郝俊杰 李欽傳 孫貴新 李 昕 李 剛 劉中民

上海國際馬拉松賽(簡稱上馬)自1996年創(chuàng)始以來,吸引了眾多參賽者。賽事規(guī)模逐年擴(kuò)大,2016年參賽人數(shù)達(dá)38 000人,2018年預(yù)報(bào)名人數(shù)接近14萬。除了專業(yè)選手,越來越多的業(yè)余選手也報(bào)名參加上馬。調(diào)查研究顯示,在21 km和42 km段是馬拉松運(yùn)動員心搏驟停和死亡的高發(fā)地段[1]。因此，馬拉松賽,尤其終點(diǎn)區(qū)域的醫(yī)療救援也就顯得越發(fā)重要[2-5]。依托上海市東方醫(yī)院建立的中國國際應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)(上海)暨國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)自2010年開始負(fù)責(zé)上馬的終點(diǎn)醫(yī)療保障,取得了連續(xù)8年“零死亡”的成績。在幾次上馬醫(yī)療保障工作中,筆者發(fā)現(xiàn)部分跑者可能發(fā)生過度通氣綜合征(hyperventilation syndrome, HVS),從而影響跑者的身心健康,甚至威脅生命[6]。筆者總結(jié)了2015至2017年3屆上馬32例HVS患者的臨床特點(diǎn)和處理結(jié)果,以供同行借鑒。

一、病例分析

2015至2017年3屆上馬共收治32例HVS患者，筆者進(jìn)行了回顧分析與總結(jié)。其中男性運(yùn)動員22例(69%)，女性運(yùn)動員10例(31%)；年齡21～42歲。32例患者均有呼吸困難，患者訴有呼吸費(fèi)力，胸悶壓迫感或窒息感，表現(xiàn)為呼吸加深加快；32例患者均感到心跳加速、心悸、出汗；4例患者有胸痛；30例患者有四肢末端和/或面部麻木；27例患者有四肢肌肉痙攣甚至強(qiáng)直；18例患者出現(xiàn)手足搐搦；29例患者有頭暈和/或頭痛，3例患者感覺視物模糊；3例嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥等意識障礙。

二、結(jié)果

查體均可見呼吸心率增快,未見其他陽性體征。32例檢測了動脈血?dú)夥治?發(fā)現(xiàn)均有PaCO2降低,血pH升高。32例進(jìn)行了心電監(jiān)測,均提示心動過速。32例HVS患者經(jīng)過吸氧,腹式呼吸及緩慢呼吸,面罩限制通氣等處理均在30 min～2 h內(nèi)緩解。手足搐搦者經(jīng)緩慢靜脈推注10%葡萄糖酸鈣緩解。

三、討論

HVS是各種原因(包括心理和生理因素)引起的呼吸障礙,過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒,表現(xiàn)為一系列癥狀體征的綜合征[6-8]。

1.病因與機(jī)制:馬拉松比賽過程中參賽者發(fā)生HVS的主要機(jī)制可能包括:(1)肌體缺氧,長時(shí)間運(yùn)動導(dǎo)致肌體缺氧,通氣過度是對缺氧的代償,但同時(shí)造成CO2排出過多而發(fā)生呼吸性堿中毒[9]。(2)代謝增加,參賽者運(yùn)動時(shí)代謝增加,肺血流量增多,從而反射性引起通氣過度。(3)應(yīng)激,比賽時(shí),尤其是接近終點(diǎn)時(shí)參賽者精神高度緊張,出現(xiàn)前反饋調(diào)節(jié),呼吸頻率增加導(dǎo)致通氣過度[10]。(4)訓(xùn)練方法不當(dāng),部分參賽者動作要領(lǐng)掌握不好,比賽時(shí)沒有注意步伐、擺臂與呼吸的協(xié)調(diào),或沖刺階段步伐太快,過早疲勞,而只能張口呼吸,超體能而至通氣過度[11]。上述因素誘發(fā)患者呼吸加快,通氣過度,從而導(dǎo)致體內(nèi)CO2不斷被排出,PaCO2迅速降低,血漿碳酸氫鹽相對增加[7],引起繼發(fā)性呼吸性堿中毒等癥狀體征,故也稱為呼吸性堿中毒綜合征、呼吸神經(jīng)綜合征、高通氣綜合征等。由于細(xì)胞外液的緩沖調(diào)節(jié)很有限,肌體需要通過腎臟的代償,而腎臟的代償需數(shù)天時(shí)間,因此低碳酸血癥和呼吸性堿中毒幾乎是立即發(fā)生的。低碳酸血癥可引起腦血管痙攣、腦血流減少,可導(dǎo)致頭暈、頭痛,甚至?xí)炟实饶X缺血缺氧表現(xiàn)[10,12]。呼吸性堿中毒時(shí)血漿中Ca+與蛋白質(zhì)結(jié)合增多,游離Ca+下降,神經(jīng)肌肉應(yīng)急性增高,患者感覺口周,四肢麻木,肌肉痙攣疼痛,甚至發(fā)生手足搐搦[12]。堿中毒時(shí)血紅蛋白與氧親合力增強(qiáng),氧合血紅蛋白不易解離,可導(dǎo)致心肌缺氧而出現(xiàn)胸悶或胸痛[12]。

