楊磊 張金貴 金鋒

結(jié)核病被世界衛(wèi)生組織列為主要傳染病[1],其中淋巴結(jié)結(jié)核位列肺外結(jié)核發(fā)病率第一位，多見(jiàn)于兒童和青少年，尤其膿腫型和潰瘍型危害最大。由于淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病隱匿、進(jìn)展緩慢、誤診和漏診率高，患者就診時(shí)已形成膿腫或潰瘍。目前，臨床上對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的治療基本停留于“口服抗結(jié)核藥物+手術(shù)開(kāi)放引流+長(zhǎng)期換藥”的傳統(tǒng)模式上，病程往往遷延數(shù)月甚至數(shù)年，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并對(duì)患者造成部分的心理創(chuàng)傷。因此，探討采用新型的治療模式非常必要。山東省濱州市中心醫(yī)院自2008年開(kāi)始探索負(fù)壓封閉引流 (vacuum sealing drainage，VSD) 技術(shù)在淋巴結(jié)結(jié)核治療中的應(yīng)用，經(jīng)過(guò)幾年的探索，到2013年逐漸形成了“采用術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估+術(shù)中徹底病灶清除并區(qū)域淋巴結(jié)清掃+VSD治療+二期縫合術(shù)”的常規(guī)治療模式，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象及臨床資料

搜集2013年1月至2017年1月采用VSD治療54例淋巴結(jié)結(jié)核患者的臨床資料，其中男23例，女31例；年齡13～73歲，平均年齡(36.33±16.18)歲。膿腫型淋巴結(jié)結(jié)核48例，其中形成竇道21例；潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核6例，其中形成竇道6例。頸部淋巴結(jié)結(jié)核53例，腋窩淋巴結(jié)結(jié)核1例。頸部淋巴結(jié)結(jié)核中，單側(cè)病變45例，雙側(cè)病變8例；其中雙側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核同期治療3例，分期治療5例。54例患者中，并發(fā)肺結(jié)核或既往有肺結(jié)核病史者47例。

患者主要臨床癥狀與體征：患者主訴發(fā)現(xiàn)頸部(1例為腋窩)無(wú)痛性腫物或皮膚破潰流膿、遷延不愈。體格檢查：可見(jiàn)患者頸部或腋窩寒性膿腫，波動(dòng)感明顯，無(wú)痛或輕壓痛，皮膚顏色暗紅，部分潰爛流膿。所有患者均常規(guī)行病變部位彩色超聲和CT增強(qiáng)掃描檢查，均可發(fā)現(xiàn)大小不等的膿腫，其中形成竇道的27例患者中，B超檢查均能顯示竇道走向；CT掃描對(duì)于體表不能觸及的特別是血管鞘外較深部位的淋巴結(jié)可較好顯示，其中淋巴結(jié)呈環(huán)狀強(qiáng)化者有31例，54例淋巴結(jié)內(nèi)均有低密度區(qū)出現(xiàn)。32例患者經(jīng)病灶局部穿刺抽吸膿液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查或病理學(xué)檢查，確診為淋巴結(jié)結(jié)核。

本組患者診斷依據(jù)：根據(jù)患者病史、臨床癥狀、體格檢查、超聲和CT檢查結(jié)果，以及病灶穿刺抽吸膿液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查或病理學(xué)檢查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、抗酸染色涂片、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性，等等，通過(guò)臨床綜合判斷予以確診。

二、材料與方法

1.VSD技術(shù)的材料及組成部分：筆者采用的是比利時(shí)Polymedics 公司生產(chǎn)的聚乙烯醇(PVA)材料，是一種泡沫型聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料(簡(jiǎn)稱(chēng)“PVA敷料”)，色白，海綿樣，質(zhì)地柔軟富有彈性，抗張力強(qiáng)，其內(nèi)密布大量彼此相通的直徑0.2～1.0 mm的空隙，有極好的可塑性和透水性，并具有良好的生物相容性。有2種規(guī)格：10 cm×15 cm×0.9 cm、5 cm×15 cm×0.9 cm，使用時(shí)酌情修剪。多側(cè)孔引流管：德國(guó)Braun公司生產(chǎn)的CH14-18型多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，長(zhǎng)50 cm，其一端14 cm范圍內(nèi)有密集的側(cè)孔，引流時(shí)把多側(cè)孔引流管穿入PVA敷料內(nèi)。透性粘貼薄膜：美國(guó)3M公司生產(chǎn)的透明敷料，其成分為聚氨酯，是一種具有分子閥門(mén)作用的透性粘貼薄膜，成品裝在無(wú)菌塑料袋內(nèi)，供一次性使用。負(fù)壓源：采用病房床頭中心負(fù)壓源或負(fù)壓引流瓶。

