王成 金鋒

目前，治療結(jié)核性膿胸的最佳選擇是行外科手術(shù)(配合化療)消滅膿腔，以恢復或改善肺功能，從而減少胸廓畸形[1]。隨著胸腔鏡手術(shù)器械的不斷改進和手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，將微創(chuàng)治療用于治療慢性結(jié)核性膿胸,已經(jīng)有了臨床應(yīng)用的報道[2-3]。2006年1月至2016年12月,筆者選擇性地應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口胸膜剝脫術(shù)治療慢性包裹性結(jié)核性膿胸164例，效果滿意。

資料和方法

一、臨床資料

1.一般資料：搜集2006年1月至2016年12月山東大學附屬山東省胸科醫(yī)院胸外科收治的164例慢性包裹性結(jié)核性膿胸患者。其中，男103例，女61例；年齡6～65歲，平均(31.0±3.7)歲，其中18～45歲113例(68.9%)。左側(cè)病變71例,右側(cè)病變93例。術(shù)前病程3～18個月，平均(5.0±1.7)個月，其中3～6個月58例(35.4%)，7～12個月73例(44.5%)，1年以上33例(20.1%)。并發(fā)肺部結(jié)核或既往有肺結(jié)核病史者85例(51.8%)；并發(fā)胸壁竇道19例(11.6%)。137例患者曾接受過多次胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)。主要癥狀有咳嗽、胸痛、胸悶、氣促等。所有患者均有不同程度的患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄等體征。X線胸部攝影(簡稱“胸片”)、CT掃描等影像學檢查，均顯示有大小不等的包裹性膿腔，程度不同的肋間隙變窄、胸廓塌陷，明顯增厚的胸膜纖維板，相鄰肺組織有不同程度的肺不張或膨脹不良，85例患者伴有肺結(jié)核及陳舊性肺結(jié)核的影像學征象。

2.診斷依據(jù)：根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)，以及胸片、CT掃描等影像學檢查發(fā)現(xiàn)陽性征象；同時結(jié)核菌素皮膚試驗、外周血結(jié)核抗體和結(jié)核感染T淋巴細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢測陽性，細菌學和病理學檢查陽性。

3.分枝桿菌培養(yǎng)情況：164例患者中行術(shù)中膿液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)(液體培養(yǎng)法，美國碧迪公司儀器與試劑盒)143例，培養(yǎng)陽性31例(21.7%，31/143)；28例患者標本(術(shù)中吸取標本)進行了藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”，絕對濃度法)，其中17例全敏感，11例耐藥，包括單耐藥8例，多耐藥3例。

4.術(shù)前、術(shù)后用藥情況：(1)未進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或膿液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者133例。其中，87例初治患者采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療；46例復治患者采用對氨基水楊酸異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺等聯(lián)合治療。術(shù)前1周、術(shù)后3周加用左氧氟沙星或莫西沙星及丁胺卡那霉素等靜脈滴注(成年人左氧氟沙星0.3 g/次，2次/d，莫西沙星0.4 g/次，1次/d；丁胺卡那霉素0.6 g/次，1次/d)。(2)有藥敏試驗結(jié)果的患者28例。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果制定用藥方案；對于耐藥患者，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果協(xié)同內(nèi)科醫(yī)生制訂抗結(jié)核藥物治療方案。并發(fā)肺結(jié)核的患者中，術(shù)前計劃行肺內(nèi)病變切除術(shù)的患者，行規(guī)范抗結(jié)核藥物治療至少6個月，且術(shù)前連續(xù)3次胸部CT檢查病變無明顯改善，確定為不可逆性肺結(jié)核病變。術(shù)后根據(jù)病灶切除標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及其最新藥敏試驗結(jié)果、有無肺部無法切除的病灶等情況，進行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療9～24個月(耐藥患者抗結(jié)核藥物治療24個月，其余患者根據(jù)分管醫(yī)生的經(jīng)驗治療9～18個月不等)。