2.臨床表現(xiàn):患者表現(xiàn)為呼吸困難,發(fā)病時(shí)呼吸加深加快,患者訴有呼吸費(fèi)力,胸悶壓迫感或窒息感；患者還會感到心跳加速、心悸、出汗,少數(shù)可有胸痛；多數(shù)患者感覺四肢末端或(和)顏面麻木,肌肉痙攣甚至強(qiáng)直,部分患者出現(xiàn)手足抽搐；大部分患者有頭痛、頭暈,少數(shù)出現(xiàn)視物模糊,嚴(yán)重者可有暈厥等意識障礙。查體可見呼吸心率增快,多無其它陽性體征。血?dú)夥治鯬aCO2降低,pH值升高。心電圖可見心動過速。

3.診斷與鑒別診斷:當(dāng)參賽者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮HVS,依據(jù)血?dú)夥治鯬aCO2降低,pH值升高可做出診斷。但應(yīng)注意與低血糖,心肌梗死,心律失常,氣胸,腦出血等疾病鑒別診斷[13]。懷疑低血糖可進(jìn)行快速指末血糖檢測以明確診斷。心肌梗死多表現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛,12導(dǎo)聯(lián)心電圖呈典型心肌梗死表現(xiàn)以資鑒別。心律失常在心電圖上呈相應(yīng)典型改變。如患者訴胸悶胸疼,聽診發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸音減弱應(yīng)考慮氣胸。腦出血患者多伴局灶神經(jīng)功能損傷及頭痛嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。另外還需注意與脫水鑒別,由于賽程長,特別是在比賽后半程,隨著運(yùn)動產(chǎn)熱、體溫上升,參賽選手大量排汗,導(dǎo)致體內(nèi)大量水、電解質(zhì)等物質(zhì)隨汗液丟失,當(dāng)失水量達(dá)到 體重的 5%～10% 而未能及時(shí)補(bǔ)充時(shí),機(jī)體就會出現(xiàn)脫水癥狀,表現(xiàn)為疲乏、全身無力、少尿、口渴、頭暈,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌肉攣痛等癥狀,甚至出現(xiàn)勞力性熱射病[5]。

5.處理:主要措施包括吸氧,糾正肌體缺氧,減少過度通氣；舒緩參賽者緊張情緒,減輕焦慮,抑制前反饋,減少呼吸頻率；通過腹式呼吸及緩慢呼吸,減慢呼吸頻率,減少過度通氣；采用面罩限制通氣,以增加呼吸道死腔,重復(fù)吸入面罩內(nèi)CO2,提高血液PCO2糾正低碳酸血癥。手足搐搦者給予緩慢靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 mL。

四、結(jié)論

馬拉松賽中有部分參賽者可發(fā)生HVS,主要表現(xiàn)為呼吸困難,心跳加速,出汗,四肢肌肉痙攣,肢體麻木,頭暈,手足搐搦,PaCO2降低,血液pH值升高,應(yīng)給予吸氧,緩慢腹式呼吸,面罩限制通氣等處理。