2.術(shù)前用藥：術(shù)前均采用有效方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，采用H-R-Z-E方案，對(duì)于并發(fā)竇道者加用左氧氟沙星，術(shù)前抗結(jié)核藥物治療4～6周。術(shù)前化療方案的制定依據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[2]。經(jīng)過(guò)治療后并發(fā)肺部病變者病灶有吸收好轉(zhuǎn)，局部淋巴結(jié)有縮小，竇道滲出物減少，竇道口紅腫減輕或消失，即可進(jìn)行手術(shù)治療。

3.手術(shù)方法：術(shù)前采用超聲和頸部CT薄層增強(qiáng)掃描，以便精準(zhǔn)評(píng)估膿腔位置、范圍及周?chē)馨徒Y(jié)病變情況。然后進(jìn)行手術(shù)病灶清除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃+VSD治療。在全身麻醉下行膿腫病灶清除，切除瘢痕化的膿腫壁，切除竇道，呈現(xiàn)正常組織和解剖結(jié)構(gòu)；同時(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，比如頸部Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)的病變淋巴結(jié)，注意保護(hù)周?chē)窠?jīng)和血管，尤其左側(cè)Ⅳ區(qū)手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷胸導(dǎo)管。

術(shù)中創(chuàng)面采用3%過(guò)氧化氫、碘伏溶液(5 g/L)及生理鹽水反復(fù)浸泡、沖洗后，局部涂抹利福平粉末，按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)修剪帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有側(cè)孔完全為PVA敷料包裹。每1根引流管周?chē)腜VA敷料不宜超過(guò)2 cm，即約4～5 cm寬的PVA敷料塊中必須有1根引流管。 遇大面積創(chuàng)口或雙側(cè)同時(shí)引流時(shí)，可將引流管串聯(lián)并合以降低引流管數(shù)量，引流管出管的方向以方便引流管密封為原則。覆蓋填充敷料，把設(shè)計(jì)好的PVA敷料加以縫合固定，使敷料完全覆蓋創(chuàng)面；如創(chuàng)面較深，必須將PVA敷料填充底部，不留死腔。最后采用75%酒精擦干凈創(chuàng)面周?chē)つw，用具有生物透性粘貼薄膜封閉PVA敷料覆蓋著的整個(gè)創(chuàng)面。

4.注意事項(xiàng)：良好的密封是保證引流效果的關(guān)鍵，必須耐心、細(xì)致、靈活地完成密封工作?？梢杂谩隘B瓦法”粘貼敷料；用“系膜法”或“抬舉固定法”封閉引流管出創(chuàng)面的邊緣處,即用薄膜將引流管包繞,多余的薄膜對(duì)貼成系膜狀,可以有效地防止引流管出薄膜處的松動(dòng)和漏氣，半透膜的覆蓋范圍應(yīng)包括創(chuàng)口周?chē)】灯つw大于2 cm的范圍。

根據(jù)需要用三通管將所有引流管合并為一個(gè)出口，引流管接負(fù)壓裝置，開(kāi)放負(fù)壓。將負(fù)壓調(diào)節(jié)在-125～-450 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范圍內(nèi)，負(fù)壓有效的標(biāo)志是填入的PVA敷料明顯癟陷，薄膜下無(wú)液體積聚。

在確保負(fù)壓封閉引流正常后，5～7 d拆除PVA敷料，必要時(shí)再更換1次。同時(shí)檢查創(chuàng)面，如果肉芽組織生長(zhǎng)飽滿(mǎn)，鮮紅嫩活，隨即行二期縫合或采用自體移植皮瓣閉合創(chuàng)面，門(mén)診換藥直到皮膚愈合拆線。