二、手術(shù)方法

本組患者的手術(shù)均進行全身麻醉,應(yīng)用雙腔氣管插管,健側(cè)臥位。切口多在腋前線及腋后線之間沿著肋間隙切開，以術(shù)前胸片、B超檢查及CT掃描等影像學所見結(jié)果確定肋間隙的切開位置。根據(jù)上述定位，一般取第5、6或第7肋間4 cm小切口作為基本操作口，術(shù)中視需要決定是否進一步延長切口或加做輔助孔。進入切口，在胸大肌后緣和背闊肌前緣之間沿前鋸肌纖維分開，不切斷胸壁固有肌層,單側(cè)肺通氣后切開肋間肌及壁層胸膜進入胸腔。

73例患者直接進入膿腔，吸凈膿液，刮除膿腔內(nèi)壁的壞死肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)等。干紗布壓迫止血后采用碘伏擦拭消毒。在切口下方用手術(shù)刀將臟層纖維板輕輕劃至臟層胸膜，組織鉗夾住纖維板斷端，并提拉牽引，沿著肺的表面尋找肺組織與纖維板較易分離處，將肺組織與纖維板向相反的方向牽拉，由易到難逐漸將肺組織從增厚纖維板上分離。粘連緊密難以分離處，可用電刀或電鉤緊貼纖維板銳性將肺組織與纖維板分開。在游離肺組織的過程中，肺組織自增厚纖維板上分離后，可將影響視野的纖維板切除。

91例患者入路在膿腔外，用手術(shù)刀切至臟層胸膜，膿腔返折外胸膜粘連相對疏松，可仔細鈍性分離，自粘連疏松處突破，將已經(jīng)分離的疏松區(qū)域之間的索條或胼胝狀粘連采用電刀或電鉤緩慢切開，在切開的同時止血。到達返折處后，若容易分離，可采用鈍性和銳性分離相結(jié)合的方式將肺組織自增厚纖維板上分離。若分離困難，可自返折處將膿腔壁切開，吸凈膿液，刮除膿腔內(nèi)壁的壞死肉芽組織及干酪樣壞死物質(zhì)等，干紗布壓迫止血、碘伏擦拭消毒。探查明確膿腔壁的厚度及范圍，將肺與增厚纖維板(膿腔壁)之間保持一定的牽引力度，用電刀或電鉤緊貼增厚纖維板(膿腔壁)，仔細將肺組織自增厚纖維板上游離。游離肺組織后，將膿腔壁提起逐一切除。

41例患者并發(fā)肺部病變，行包含病灶的肺組織楔形切除術(shù)。19例患者并發(fā)胸壁竇道，一并行胸壁病灶清除及竇道切除術(shù)。

結(jié) 果

164例患者均經(jīng)一次手術(shù)治愈，在圍手術(shù)期無一例患者死亡。13例患者出現(xiàn)不同程度的心律失常，經(jīng)對癥治療后治愈；15例患者發(fā)生遷延性肺漏氣，經(jīng)過持續(xù)胸腔閉式引流后治愈；9例患者切口置管處愈合不良，經(jīng)換藥、護理后治愈。

術(shù)后全部患者經(jīng)門診及電話隨訪9～24個月，術(shù)后每個月1次。隨訪內(nèi)容：詢問患者臨床癥狀緩解情況；檢查患者身體恢復情況、胸部切口狀況及胸廓畸形恢復情況；進行血常規(guī)、血紅細胞沉降率、肝腎功能檢查，以及胸部X線攝影或胸部CT掃描復查等；并發(fā)肺部病變者行痰抗酸桿菌檢測及痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。7例遺留胸內(nèi)殘腔，鼓勵患者堅持進行呼吸功能鍛煉，囑咐患者加強營養(yǎng)、不熬夜，同時繼續(xù)規(guī)則使用抗結(jié)核藥物治療；結(jié)果5例患者術(shù)后3個月內(nèi)殘腔消失，2例患者分別在術(shù)后5個月、7個月時殘腔消失，但局部有明顯胸膜增厚。

