，缺乏立體感，同時，操作空間小，需要術(shù)者通過單手操作完成瘤體切除，這在一定程度上較顯微鏡手術(shù)難度增加，對術(shù)者解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)技巧的要求更高。

結(jié)合近幾年神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為應(yīng)注意如下問題：①確定蝶竇開口是確保手術(shù)順利入路的前提。在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)開展初期，三分之二的手術(shù)時間花費(fèi)在蝶竇開口上[18]。蝶竇一般開口在中鼻甲后上方，部分患者上鼻甲肥大，蝶竇開口狹窄，需要自蝶竇前壁向外上方探察才可找到，必要時可借助C臂X光機(jī)輔助定位；②保持蛛網(wǎng)膜的完整性是預(yù)防發(fā)生腦脊液漏的關(guān)鍵。術(shù)中硬膜和蛛網(wǎng)膜均處于開放狀態(tài)，對鞍內(nèi)后上方的鞍膈和蛛網(wǎng)膜不要過早觸及，避免鞍膈破裂及穿破蛛網(wǎng)膜，減少出現(xiàn)腦脊液漏和顱內(nèi)感染的發(fā)生率[19]；③術(shù)中鏡頭的配合。30°鏡頭用于蝶竇內(nèi)、鞍內(nèi)結(jié)構(gòu)的觀察和微腺瘤的切除，對鞍上、鞍旁結(jié)構(gòu)的觀察及大腺瘤的切除應(yīng)換用30°或70°鏡頭；④手術(shù)適用性。大型侵襲性腺瘤或瘤體突入海綿竇、包繞頸內(nèi)動脈是導(dǎo)致腫瘤難以全切的影響因素[20]，手術(shù)目的在于盡可能減少腫瘤體積，術(shù)后仍要結(jié)合藥物或放療以獲得更好的緩解；而腫瘤向前顱明顯生長，或向兩側(cè)、后側(cè)拓展至顱中窩、顱后窩則是該手術(shù)的禁忌證[21]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)較顯微鏡手術(shù)瘤體切除效率更高，手術(shù)并發(fā)癥更少，更有助于術(shù)后激素水平的復(fù)常，是較為理想的垂體瘤手術(shù)方式。由于本研究系回顧性分析，未對患者復(fù)發(fā)情況做預(yù)先設(shè)計(jì)，以導(dǎo)致對患者術(shù)后效果的說服力不強(qiáng)，今后將繼續(xù)積累數(shù)據(jù)資料，以繼續(xù)觀察兩者對患者復(fù)發(fā)的影響。

[1]徐濤, 彭林, 李昊, 等. 我國內(nèi)鏡對比顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)的更新及累積薈萃分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 95(41): 3378-3381.

[1]XU T, PENG L, LI H, et al. The safety and efficacy of endoscopic versus microscopic surgery for transsphenoidal pituitary adenoma in China: an updated and cumulative meta-analysis[J]. National Medical Journal of China, 2015, 95(41): 3378-3381. Chinese

[2]白海昕, 王文博, 姜睿. 單純神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻-蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的臨床研究(附156例報告)[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué), 2015,23(1): 25-26.

[2]BAI H X, WANG W B, JIANG R. Clinical study of simple endoscopic endonasal transsph-enoidal pituitary adenoma resection(report of 156 cases)[J]. Chinese Journal of Trauma and Disability Medicine, 2015, 23(1): 25-26. Chinese

[3]馮三江, 王鵬, 李增法, 等. 經(jīng)鼻孔蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)對老年垂體瘤患者預(yù)后的影響[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志,2016, 3(30): 5945-5947.

[3]FENG S J, WANG P, LI Z F, et al. The effect of endonasal transsphenoidal endoscopic pituitary tumor resection on the prognosis of elderly patients with pituitary tumor[J]. Journal of Clinical Medical, 2016, 3(30): 5945-5947. Chinese

[4]包明月, 程宏偉, 馮春國, 等. 垂體瘤內(nèi)鏡與顯微鏡手術(shù)的Meta分析[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2014, 19(3): 114-119.

[4]BAO M Y, CHENG H W, FENG C G, et al. Meta analysis of endoscopic and microscopic surgeries for pituitary tumor[J].Chinese Journal of Minimally Invasive Neurosurgery, 2014, 19(3):114-119. Chinese

[5]張宏敏, 林相和, 陳保忠, 等. 顯微鏡下經(jīng)蝶入路鼻腔免填塞垂體瘤切除術(shù)[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2014, 19(8): 370-371.

[5]ZHANG H M, LIN X H, CHEN B Z, et al. Removal of pituitary adenoma without nasal passage under microscope via transsphenoidal approach[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Neurosurgery, 2014, 19(8): 370-371. Chinese

[6]王勇, 吳沖, 張洪亮, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下切除功能性垂體瘤術(shù)后激素水平改善的效果分析[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2015, 12(4):265-269.