患者出院后繼續(xù)口服上述抗結(jié)核藥物行規(guī)范治療6～9個(gè)月，并隨訪6～12個(gè)月。

結(jié) 果

本組54例患者無(wú)一例發(fā)生圍手術(shù)期死亡，全部一次性治愈出院。有11例一次性VSD治療后肉芽組織生長(zhǎng)良好，顆粒飽滿(mǎn)，鮮紅嫩活，予以二期皮膚縫合；其余42例進(jìn)行了2次PVA敷料覆蓋密封的VSD治療，14 d給予二期皮膚縫合，并全部愈合。另1例由于清掃左側(cè)Ⅳ區(qū)病變淋巴結(jié)時(shí)損傷胸導(dǎo)管，導(dǎo)致淋巴漏，滲出較多，二期縫合裂開(kāi)，經(jīng)換藥1周治愈。所有患者均達(dá)到臨床治愈,住院治療時(shí)間最短者7 d，最長(zhǎng)者22 d，平均住院時(shí)間 (11.23±7.62) d。 本組患者出院后繼續(xù)口服上述抗結(jié)核藥物6～9個(gè)月，隨訪6～12個(gè)月未見(jiàn)病灶復(fù)發(fā)。

討 論

膿腫型和潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核屬于一類(lèi)特殊的創(chuàng)面[3]，診治難度較大。 膿腫型和潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核多發(fā)于青少年，病情遷延數(shù)月或數(shù)年、反復(fù)破潰、易復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)采用口服抗結(jié)核藥物+切開(kāi)引流長(zhǎng)期換藥的治療模式，有如下缺點(diǎn)：創(chuàng)面滲出多、頻繁換藥和更換敷料、換藥疼痛明顯，創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合；中后期創(chuàng)面肉芽質(zhì)量差，住院時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率較高，切口愈合不良，嚴(yán)重影響美觀。以上不利因素對(duì)患者尤其是青少年患者將造成嚴(yán)重的身體創(chuàng)傷和心理打擊，相當(dāng)一部分患者會(huì)產(chǎn)生心理陰影和情緒的變化，包括恐懼、焦慮、抑郁等，甚至于不配合治療。對(duì)醫(yī)務(wù)人員也是一種考驗(yàn)和煎熬，長(zhǎng)時(shí)間、高頻率的換藥，創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合、易復(fù)發(fā)；而一旦復(fù)發(fā)，必須再次或多次手術(shù)。上述情況除了給患者帶來(lái)生理、心理上的負(fù)擔(dān)外，還明顯增加了患者的治療費(fèi)用。

VSD是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法，該技術(shù)于1992年由德國(guó)ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士首創(chuàng)，最先用于骨科領(lǐng)域治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面[4]。1994年，裘華德教授[5]在國(guó)內(nèi)率先引進(jìn)這一新型引流技術(shù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者將其應(yīng)用于各種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面的治療或促進(jìn)移植皮膚的成活方面，取得了良好的效果[6-7]。相對(duì)于現(xiàn)有各種外科引流技術(shù)而言，VSD技術(shù)是一種革命性的進(jìn)展。經(jīng)過(guò)近十幾年的臨床應(yīng)用和發(fā)展，VSD技術(shù)已成為處理骨科和外科多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[8-9]。但在結(jié)核外科的治療方面鮮有報(bào)道，尤其在淋巴結(jié)結(jié)核的治療應(yīng)用上尚未見(jiàn)報(bào)道。

本研究利用淋巴結(jié)結(jié)核的疾病特點(diǎn)和VSD技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，改進(jìn)術(shù)后引流方式，變“被動(dòng)引流”為“主動(dòng)引流”(即應(yīng)用VSD技術(shù))，已成為濱州市中心醫(yī)院近年來(lái)治療膿腫型和潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核患者的常規(guī)術(shù)后引流手段。 其基本工作原理是以醫(yī)用PVA泡沫材料作為引流管與創(chuàng)面的中介，通過(guò)負(fù)壓裝置接引流管達(dá)到全創(chuàng)面引流，使創(chuàng)面滲出物及時(shí)被清除，被引流區(qū)內(nèi)可達(dá)到“零積聚”，創(chuàng)面能夠很快地獲得清潔的環(huán)境。高負(fù)壓同時(shí)也有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長(zhǎng)；封閉敷料使創(chuàng)面與外界隔絕，可有效防止污染和感染； 薄膜和PVA泡沫材料組成了復(fù)合型敷料，使局部環(huán)境更接近生理性的濕潤(rùn)狀態(tài)，為患者創(chuàng)面的修復(fù)創(chuàng)造了有利條件，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合[9]。