討 論

常規(guī)胸外科切口進行胸膜纖維板剝脫術(shù)仍是外科治療慢性結(jié)核性膿胸的主要手段[4]。近年來，開始有學者對結(jié)核性膿胸進行不同種類微創(chuàng)手術(shù)的探索[5-6]。外科治療中手術(shù)方式的選擇極為關(guān)鍵,直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和患者術(shù)后的生存質(zhì)量； 如何根據(jù)患者的具體情況、醫(yī)生手術(shù)操作能力及醫(yī)療機構(gòu)自身的醫(yī)療條件，對患者選擇何種微創(chuàng)治療方式仍然是目前需要重視和繼續(xù)探討的現(xiàn)實問題。

無論是常規(guī)胸外科切口還是采用胸腔鏡進行微創(chuàng)手術(shù)，胸膜纖維板剝脫術(shù)均為慢性膿胸外科治療的首選方法和最佳術(shù)式，也可作為所有慢性膿胸手術(shù)的先行術(shù)式[7]。肺內(nèi)無病變的單純膿胸，應(yīng)盡可能行膿胸包膜外全纖維板剝脫術(shù)[8]；對膿腔較大、膿胸包膜外操作困難者，可切開膿腔壁清理膿腔后行全胸膜纖維板剝脫術(shù)。該術(shù)式不但要剝脫構(gòu)成膿腔的增厚、鈣化的纖維板，而且要充分松解肺組織及膈肌，使胸膜腔重建[9]。既可徹底解除纖維板對肺組織的束縛,又恢復了胸廓和膈肌的運動,有利于膈肌升高和縱隔復位、消滅殘腔，對肺功能改善也有重要作用[10]。經(jīng)評估不能耐受全胸膜纖維板剝脫術(shù)，或考慮全胸膜纖維板剝脫術(shù)后可能遺留胸內(nèi)殘腔者，可采用保留壁層的纖維板剝脫術(shù)。本研究中91例施行全胸膜纖維板剝脫術(shù)患者，畸形胸廓及受損肺功能均于術(shù)后3～6個月間逐漸恢復正常，明顯好于保留壁層的纖維板剝脫術(shù)患者。

慢性結(jié)核性膿胸多有胸膜腔的廣泛致密粘連或胼胝樣粘連，所以全胸腔鏡下膿胸手術(shù)的操作難度大，可能增大對肺組織損傷的風險；且有時為了使器械能夠觸及操作區(qū)域，需要開多個操作口或孔。

胸腔鏡輔助小切口是在胸腔鏡輔助下做一個肋間小切口，將電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)與小切口開胸手術(shù)(minimal thoracoscopy，MT)結(jié)合起來，取長補短，更易完成胸膜剝脫手術(shù)。由于胸腔鏡輔助小切口開口小，明顯縮短了開關(guān)胸時間。分離胸腔致密粘連時，胸腔鏡輔助小切口在直視下手術(shù)的同時，利用電視胸腔鏡探查可完成直視手術(shù)時的死角位置的操作，能將傳統(tǒng)手術(shù)視野的盲區(qū)、死角充分暴露，由于術(shù)野顯露好，使手術(shù)操作精確無誤。車勇等[11]認為，掌握好基本的粘連分離技術(shù)，能夠打開部分胸膜腔并置入鏡頭的患者是可以采用腔鏡手術(shù)的，但需手術(shù)者扎實的基本功及手術(shù)耐心。本研究的患者均存在不同程度的廣泛粘連，在分離粘連的過程中，筆者克服了直視下的盲區(qū)，仔細耐心地按照先輕后重、先易后難的順序分離粘連，不僅完成了胸膜剝脫手術(shù)，還對41例并發(fā)肺部病變的患者同時進行了包含病灶的肺組織切除術(shù)，均達到了常規(guī)開胸手術(shù)想要達到的效果。