[6]WANG Y, WU C, ZHANG H L, et al. Curative effect analysis on hormone level after transsphenoidal endoscopic microsurgery in treatment of functional pituitary adenoma[J]. Journal of Clinical Neurosurgery, 2015, 12(4): 265-269. Chinese

[7]張國順, 黃曉陽, 李守民. 經(jīng)鼻蝶入路內(nèi)鏡手術(shù)治療腺垂體瘤的方法和效果觀察[J]. 泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2016, 37(9): 1061-1062.

[7]ZHANG G S, HUANG X Y, LI S M. Endoscopic transsphenoidal approach for the treatment of pituitary adenoma[J]. Journal of Taishan Medical College, 2016, 37(9): 1061-1062. Chinese

[8]CAVALLO L M, SOLARI D, TASIOU A, et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal removal of recurrent and regrowing pituitary adenomas: experience on a 59-patient series[J]. World Neurosurg, 2013, 80(3-4): 342-350.

[9]SMITH T R, COTE D J, JANE J A Jr, et al. Physiological growth hormone replacement and rate of recurrence of craniopharyngioma:the Genentech National Cooperative Growth Study[J]. J Neurosurg Pediatr, 2016, 18(4): 408-412.

[10]LANDEIRO J A, FONSECA E O, MONNERAT A L, et al.Nonfunctioning giant pituitary adenomas: invasiveness and recurrence[J]. Surg Neurol Int, 2015, 6: 179.

[11]嚴(yán)正村, 王清, 張恒柱, 等. 內(nèi)鏡與顯微鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤術(shù)后生存質(zhì)量研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2012, 12(10): 930-932.

[11]YAN Z C, WANG Q, ZHANG H Z, et al. Comparison of quality of life after endoscopic and microscopic transsphenoidal surgery for pituitary adenoma[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2012, 12(10): 930-932. Chinese

[12]KARABATSOU K, O’KELLY C, GANNA A, et al. Outcomes and quality of life assessment in patients undergoing endoscopic surgery for pituitary adenomas[J]. Br J Neurosurg, 2008, 22(5):630-635.

[13]薛亞軍, 趙耀東, 崔大明, 等. 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)治療復(fù)發(fā)或再生長垂體腺瘤療效分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 95(5):334-338.

[13]XUE Y J, ZHAO Y D, CUI D M, et al. Efficacy analysis of endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for recurrent or regrowing pituitary adenomas[J]. National Medical Journal of China, 2015, 95(5): 334-338. Chinese

[14]劉祺, 趙冬, 王業(yè)忠. 內(nèi)鏡輔助顯微鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)應(yīng)用解剖及臨床研究[J]. 中華解剖與臨床雜志, 2009,14(2): 90-92.

[14]LIU Q, ZHAO D, WANG Y Z. Anatomical observation and its clinical application in removing pituitary adenomas through endoscope-assisted endosnasal transsphenoidal approach[J].Chinese Journal of Anatomy and Clinics, 2009, 14(2): 90-92.Chinese

[15]CAPPABIANCA P, CAVALLO L M, DE DIVITIIS O, et al.Endoscopic endonasal extended approaches for the management of large pituitary adenomas[J]. Neurosurg Clin N Am, 2015,26(3): 323-331.

[16]王富元, 李愛民, 孫維曄, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下單鼻孔切除垂體腺瘤的對比研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2011, 11(6):547-550.

[16]WANG F Y, LI A M, SUN W Y, et al. Comparison of neuroendoscopy and microscopy for transnasal resection of pituitary tumors[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2011, 11(6): 547-550. Chinese

[17]MAHVASH M, IGRESSA A, PECHLIVANIS I, et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach for resection of a coexistent pituitary macroade-noma and a tuberculum sellae meningioma[J].Asian J Neuro Surg, 2014, 9(4): 236.

[18]王清, 魯曉杰, 陸風(fēng)旗, 等. CT仿真內(nèi)鏡在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(3): 252-255.

[18]WANG Q, LU X J, LU F Q, et al. Application of computed tomography virtual endoscopy in endoscopic transsphenoidal pituitary surgery[J]. Chinese Journal of Neurosurgery, 2012,28(3): 252-255. Chinese

[19]王忠, 蘇寧, 吳日樂, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(3): 276-278.

[19]WANG Z, SU N, WU R L, et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenoma resection[J].Chinese Journal of Neurosurgical Disease Research, 2014, 13(3):276-278. Chinese

[20]KOUTOUROUSIOU M, GARDNER P A, FERNANDEZMIRANDA J C, et al. Endoscopic endonasal surgery for giant pituitary adenomas: advantages and limitations[J]. J Neurosurg,2013, 118(3): 621-631.

[21]周凱, 范雁東, 吳鵬飛, 等. 鼻內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的治療效果[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2016, 25(8): 562-566.

[21]ZHOU K, FAN Y D, WU P F, et al. Research on the effect of endoscopic single nostril transsphenoidal pituitary tumor resection[J]. Journal of Regional Anatomy and Operative Surgery,2016, 25(8): 562-566. Chinese