VSD是外科引流技術(shù)的革新，可縮短住院時(shí)間，減輕患者痛苦。本組所有患者經(jīng)手術(shù)病灶清除并區(qū)域病變淋巴結(jié)清掃+VSD技術(shù)治療+二期皮膚縫合，均痊愈出院， 并且對(duì)患者隨訪6～12個(gè)月，結(jié)果無(wú)一例復(fù)發(fā)。 術(shù)后結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，顯示沒(méi)有耐藥和非結(jié)核分枝桿菌菌株，本組患者取得了良好的近期治療效果可能與此有關(guān)。全面、徹底的病灶清除術(shù)和持續(xù)、有效的引流是手術(shù)成功的關(guān)鍵。良好的療效還與有效的抗結(jié)核藥物治療有關(guān)，對(duì)于潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核，筆者利用左氧氟沙星具有廣譜抗菌和優(yōu)良抗結(jié)核分枝桿菌的作用，常規(guī)進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴，收到良好效果。

隨著樣本量的增加，不排除有耐藥性淋巴結(jié)結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌淋巴結(jié)病的存在，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于病灶標(biāo)本的分子病理學(xué)檢測(cè)與研究，常規(guī)行術(shù)后標(biāo)本的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以及GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)。對(duì)于非結(jié)核分枝桿菌感染和耐藥結(jié)核病患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整化療方案，預(yù)防復(fù)發(fā)。

VSD 這種治療方法是一種純物理方法，完全避免了各種化學(xué)治療可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。封閉敷料使創(chuàng)面與外界隔絕，可有效防止污染和感染， 薄膜和泡沫材料組成復(fù)合型敷料，使局部環(huán)境更接近生理性的濕潤(rùn)狀態(tài)，為患者創(chuàng)面的修復(fù)創(chuàng)造了有利條件，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合[10-11]。并且護(hù)理方便，透明的透性粘貼薄膜極有利于對(duì)傷口或創(chuàng)面的觀察。無(wú)需天天換藥，可免除患者頻繁換藥之苦，同時(shí)很大程度上緩解了患者的心理壓力。操作簡(jiǎn)便易行，對(duì)手術(shù)條件要求不高，必要時(shí)床旁即可施術(shù)，經(jīng)處理的創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)旺盛, 使二期手術(shù)簡(jiǎn)單化。

本療法對(duì)于淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)的適應(yīng)證，目前尚沒(méi)有臨床應(yīng)用報(bào)告。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，主要用于潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核和部分膿腫型淋巴結(jié)結(jié)核；確切的手術(shù)適應(yīng)證，還應(yīng)根據(jù)臨床多種因素進(jìn)行綜合考慮。禁忌證大多還是按照2003年德國(guó)和奧地利傷口愈合管理協(xié)會(huì)[12]確定，即患者凝血功能障礙、血管暴露的傷口、傷口邊緣壞死、腫瘤的傷口等。但對(duì)于已經(jīng)竇道形成的淋巴結(jié)結(jié)核，術(shù)前積極控制感染和活動(dòng)性結(jié)核病變，術(shù)中修剪傷口壞死邊緣，也可以采用本療法，本組療效確切地印證了此點(diǎn)。

本研究目前還存在諸多不足，如入組標(biāo)準(zhǔn)較寬泛、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)較為單一、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)未統(tǒng)計(jì)、整體樣本量偏少，且臨床數(shù)據(jù)來(lái)源于一個(gè)單位，一定程度上影響了本臨床研究結(jié)果的代表性。需要在今后的工作中不斷補(bǔ)充和完善，尤其需要開(kāi)展多中心、大樣本的臨床研究， 以科學(xué)地積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)并加以推廣。