胸腔鏡輔助小切口避免了常規(guī)開胸切口對于背闊肌、前鋸肌等肌群的損傷，保持了胸壁肌肉的完整性，克服了傳統(tǒng)開胸手術(shù)帶來的術(shù)后呼吸肌損傷嚴重及肩關(guān)節(jié)活動障礙等缺點；行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)時，肋骨牽開程度較傳統(tǒng)開胸手術(shù)也有所限制，使得術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后恢復均可得到較好的效果。本組患者手術(shù)時均應(yīng)用切口保護套，并采用乳突牽開器或小號肋骨牽開器適當牽開切口，明顯減輕了術(shù)后疼痛及對呼吸功能的影響。

完全電視胸腔鏡手術(shù)進行胸膜剝脫術(shù)，增加了操作難度,增大了對肺組織損傷的風險,需要手術(shù)者有豐富的解剖知識和熟練的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗,需要較長的學習時間和大量的反復練習摸索。而對于以往習慣于采用傳統(tǒng)后外側(cè)切口的醫(yī)生來說，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)更容易學習和掌握；胸腔鏡輔助小切口使更多的操作器械能夠順利進入胸腔，使手術(shù)者與助手的配合接近常規(guī)開胸手術(shù)，能夠明顯縮短手術(shù)時間[12]及出血量，尤其在胸膜剝脫術(shù)后對漏氣肺組織的縫合修補方面，具有VATS手術(shù)不可比擬的獨特優(yōu)勢。筆者認為，微創(chuàng)的理念不應(yīng)只考慮手術(shù)切口的大小，還應(yīng)該考慮出血量的多少及單肺通氣下肺不張時間的長短等。

胸腔內(nèi)出血是胸部手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，術(shù)中仔細操作，術(shù)后嚴密止血是預防術(shù)后胸腔內(nèi)出血的有效手段。VATS與MT時能在胸腔鏡下與直視相結(jié)合完成操作，克服了開胸手術(shù)時采用無影燈照明會有死角的弊端；加之胸腔鏡的放大作用，胸腔鏡在分離局部粘連及及廣泛疏松粘連中具備一定優(yōu)勢；由于手術(shù)視野清晰、廣泛、不留死角，尤其對于胸頂粘連和縱隔面粘連，VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比有明顯的優(yōu)勢[13]。本組患者關(guān)閉固有胸壁前，均在胸腔鏡與直視相結(jié)合下無盲區(qū)地觀察手術(shù)操作區(qū)域，檢查胸腔內(nèi)創(chuàng)面有無出血、肋間血管有無損傷等情況，有效避免了術(shù)后再次剖胸止血。

并發(fā)胸壁竇道者除行胸壁病灶清除及竇道切除術(shù)外，還要內(nèi)外結(jié)合將肋間竇道清除干凈。本組19例并發(fā)胸壁竇道者，除放置胸腔閉式引流管外，還在胸壁創(chuàng)口腔內(nèi)放置了負壓引流管；引流管潛行于健康肌肉組織中，從患者臥位或立位時液體重力的反方向引出，并施以負壓引流。逆重力方向放置負壓引流管可減少或避免拔管后胸壁竇道的形成[7,14]。

筆者認為，胸腔鏡輔助小切口行慢性包裹性結(jié)核性膿胸的手術(shù)治療，在確保療效的前提下，較好地平衡了微創(chuàng)、效率和安全性[15]。根據(jù)患者的具體病情及身體狀況、醫(yī)生手術(shù)操作能力及醫(yī)療機構(gòu)自身的醫(yī)療條件，選擇性地應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口胸膜剝脫術(shù)治療慢性包裹性結(jié)核性膿胸是可選擇的一種較為合理的手術(shù)方式。